葉 慧 彭 霜

（中南民族大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430074）

醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱為醫(yī)?；穑┦菑V大人民群眾的看病錢、救命錢，是保障人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，是推動(dòng)人民“去看病、看得起病”的重要力量，是醫(yī)療保障系統(tǒng)順利運(yùn)行的重要保障?！?021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》指出，2021年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入2.87 萬(wàn)億元，支出2.40 萬(wàn)億元，基金略有結(jié)存。醫(yī)療保障基金的管理體系較為復(fù)雜，涉及多個(gè)部門，為實(shí)現(xiàn)基金優(yōu)質(zhì)化管理，2020年7月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）指出，要建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門間的綜合監(jiān)管制度，各部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法。2021年2月國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735 號(hào)）也明確指出，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管涉及醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其他有關(guān)部門等。因此，建立有效的跨部門協(xié)同管理機(jī)制是提高醫(yī)療保障基金管理質(zhì)量的重要前提。

1 地方醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的制度框架

醫(yī)療保障基金管理涉及醫(yī)療保障、稅務(wù)、公安、民政、財(cái)政等眾多部門，各個(gè)職能部門都承擔(dān)著各自相應(yīng)的職責(zé)，為了應(yīng)對(duì)協(xié)同合作產(chǎn)生的矛盾和風(fēng)險(xiǎn)，要建立彈性且有效的跨部門協(xié)同管理工作機(jī)制。根據(jù)中央和地方醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)，筆者認(rèn)為醫(yī)療保障基金管理的跨部門協(xié)同主要包括組織協(xié)同、籌集管理協(xié)同、運(yùn)行管理協(xié)同以及使用監(jiān)管協(xié)同。

1.1 組織協(xié)同

自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，形成了國(guó)家醫(yī)保局總負(fù)責(zé)，省、市、縣各級(jí)地方醫(yī)保部門分級(jí)管理，上下一盤棋的新局面，有關(guān)部門與地方政府的具體職責(zé)分工內(nèi)容見(jiàn)表1。在醫(yī)療保障基金管理上，地方各級(jí)人民政府對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療保障基金管理起著組織領(lǐng)導(dǎo)的作用，主要負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理機(jī)制，制定權(quán)責(zé)清單并監(jiān)督實(shí)施，支持并督促各有關(guān)部門依法履行職責(zé)，對(duì)于出現(xiàn)的重大問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，為醫(yī)療保障基金管理工作提供保障。除此之外，地方各級(jí)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過(guò)執(zhí)法檢查、專題詢問(wèn)以及聽(tīng)取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告等方式，監(jiān)督本級(jí)人民政府醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作情況。在具體業(yè)務(wù)分工上，涉及各區(qū)域的醫(yī)療保障行政部門（下稱醫(yī)保行政部門）、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（下稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、財(cái)政、審計(jì)、公安、發(fā)展改革、民政、教育、人力資源與社會(huì)保障等相關(guān)部門。

表1 醫(yī)療保障基金管理職責(zé)分工

1.2 籌集管理協(xié)同

醫(yī)療保障基金主要分為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主要來(lái)自于公共財(cái)政預(yù)算、社會(huì)捐贈(zèng)、福利彩票以及利息收入。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，前者由職工和用人單位共擔(dān)，后者則由財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人在參保地按時(shí)繳費(fèi)。不同類型的醫(yī)保基金設(shè)立不同的財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?。這其中涉及多個(gè)部門，圖1 展現(xiàn)了它們之間的關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門依法征收，同時(shí)還需要將費(fèi)用征收信息與財(cái)政部門和醫(yī)保行政部門共享。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需聯(lián)手合作，加強(qiáng)參保人員的信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)查詢參保信息，確保應(yīng)保盡保，防止虛假參保、重復(fù)參保的情況發(fā)生。衛(wèi)生健康、公安等其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)依法向醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供與參保相關(guān)的信息，包括用人單位成立、終止情況和個(gè)人出生、死亡以及戶口信息。地方各級(jí)人民政府在其中起保障作用，建立健全保障機(jī)制，按照預(yù)算安排和財(cái)政補(bǔ)助分擔(dān)比例，按時(shí)足額落實(shí)籌資責(zé)任，保障基金安全。

圖1 醫(yī)?；鸹I集管理相關(guān)部門協(xié)同關(guān)系

1.3 運(yùn)行管理協(xié)同

醫(yī)療保障基金的運(yùn)行包括基金的收入、支出等情況，并且絕大部分地區(qū)都按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則實(shí)行預(yù)決算制度。地方各級(jí)人民政府的財(cái)政部門、醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，對(duì)其實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并采取相應(yīng)措施防范化解風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則建立內(nèi)部控制工作機(jī)制，進(jìn)行參保查詢、待遇審核、基金撥付以及服務(wù)協(xié)議管理和費(fèi)用監(jiān)控等工作，并及時(shí)將醫(yī)療保障基金的收支以及結(jié)余等情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保障基金的保值增值，直接關(guān)系到醫(yī)療保障基金能否有效抵御通貨膨脹的影響、醫(yī)療保障制度能否正常運(yùn)行以及保障人民享有基本醫(yī)療服務(wù)等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，有必要探索醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)的政策空間和機(jī)制方法，同時(shí)建立醫(yī)保行政部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門、財(cái)政部門、公安部門之間的聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，保障基金安全和保值增值。

1.4 使用監(jiān)督協(xié)同

醫(yī)療保障基金的使用主要涉及到醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其呈現(xiàn)出一種三角關(guān)系（見(jiàn)圖2）。根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行集體談判協(xié)商，經(jīng)過(guò)專業(yè)評(píng)估和協(xié)商談判，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，及時(shí)向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要簽訂服務(wù)協(xié)議，明確其違約行為及相應(yīng)的責(zé)任，從而規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核算醫(yī)?；饝?yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算金額，并及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)則需要依法依規(guī)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)，盡最大可能優(yōu)化使用醫(yī)療保障基金。醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)依法組織制定醫(yī)療保障基金的支付范圍，并對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范他們的協(xié)商談判過(guò)程和維護(hù)服務(wù)協(xié)議。若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議或中止、取消協(xié)議，暫時(shí)不予撥付醫(yī)?；鹳M(fèi)用，甚至追討被違規(guī)使用的已撥付資金等。若醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可要求其糾正違約行為，也可以要求醫(yī)保行政部門來(lái)督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的，也可按照法律規(guī)定對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提起行政訴訟。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、公安、司法、財(cái)政以及市場(chǎng)監(jiān)管等其他相關(guān)部門在“三角關(guān)系”中也承擔(dān)了不同工作，如協(xié)同規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員診療行為、指導(dǎo)和督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度、開(kāi)展聯(lián)合檢查等。

圖2 醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的三維主體關(guān)系

2 醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的地方實(shí)踐

2.1 浙江?。杭訌?qiáng)醫(yī)療保障與基本公共衛(wèi)生服務(wù)銜接配合

浙江省2021年3月頒布《浙江省醫(yī)療保障條例》，從醫(yī)療保障體系建設(shè)、基金籌集和存管、醫(yī)保待遇、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督方面構(gòu)建高質(zhì)量現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。在跨部門協(xié)同管理方面，該條例指出，地方各級(jí)政府要將醫(yī)療保障納入地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，要與基本公共衛(wèi)生銜接協(xié)同。縣級(jí)以上人民政府對(duì)醫(yī)療保障工作的規(guī)劃、考核、部門協(xié)調(diào)、資金、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面擔(dān)負(fù)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)療保障部門與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門需在疾病預(yù)防、治療和康復(fù)等各環(huán)節(jié)加強(qiáng)協(xié)同配合。面對(duì)重大突發(fā)疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，地方政府按照衛(wèi)生應(yīng)急體系相應(yīng)建立醫(yī)保分級(jí)響應(yīng)機(jī)制，實(shí)行先行救治，并統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生財(cái)政資金。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理和具體工作。社保、民政、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財(cái)政稅收等部門，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好職責(zé)內(nèi)工作。

2.2 山西?。航⒍嗖块T協(xié)同合作的聯(lián)席會(huì)議制度

山西省于2021年8月頒布了《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》（山西省人民政府令第289 號(hào)）。該辦法提出，山西省建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會(huì)議制度，構(gòu)建醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、公安等多部門監(jiān)管合作機(jī)制。其中，醫(yī)保行政部門規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，查處醫(yī)保支付范圍內(nèi)的違法違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位建立集體談判協(xié)商機(jī)制，依法簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核，并撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理；市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格的監(jiān)督檢查，并會(huì)同藥品監(jiān)督管理部門進(jìn)行藥品經(jīng)營(yíng)行為的規(guī)范管理工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)決算、財(cái)政專戶核算；公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。除此之外，山西省明確規(guī)定了在藥品集中帶量采購(gòu)過(guò)程中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)企業(yè)等相關(guān)主體的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)等內(nèi)容，更好地對(duì)醫(yī)?；鹬Ц镀鸬絽f(xié)同作用。

2.3 黑龍江?。和苿?dòng)“全方位、全流程、全環(huán)節(jié)”的智能監(jiān)控

黑龍江省2021年11月發(fā)布了《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規(guī)〔2021〕25 號(hào)）。該項(xiàng)改革涉及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、財(cái)政、公安、審計(jì)、稅務(wù)、民政、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、人力資源和社會(huì)保障、營(yíng)商環(huán)境、銀保監(jiān)等多個(gè)部門，由醫(yī)療保障行政部門負(fù)主要監(jiān)管責(zé)任，其他部門依法依規(guī)履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。黑龍江省構(gòu)建了市縣屬地管理與省市飛行檢查相結(jié)合、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自檢自查與醫(yī)保部門抽查復(fù)查相結(jié)合、醫(yī)保部門專項(xiàng)檢查與跨部門聯(lián)合檢查相結(jié)合的監(jiān)督檢查格局。與此同時(shí)，醫(yī)療保障基金的監(jiān)控實(shí)現(xiàn)向大數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“全方位、全流程、全環(huán)節(jié)”的智能監(jiān)控。這包括建立和完善省級(jí)集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，不斷更新信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，加快推進(jìn)異地就醫(yī)和購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核和對(duì)違規(guī)線索的篩查智能化。

3 地方醫(yī)?；鹂绮块T協(xié)同管理的優(yōu)化路徑

3.1 明晰協(xié)同部門的法律職責(zé)

通過(guò)專家咨詢、經(jīng)驗(yàn)借鑒、協(xié)同部門共商、社會(huì)反饋等形式，按照醫(yī)?；鸸芾淼木唧w內(nèi)容、運(yùn)行流程以及分工要求，制定能夠有效促進(jìn)醫(yī)療保障基金跨部門協(xié)同管理的法律法規(guī)，明確主辦部門和協(xié)辦部門、牽頭部門和配合部門，減少文件中 “有關(guān)部門”“相關(guān)單位”“有關(guān)規(guī)定”等字眼，明確部門分工。

3.2 完善跨部門協(xié)同機(jī)制的組織保障

首先，明確醫(yī)療保障局的主管責(zé)任，強(qiáng)化中樞系統(tǒng)的建設(shè)。其次，通過(guò)醫(yī)療保障局促進(jìn)各協(xié)同部門之間達(dá)成協(xié)同共識(shí)，保障醫(yī)?；鸬氖罩?、運(yùn)行等安全平穩(wěn)運(yùn)行。最后，促使各級(jí)人民政府將醫(yī)?；鹂绮块T協(xié)同成效納入部門考評(píng)機(jī)制，設(shè)立相關(guān)的激勵(lì)與問(wèn)責(zé)機(jī)制。

3.3 強(qiáng)化跨部門協(xié)同管理的能力建設(shè)

跨部門協(xié)同能力是指在成員、成員關(guān)系、組織結(jié)構(gòu)以及所要完成的項(xiàng)目等層面上所體現(xiàn)出來(lái)的組織能力。首先，建立健全基金跨部門協(xié)同管理工作機(jī)制，這可以從組織協(xié)同、籌集管理協(xié)同、運(yùn)行管理協(xié)同以及使用監(jiān)督協(xié)同四個(gè)方面構(gòu)建。其次，通過(guò)集體培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、部門座談會(huì)以及宣講會(huì)等形式，提高各單位工作人員的協(xié)同能力和素質(zhì)。再次，充分發(fā)揮社會(huì)、群眾以及第三方的作用，科學(xué)制定醫(yī)保基金管理中跨部門協(xié)同的項(xiàng)目，并引入社會(huì)以及第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。

3.4 建立醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及信息化管理技術(shù)，建立醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，打破各協(xié)同部門之間的信息壁壘。這包括建立基金跨部門協(xié)同管理的信息共享平臺(tái)，將協(xié)同部門納入到信息共享平臺(tái)中，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)、不同地區(qū)、不同部門間的信息共享、數(shù)據(jù)共用。同時(shí)運(yùn)用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管能夠做到隨時(shí)隨地、公開(kāi)透明。