張維超 付海龍 韓 煦

（1遼寧省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心 沈陽(yáng) 110006；2遼寧省醫(yī)療保障局 沈陽(yáng) 110001；3沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院沈陽(yáng) 110016）

1 政策背景

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。目前，全國(guó)省級(jí)層面全部出臺(tái)實(shí)施方案，可以概括為“一減一增、一建一調(diào)”，即減少劃入個(gè)人賬戶的資金，增加門診共濟(jì)保障資金投入，建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍。調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，將單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。這項(xiàng)改革既降低了統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)，又使真正需要門診保障的參保患者得到有效保障。

2 潛在問題分析

在高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的背景下，公共政策作為社會(huì)管理的主要手段，與社會(huì)各方利益主體息息相關(guān)，其制定與變動(dòng)容易導(dǎo)致各方利益主體的爭(zhēng)執(zhí)，并醞釀多種引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定狀況的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在公共政策的每個(gè)具體階段，需要深入分析利害關(guān)系人的利益所在，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行識(shí)別與評(píng)估，在評(píng)估基礎(chǔ)上形成化解風(fēng)險(xiǎn)的具體管控措施?；陲L(fēng)險(xiǎn)管理理論視角，我國(guó)公共政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程框架可以歸納為政策風(fēng)險(xiǎn)清單、政策風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、政策風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)和政策風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論。

為順利推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，遼寧省組織專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)改革后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，具體工作流程如圖1所示。首先，調(diào)查通過互聯(lián)網(wǎng)、紙質(zhì)媒體，以及在人員密集區(qū)域張貼等方式進(jìn)行公示。其次，采用問卷調(diào)查、攔訪調(diào)查、郵件調(diào)查、電話征求意見相結(jié)合的方式，搜集匯總相關(guān)部門和群體的意見和建議。期間共調(diào)查888人次，其中紙質(zhì)問卷填寫調(diào)查450份，社區(qū)、醫(yī)院攔訪口頭調(diào)查330次，電話訪問30 人，電子郵件78封。最后，基于調(diào)查搜集到的數(shù)據(jù)和信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)管理過程，匯總改革的潛在問題（見表1）。

表1 潛在風(fēng)險(xiǎn)因素匯總

圖1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作流程圖

2.1 輿情應(yīng)對(duì)

從對(duì)總體改革支持程度的調(diào)查結(jié)果來看，有89%的受訪者支持此次改革,但也有11%的受訪者不了解或不支持，具體原因是對(duì)本次個(gè)人賬戶調(diào)整政策認(rèn)識(shí)不足，片面認(rèn)為“個(gè)人賬戶的錢少了”，實(shí)際上多發(fā)病和常見病的門診費(fèi)用可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍、個(gè)人賬戶的錢可以實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)均為新增待遇政策。這組調(diào)查數(shù)據(jù)表明，絕大多數(shù)受訪者支持改革，但也有極少數(shù)受訪者從淺層次理解政策，需要通過宣傳教育予以化解。

2.2 新舊制度銜接

政策出臺(tái)后現(xiàn)行制度與舊制度銜接有待進(jìn)一步跟蹤研判。一是改革后個(gè)人賬戶規(guī)模調(diào)整，由單位繳費(fèi)劃入社會(huì)統(tǒng)籌的部分如何有效用于門診共濟(jì)保障，提高普通門診的保障力度，需要進(jìn)行統(tǒng)籌考量。二是如何因地制宜設(shè)計(jì)門診保障制度，以及原有門診報(bào)銷制度和新制度如何平穩(wěn)銜接，需要認(rèn)真研究。

2.3 基金增量不足問題

由于個(gè)人賬戶規(guī)模調(diào)整，參保群眾的補(bǔ)償心理會(huì)導(dǎo)致就醫(yī)頻次增加，門診統(tǒng)籌基金支出增多。根據(jù)參保人的政策知曉率、改革后醫(yī)生醫(yī)療行為的變化、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加和政策執(zhí)行配套措施等因素測(cè)算，改革當(dāng)年統(tǒng)籌基金增量部分足以支付門診共濟(jì)費(fèi)用，但政策常態(tài)化之后，存在當(dāng)期統(tǒng)籌基金增量不足以支付門診共濟(jì)費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 基金安全

相比住院，門診服務(wù)時(shí)間短、患者個(gè)體差異較大，醫(yī)患雙方的行為更難監(jiān)控和規(guī)范。在全面開展門診共濟(jì)保障的情況下，存在過度醫(yī)療、重復(fù)報(bào)銷等現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)為規(guī)避住院費(fèi)用的限制，把本應(yīng)在住院過程中使用的檢查項(xiàng)目、藥品轉(zhuǎn)移到門診來支付，門診資金池的安全性將會(huì)受到威脅。

3 對(duì)策建議

3.1 強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，提高群眾政策知曉率

各地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)充分宣傳門診統(tǒng)籌改革對(duì)減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。引導(dǎo)群眾正確解讀政策，認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人賬戶的基本概念，了解社會(huì)保險(xiǎn)基本原理和功能，樹立正確的自我健康責(zé)任意識(shí)和參保理念。

3.2 完善門診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)，保障新舊制度順利過渡

一是合理設(shè)計(jì)“兩線一段”。一般做法是“低起付、低限額”“高起付、高限額”，由于限額高低已基本控制風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議通過適度降低起付線和提高報(bào)銷比例，讓參保人盡快感受到門診共濟(jì)帶來的益處。二是平穩(wěn)過渡，漸進(jìn)完成制度轉(zhuǎn)軌。統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需長(zhǎng)期門診治療且個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。同時(shí)建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對(duì)部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的慢特病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。三是通過改革進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保互助共濟(jì)的本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶新舊功能的轉(zhuǎn)接。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換原則，對(duì)保留個(gè)人賬戶已有功能并作出擴(kuò)充。

3.3 加強(qiáng)基金收支預(yù)算，確保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運(yùn)行

一是開展基金收支預(yù)算和績(jī)效考核。醫(yī)保部門會(huì)同人社、稅務(wù)部門加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，共同做好預(yù)算考核工作，建立基金自求平衡的長(zhǎng)效機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。二是加大醫(yī)?；鹫魇樟Χ?。做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，嚴(yán)厲查處少繳、漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行為。三是研究精準(zhǔn)適用的付費(fèi)模式。目前各地門診統(tǒng)籌的支付模式主要有按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、APG（Ambulatory Patient Groups，門診病例分組）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。建議各地因地制宜采用不同的付費(fèi)模式，對(duì)管理好、有一定經(jīng)驗(yàn)的統(tǒng)籌區(qū)，也可以建立打包支付、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的激勵(lì)機(jī)制。

3.4 強(qiáng)化部門協(xié)同配合，形成基金監(jiān)管新格局

強(qiáng)化部門協(xié)同配合，形成基金監(jiān)管新格局。醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健、藥監(jiān)、人社、公安等部門對(duì)基金收管支全鏈條進(jìn)行監(jiān)督，做到足額征收、規(guī)范管理、支出合規(guī)。建立健全內(nèi)控制度。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)、考核、監(jiān)督，筑牢反腐倡廉的高壓態(tài)勢(shì)。完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能審核系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)門診服務(wù)中醫(yī)患雙方的行為監(jiān)控和規(guī)范。強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，落實(shí)日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查工作機(jī)制，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

3.5 提升門診服務(wù)可及性，方便參保群眾就醫(yī)

一是開通門診統(tǒng)籌綠色通道，采取開通便民門診、設(shè)立專用繳費(fèi)通道等方式，最大限度地減少參保人看病外的其他成本。二是增加日間手術(shù)。門診統(tǒng)籌開展以后，可以將符合條件的部分住院手術(shù)轉(zhuǎn)為門診日間手術(shù)，既提高了醫(yī)療資源利用效率和資金使用效率，又減輕了患者的負(fù)擔(dān)。三是建立“雙通道”機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，方便群眾購(gòu)藥。