王佳怡

（武漢大學(xué) 武漢 430072）

1 背景

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)60 歲及以上人口為26402 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.70%。失能失智老人數(shù)量相應(yīng)增多，加上核心家庭成員的減少，加劇了社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求。我國(guó)當(dāng)前專業(yè)護(hù)理市場(chǎng)不健全，缺乏相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員，即使在未來(lái)形成了一定規(guī)模的專業(yè)護(hù)理市場(chǎng)，資源也較難形成城鄉(xiāng)平衡配置，農(nóng)村的照護(hù)服務(wù)仍然會(huì)面臨困難處境。因此，提供以社區(qū)為單位的基層長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)城鄉(xiāng)均有必要性、可行性和普遍適用性。

我國(guó)近年來(lái)積極開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，目前全國(guó)已有49個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，報(bào)銷水平總體為70%左右，覆蓋近1.2 億參保人。服務(wù)供給方面，我國(guó)逐步提高對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的激勵(lì)和管理力度。

2 研究方法與數(shù)據(jù)

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心的2018年“中國(guó)老年健康和家庭幸福調(diào)查”( CLHLS)數(shù)據(jù)。調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23 個(gè)省市自治區(qū)，調(diào)查對(duì)象為65 歲及以上老年人，總樣本量為15874 人，有效樣本量為10476 人。

2.2 研究方法與假設(shè)

根據(jù)本文研究問(wèn)題“是否需要社區(qū)提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)”，確定了二分類logistic 模型作為影響因素分析的主要框架?？疾炝巳珖?guó)以及特定城鄉(xiāng)老年群體對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求的具體影響因素以及目前的需求狀況。自變量指標(biāo)體系將安德森行為模型作為主要依據(jù)。安德森行為模型認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)利用主要受三個(gè)維度影響，即傾向因素、使能因素、需要因素（見(jiàn)圖1）。

圖1 理論框架

研究有兩個(gè)層面的比較，一方面根據(jù)安德森模型的三個(gè)維度建立了三個(gè)logistic 模型，在傾向因素基礎(chǔ)上逐步加入其余兩種因素，探討不同模型在研究長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)影響因素的適用性和擬合優(yōu)度。具體模型如下所示：

另一方面在進(jìn)行全國(guó)分析的基礎(chǔ)上，分別對(duì)城鄉(xiāng)老年人的服務(wù)需求影響因素進(jìn)行分析，討論城鄉(xiāng)群體需求的共性與差異?；趦蓚€(gè)方面的對(duì)比，提出如下假設(shè)：

假設(shè)1：使能因素和需求因素對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求影響更大，模型1 到模型3 擬合優(yōu)度逐漸提高。

假設(shè)2：城市和鄉(xiāng)村的照護(hù)服務(wù)需求影響因素既存在差異也存在共同點(diǎn)。

2.3 被解釋變量

因變量為老年人群體對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求態(tài)度，選取2017年—2018年CLHLS 存活老人調(diào)查問(wèn)卷中“您是否希望社區(qū)為老年人提供下列社會(huì)服務(wù)”中對(duì)于“起居照料”和“上門看病、送藥”兩項(xiàng)服務(wù)的態(tài)度。兩項(xiàng)中任一一項(xiàng)為“是”或者兩個(gè)都選擇“是”則認(rèn)為需要社區(qū)照護(hù)服務(wù)，賦值為1；兩項(xiàng)都選擇“否”，則認(rèn)為不需要社區(qū)照護(hù)服務(wù)，賦值為0。

2.4 解釋變量

城鄉(xiāng)群體劃分選取了老年人的現(xiàn)居住地，在賦值時(shí)將“鎮(zhèn)”和“鄉(xiāng)”兩項(xiàng)合并為“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”與“城市”進(jìn)行區(qū)分。傾向性因素選取年齡、性別、職業(yè)單位性質(zhì)、婚姻狀況。其中年齡為連續(xù)變量，其余四項(xiàng)為虛擬變量。年齡是失能風(fēng)險(xiǎn)和失能需求的重要影響因素，年齡變量在代入模型時(shí)進(jìn)行取對(duì)處理，以縮小數(shù)據(jù)之間的差距，減小模型誤差；使能因素選取家庭收入、參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況、參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況、當(dāng)前接受照料的類型。收入變量也同樣做了取對(duì)處理；需要因素選取了是否患有慢性病、失能程度、孤獨(dú)感。其中孤獨(dú)感變量是對(duì)傳統(tǒng)安德森行為模型變量體系的補(bǔ)充。目前，缺少陪伴成為老年人面臨的重要情感精神問(wèn)題，而社區(qū)養(yǎng)老通過(guò)將老年人集中的方式可以提供精神慰藉，因此孤獨(dú)感對(duì)于社區(qū)需求具有一定影響力。

3 分析結(jié)果

3.1 樣本特征

調(diào)查樣本中鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人比重較高（74.52%），城市老年人比重相對(duì)較低，平均年齡為83 歲。老年人對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求水平較高（82.64%），其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對(duì)于社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求比率（84.78%）高于城市（76.36%）。全國(guó)家庭收入水平差距較大（sd=37040.23），從平均收入來(lái)看，城市收入（70954.78 元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平（43056.5 元）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人收入水平（33518.91元）。全國(guó)范圍內(nèi)社保覆蓋率較高，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率低于城市，醫(yī)保覆蓋率略高于城市，主要是因?yàn)檗r(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施較晚。照料方面，當(dāng)前家庭照料仍然占據(jù)主流。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭照料比例更高，城市由于服務(wù)機(jī)構(gòu)和人力資源可及性較高，因此家庭照料的比例相對(duì)較低。城市老年人患有慢性病的比重較高（61.9%），相對(duì)而言鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人的身體素質(zhì)狀況較好。從心理孤獨(dú)感方面來(lái)看，偶爾和時(shí)常感到孤獨(dú)的比重達(dá)到了60.19%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于子女外出務(wù)工等狀況較為普遍，具有比城市人群更高的孤獨(dú)感（見(jiàn)表1）。

表1 變量的基本特征

3.2 全國(guó)總體社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求影響因素分析

三個(gè)模型的p-value 都小于0.001，總體都呈現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。但從細(xì)節(jié)來(lái)看，模型2 和3的BIC（Bayesian information criterion，貝葉斯信息準(zhǔn)則）和AIC（Akaike information criterion，赤池信息準(zhǔn)則）值相對(duì)于模型1 逐漸減小，說(shuō)明從模型1到模型3 的擬合度逐漸提高，原假設(shè)1 成立，即使能因素和需求因素的加入使模型的擬合度提高，更能說(shuō)明各因素之間的相互作用關(guān)系。

從模型3 的具體影響因素角度來(lái)看，傾向因素中，有無(wú)配偶同住和就業(yè)性質(zhì)對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求之間存在顯著關(guān)系。有配偶同住對(duì)于老年社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有正向影響（OR=1.226，p＜0.01），有配偶同住每提高1%，則老年人對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理的需求增加23.2%。就業(yè)性質(zhì)方面，農(nóng)民群體（OR=1.613，p＜0.01）和其他就業(yè)性質(zhì)（OR=1.267，p＜0.05）對(duì)需求有正向影響，農(nóng)民群體每增加1%，則對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求概率增加61.3%。非組織類群體每增加1%，需求可能性增加26.7%。使能因素中，社會(huì)保障情況對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有顯著正向影響（養(yǎng)老保險(xiǎn)：OR=1.164，p＜0.05；醫(yī)療保險(xiǎn)：OR=1.186，p＜0.05）。需要因素中，孤獨(dú)感與社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間呈顯著正相關(guān)，其中感到孤獨(dú)的程度越深，則需要的可能性越大（見(jiàn)表2）。

表2 全國(guó)樣本logistic模擬回歸結(jié)果

3.3 城鄉(xiāng)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求影響因素對(duì)比分析

婚姻狀況、失能程度以及孤獨(dú)感對(duì)城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)樣本的社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求具有顯著相關(guān)關(guān)系。與此同時(shí)，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)需求還受到其他因素不同程度的影響，從而論證了原假設(shè)2 成立，城鄉(xiāng)間差異主要體現(xiàn)在使能因素和需要因素方面。

使能因素維度中，家庭收入和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城市群體的需求具有顯著影響，是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群體的影響更大。家庭收入每增加1%，則城市群體照護(hù)服務(wù)需求增加10.8%（OR=1.108，p＜0.01）。參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城市群體需求的影響也為積極正向影響，即每增加1%，對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求增加26.1%（OR=1.261，p＜0.05）。養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)照護(hù)需求存在正向關(guān)系，養(yǎng)老保險(xiǎn)增加1%，則對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求的概率增加18.5%。

需要因素中，城鄉(xiāng)老年人心理方面的孤獨(dú)情緒對(duì)社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求有非常顯著的正向影響，心理因素驅(qū)動(dòng)比生理上的失能程度驅(qū)動(dòng)性更強(qiáng)。其中，城市群體老年人孤獨(dú)感每增加1%，其對(duì)于社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)需求增加的可能性提高了1 倍以上（OR=2.704，p＜0.01）。除此以外，是否患有慢性病以及失能程度對(duì)社區(qū)照護(hù)需求影響不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人的需求與慢性病和失能程度之間不存在顯著相關(guān)關(guān)系。城市中，相對(duì)自理（OR=1.624，p＜0.01）的老年人對(duì)于社區(qū)照護(hù)需求比完全依賴（OR=1.185，p＞0.1）和相對(duì)依賴（OR=1.406，p＜0.1）的人群需求更高（見(jiàn)表3）。

表3 城鄉(xiāng)樣本logistic模擬回歸結(jié)果

4 結(jié)論與討論

當(dāng)前老年人對(duì)于社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求量較大，且農(nóng)村的需求量更高，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)照護(hù)服務(wù)資源供給不足的問(wèn)題。安德森模型劃分的三個(gè)維度影響因素中，使能因素和需要因素影響更為突出。具體因素中，婚姻狀況、孤獨(dú)感、社保參保情況對(duì)于城鄉(xiāng)群體都具有較為顯著的正向影響。鄉(xiāng)村和城市的社保也存在差異，養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群體有顯著影響，對(duì)城市群體不顯著，而醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城市群體影響顯著，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群體不顯著。城鄉(xiāng)在家庭收入和就業(yè)性質(zhì)方面也存在差異，家庭收入對(duì)城市群體影響顯著，就業(yè)性質(zhì)對(duì)鄉(xiāng)村群體影響顯著。

針對(duì)結(jié)論中一些呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系并在過(guò)往其他學(xué)者研究存在顯著關(guān)系，但在本研究中顯著性不高的情況，本文進(jìn)行了進(jìn)一步探究和分析。

第一，年齡、性別、失能程度等因素在本文中未對(duì)社區(qū)照護(hù)需求產(chǎn)生顯著影響。由于本文所研究的是照護(hù)服務(wù)類型中的一種— 社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)需求，與對(duì)整體照護(hù)服務(wù)需求的分析結(jié)論存在一定差異性。而失能程度中，“相對(duì)獨(dú)立”老人對(duì)于社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求呈現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系，但當(dāng)前社區(qū)照護(hù)仍然不成熟，無(wú)法提供較完善的醫(yī)療和日常護(hù)理，因此失能程度較高的老年人對(duì)社區(qū)提供全面照護(hù)的能力信任度較低，需求并不高。

第二，孤獨(dú)感對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求有突出影響。社區(qū)照護(hù)可以為老年人提供定期的上門服務(wù)和生活慰藉，因此孤獨(dú)感程度越高的老年人對(duì)于社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求更高。社會(huì)保障不同險(xiǎn)種對(duì)于城鄉(xiāng)老年人社區(qū)照護(hù)需求的影響有差異性。本研究所依據(jù)的調(diào)查開(kāi)展于2017年—2018年，當(dāng)時(shí)新農(nóng)合與居民醫(yī)保尚未完全整合，但由于居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次比新農(nóng)合高，待遇水平普遍比新農(nóng)合要高。同時(shí)，新農(nóng)合的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用相對(duì)較小，但繳費(fèi)數(shù)額不斷提高，人們參保意愿下降，因此有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老人影響并不顯著。養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，新農(nóng)保與居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的合并在2011年前后基本完成。據(jù)估計(jì)，全國(guó)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)中參保農(nóng)村居民占九成左右。因此養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用較強(qiáng)，對(duì)其照護(hù)服務(wù)需求的增加具有較為顯著的影響。

5 政策建議

5.1 重視發(fā)揮社區(qū)照護(hù)服務(wù)功能，滿足當(dāng)下居家養(yǎng)老需求

社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，一方面滿足了老人在家居住的情感需要，另一方面可以提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù)。由社區(qū)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可以整合家庭成員、社區(qū)照護(hù)服務(wù)人員、社區(qū)管理組織人力資源，凝聚多元主體力量，兼具家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前老年人對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)需求迫切，著力發(fā)展社區(qū)照護(hù)服務(wù)也符合當(dāng)前社會(huì)需求。社區(qū)作為基層社會(huì)的基本組織單位，開(kāi)展照護(hù)服務(wù)更有利于引導(dǎo)資源下沉，使照護(hù)服務(wù)延伸至鄉(xiāng)村地區(qū)，彌補(bǔ)鄉(xiāng)村養(yǎng)老照護(hù)資源不足的短板。

5.2 重點(diǎn)發(fā)展心理慰藉服務(wù)，兼顧心理與生理雙重需要

當(dāng)前老年人除了存在生理衰老帶來(lái)的失能問(wèn)題，孤獨(dú)感等心理問(wèn)題也愈發(fā)突出。而社區(qū)照護(hù)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)在于居家陪伴與心理慰藉，能夠緩解空巢老人的孤獨(dú)情緒。同時(shí)，當(dāng)前各地社區(qū)服務(wù)中缺少專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)積極與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作。社區(qū)應(yīng)當(dāng)整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，利用基層醫(yī)療服務(wù)資源，提高社區(qū)照護(hù)服務(wù)水平，從而建立老年人對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)的信心。

5.3 從城鄉(xiāng)需求異質(zhì)性出發(fā)，提供城鄉(xiāng)差異化社區(qū)照護(hù)服務(wù)

城鄉(xiāng)老年人對(duì)于社區(qū)照護(hù)服務(wù)的訴求存在差異，因此在城鄉(xiāng)照護(hù)服務(wù)整體發(fā)展中，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注照護(hù)服務(wù)的差異化設(shè)計(jì)。對(duì)于城市而言，社區(qū)中已嘗試提供養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，后續(xù)可以采用專業(yè)機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)的方式增加社區(qū)照護(hù)服務(wù)的專業(yè)化供給，提高城市老年人對(duì)社區(qū)照護(hù)的認(rèn)可度，同時(shí)提高社區(qū)照護(hù)服務(wù)資源的利用率。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)而言，目前首要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)在于提高社區(qū)照護(hù)的普及程度，通過(guò)調(diào)動(dòng)多元主體積極性促使照護(hù)服務(wù)的資源下沉，尤其是將志愿者組織納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系之中。在鄉(xiāng)村建立照護(hù)志愿服務(wù)站，國(guó)家為志愿者提供相應(yīng)補(bǔ)貼。一方面有利于滿足當(dāng)?shù)匦枨?，另一方面可以利用?dāng)?shù)厝肆Y源就地提供照護(hù)服務(wù)。