檀朝明 黃悅康 汪茂艷 劉人榕

（南京市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 南京 210000）

1 背景

隨著國(guó)家醫(yī)保藥品談判工作常態(tài)化推進(jìn)，經(jīng)醫(yī)保談判實(shí)現(xiàn)價(jià)格大幅下降的藥品越來越多，極大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購和使用環(huán)節(jié)的銜接上同樣面臨著許多現(xiàn)實(shí)問題，出現(xiàn)了由于藥占比、醫(yī)保總額控制、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度控制等指標(biāo)的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購和使用談判藥品的動(dòng)力不足，一些患者遇到了在醫(yī)院買不到國(guó)談藥的情況[1]。一部分患者仍需自費(fèi)前往藥店購買國(guó)談藥品，無法享受醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠。

為切實(shí)解決國(guó)家醫(yī)保談判藥品可及性低、進(jìn)院難[2]等問題，打通最后一公里的困境，2021年國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》，首次從國(guó)家層面將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保談判藥品的供應(yīng)保障范圍，并實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的支付政策，且從分類管理、遴選藥店、規(guī)范使用、完善支付政策、優(yōu)化經(jīng)辦管理、強(qiáng)化監(jiān)管等方面，對(duì)談判藥品“雙通道”管理提出了要求。將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品的“雙通道”供應(yīng)保障范圍，能夠充分利用其分布廣泛、市場(chǎng)化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成互補(bǔ)，增加藥品供應(yīng)渠道和患者的用藥選擇。至此，從國(guó)家層面完成了醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障機(jī)制的頂層設(shè)計(jì)，為進(jìn)一步推進(jìn)“雙通道”機(jī)制在全國(guó)鋪開奠定了基礎(chǔ)[3]。

南京針對(duì)國(guó)談藥品落地難原因，探索了國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理政策，以保障醫(yī)保待遇享受為主線，建立保障參保人全要素協(xié)同的閉環(huán)服務(wù)管理體系（以下簡(jiǎn)稱“雙通道”平臺(tái)），為國(guó)談藥“雙通道”全面落地提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2 國(guó)談藥“雙通道”閉環(huán)管理的南京實(shí)踐

南京醫(yī)療保障部門基于“以人為本、保障維度、完善制度、控制流程”的原則，打破既往“小修小補(bǔ)”的做法，針對(duì)國(guó)談藥品“雙通道”工作開展了流程重構(gòu)與數(shù)字化治理提升。一是開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（HIS系統(tǒng)）的就診購藥流程優(yōu)化重塑，創(chuàng)建了以醫(yī)療保障部門為主導(dǎo)、以患者為中心的就醫(yī)購藥保障流程，通過新建“雙通道”平臺(tái)來解決國(guó)談藥落地問題。二是對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)支付流程進(jìn)行重大調(diào)整，打破只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或只能在定點(diǎn)零售藥店享受醫(yī)保待遇的2 個(gè)通道流程，基于新建平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店同時(shí)享受住院待遇的“雙通道”，患者住院期間可無感使用外配國(guó)談藥。三是以保障患者享受醫(yī)保待遇作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)的成本負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用意愿的雙保障。四是基于“雙通道”平臺(tái)，閉環(huán)數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)用藥全流程管控，在便民利民的同時(shí)，確?；鹗褂冒踩?。

2.1 保障供應(yīng)維度

傳統(tǒng)的就診購藥流程是以就診業(yè)務(wù)活動(dòng)為中心，而非以人為中心，不利于病人待遇享受。醫(yī)生開具處方、藥品，都在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)。醫(yī)生開具的電子處方只能在本醫(yī)院內(nèi)流轉(zhuǎn)，由于醫(yī)院、患者與藥店并未建立共享平臺(tái)，難以實(shí)現(xiàn)“處方外流”。病人只能憑借傳統(tǒng)紙質(zhì)處方在院外購買處方藥，但有時(shí)患者無法取得有效的醫(yī)囑信息和處方文書。為此，南京重構(gòu)服務(wù)流程，新建雙通道平臺(tái)，將國(guó)談藥品在兩個(gè)渠道同步納入醫(yī)保支付。納入“雙通道”的藥品，住院患者可以自主選擇在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購買。通過“雙通道”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店同時(shí)享受住院待遇的“雙通道”，使患者住院期間可無感使用外配國(guó)談藥。

2.2 保障參保人就醫(yī)

為銜接參保人“雙通道”報(bào)銷待遇、承擔(dān)注射劑費(fèi)用、保障住院期間院外供藥，南京醫(yī)療保障部門采取了以下措施。

首先，執(zhí)行全省統(tǒng)一的國(guó)談藥“雙通道”目錄（動(dòng)態(tài)調(diào)整），政策待遇與現(xiàn)行住院、門慢、門特等政策銜接，保證原有的待遇不降低。將167 種（通用名）“雙通道”國(guó)談藥中66 種納入現(xiàn)行抗腫瘤用藥；42 種納入現(xiàn)行“門統(tǒng)、門慢”用藥。余下59 種不能納入現(xiàn)行政策待遇類別的國(guó)談藥，單獨(dú)新增“單獨(dú)支付”政策待遇，不設(shè)起付線，直接按國(guó)談藥談判價(jià)格進(jìn)行報(bào)銷，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。在政策上保障參保人使用“雙通道”國(guó)談藥待遇落實(shí)。

其次，制定《國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，明確與國(guó)談藥“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店簽訂注射服務(wù)協(xié)議，參保人在門診可使用定點(diǎn)零售藥店外配的注射劑，由國(guó)談藥“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)注射治療。避免參保人在零售藥店購買注射劑，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意接受注射的窘境。

最后，參保人住院期間使用國(guó)談藥需要院外供藥的,由定點(diǎn)醫(yī)院通過“雙通道”平臺(tái)向有庫存的定點(diǎn)零售藥店輪巡派單,由零售藥店根據(jù)平臺(tái)指令向派單醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)送藥,在病區(qū)完成醫(yī)保系統(tǒng)與送藥零售藥店結(jié)算,參保人同步享受住院待遇。

2.3 保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用意愿

為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)談藥的意愿，打破藥品入院、藥占比、“公考”等一系列問題，“雙通道”國(guó)談藥由定點(diǎn)零售藥店配送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，藥品信息將不流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS 系統(tǒng)。同時(shí)，完善結(jié)算方式，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益不受是否采購國(guó)談藥的影響，具體包括：（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院期間使用單獨(dú)支付的國(guó)談藥將增加一部分結(jié)算額。年終結(jié)算增加額=（年度內(nèi)使用單獨(dú)支付的國(guó)談藥的住院患者范圍內(nèi)藥品次均費(fèi)用－上年度內(nèi)住院患者范圍內(nèi)藥品次均費(fèi)用）× 使用單獨(dú)支付的國(guó)談藥的住院患者人次。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院期間院外購買單獨(dú)支付的國(guó)談藥的，年度結(jié)算將剔除這一額度。年終結(jié)算剔除額=（上年度內(nèi)住院患者范圍內(nèi)藥品次均費(fèi)用－年度內(nèi)院外購藥住院患者范圍內(nèi)藥品次均費(fèi)用）×院外購藥住院患者人次。（3）對(duì)于國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人住院期間既使用國(guó)談藥，又存在院外購藥的，年終結(jié)算時(shí)將對(duì)這部分費(fèi)用進(jìn)行額度調(diào)整。年終結(jié)算調(diào)整額=年終結(jié)算增加額－年終結(jié)算剔除額。（4）在住院費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)后，對(duì)國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)談藥導(dǎo)致相關(guān)病組例均費(fèi)用超過全市平均水平的，在年度結(jié)算時(shí)，按國(guó)談藥實(shí)際發(fā)生費(fèi)用折算成對(duì)應(yīng)的點(diǎn)值給予補(bǔ)償，但對(duì)使用國(guó)談藥后例均費(fèi)用低于全市平均水平的，仍按照該病組正常費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算[6]。

2.4 保障服務(wù)水平

“雙通道”平臺(tái)搭建將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、零售藥店、醫(yī)保部門協(xié)同在同一系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者用藥申請(qǐng)、復(fù)查評(píng)估、處方流轉(zhuǎn)、藥品結(jié)算等全程閉環(huán)服務(wù)。

一是實(shí)現(xiàn)參保人享受待遇零跑路。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需要且符合使用“雙通道”國(guó)談藥的，由經(jīng)治責(zé)任醫(yī)師提出用藥申請(qǐng)并開具電子處方，流轉(zhuǎn)至院內(nèi)藥學(xué)部審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)后上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，審核后用藥登記與電子處方流轉(zhuǎn)至零售藥店結(jié)算，全程實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人“不見面”服務(wù)與待遇保障，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”享受國(guó)談藥待遇，不需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間往返。

二是保障參保人門診注射安全。由國(guó)談藥“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)參保人在零售藥店購買注射劑的注射，避免參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方、在零售藥店購藥、在第三處進(jìn)行注射，引起的用藥無法跟蹤評(píng)估、購藥后是否本人注射、冷鏈藥品購買后無處儲(chǔ)存等一系列用藥安全問題。

三是確保參保人住院期間院外購藥零墊資。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法做到采購全部國(guó)談藥，參保人住院期間使用國(guó)談藥由零售藥店配送至病區(qū)，因不納入院內(nèi)HIS 系統(tǒng)收費(fèi)，無法與住院費(fèi)用一起進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，一般需要參保人先行墊資，出院后再至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷，或至零售藥店退現(xiàn)金進(jìn)行補(bǔ)刷卡。通過“雙通道”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)參保人住院期間發(fā)生費(fèi)用分兩部分同時(shí)進(jìn)行結(jié)算：住院期間國(guó)談藥費(fèi)用與零售藥店按住院報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算；其他住院費(fèi)用仍是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。確?；颊卟怀霾^(qū)、不墊資在病區(qū)使用院外配藥，同步享受住院待遇。

2.5 保障基金安全

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、零售藥店、醫(yī)保部門在患者治療期間同在“雙通道”平臺(tái)，數(shù)據(jù)能閉環(huán)共享，為實(shí)現(xiàn)因病施治、因人施治提供了監(jiān)管載體。

2.5.1 在醫(yī)院端植入藥品智能審核模塊。首先，南京醫(yī)療保障部門結(jié)合國(guó)談藥目錄內(nèi)高值藥品的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、條件、所需材料等內(nèi)容，在醫(yī)院端植入藥品智能審核模塊，內(nèi)嵌至“雙通道”平臺(tái)醫(yī)院端子系統(tǒng)，如發(fā)生不滿足“雙通道”用藥情況時(shí)，系統(tǒng)將在辦理用藥準(zhǔn)入時(shí)實(shí)時(shí)審核攔截。其次，在智能審核模塊中，為每一患者構(gòu)建個(gè)性化用藥模型，針對(duì)每位患者院內(nèi)、院外用藥全程進(jìn)行跟蹤，根據(jù)治療方案，精準(zhǔn)跟蹤患者每一粒用藥。依據(jù)不同國(guó)談高值藥品操作指引、用法用量及處方開具規(guī)則打造智能用藥規(guī)則引擎，責(zé)任醫(yī)生通過用藥規(guī)則引擎進(jìn)行事前的處方合規(guī)開具。平臺(tái)根據(jù)不同患者差異用量、復(fù)評(píng)限制、藥品互斥限制、封頂控制等3 大類12 項(xiàng)機(jī)制進(jìn)行事前智能攔截，避免不符合規(guī)則的處方開具和藥品流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)藥品精細(xì)化控費(fèi)管理（見圖1）。

圖1 個(gè)性化用藥模型

2.5.2 在藥房端植入用藥跟蹤管理模塊?；颊咧炼c(diǎn)藥房購藥時(shí)，不再需要核實(shí)紙質(zhì)處方醫(yī)生簽名和紙質(zhì)待遇證，醫(yī)院端子系統(tǒng)首次審核、復(fù)核流轉(zhuǎn)至藥房端子系統(tǒng)，零售藥店藥師一鍵調(diào)出患者待遇情況、電子處方、用法用量等，通過患者身份驗(yàn)證、人臉識(shí)別，驗(yàn)證是否為本人或者系統(tǒng)內(nèi)指定領(lǐng)藥人，再選擇流轉(zhuǎn)至藥房的電子處方副本，自動(dòng)生成訂單（無法修改數(shù)量金額），并在藥品出庫時(shí)掃碼錄入藥品監(jiān)管碼，以備后繼溯源。因固化了操作流程，使零售藥店無違規(guī)操作空間。

2.5.3 在醫(yī)保端實(shí)現(xiàn)基金支付全流程監(jiān)管?；颊咴卺t(yī)院端責(zé)任醫(yī)生處申請(qǐng)待遇時(shí)涉及的待遇情況、用藥情況、處方開具內(nèi)容，在零售藥店購藥時(shí)涉及的身份認(rèn)證、售出藥品監(jiān)管碼等，全過程及相關(guān)材料附件全程留痕、可追溯，建立用藥患者360°監(jiān)管視圖。

3 結(jié)語

南京醫(yī)療保障部門以患者為中心，以保障醫(yī)保待遇享受為主線，經(jīng)過搭建“雙通道”平臺(tái)，從保障維度、保障意愿、保障服務(wù)、保障管理多方入手，建立保障參保人全要素協(xié)同的閉環(huán)服務(wù)管理體系，破解“進(jìn)院難”，為國(guó)談藥品打通最后一公里困境進(jìn)行了積極有效的探索。

南京市國(guó)談藥“雙通道”閉環(huán)管理的服務(wù)理念及相關(guān)數(shù)字化治理經(jīng)驗(yàn)，可進(jìn)一步拓展到門診共濟(jì)管理，構(gòu)建由“醫(yī)保、醫(yī)生、醫(yī)院、藥房”共同參與，各方緊密協(xié)作、充分盡責(zé)、過程可控、信息共享、全流程信息支撐的服務(wù)管控體系。“雙通道”平臺(tái)涵蓋患者診斷、用藥、復(fù)查評(píng)估、療效、支付等多方面數(shù)據(jù)，平臺(tái)運(yùn)行后的數(shù)據(jù)積累，為進(jìn)一步開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、后續(xù)國(guó)談中既往藥品續(xù)約、新品入圍談判對(duì)標(biāo)品種選擇、未來按療效支付改革等提供科學(xué)數(shù)據(jù)參考，為各地醫(yī)保待遇政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估提供依據(jù)。