吳群紅 覃英華,2

（1哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 哈爾濱 150076；2桂林醫(yī)學(xué)院 桂林 541004）

醫(yī)療保障制度作為民生保障體系的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療和健康服務(wù)的制度性保障，是社會(huì)的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”。醫(yī)療保障作為社會(huì)籌資、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、待遇共享的社會(huì)互助共濟(jì)機(jī)制，具有對(duì)共建共治共享社會(huì)治理理念和手段的天然需求和屬性特征，亦是推進(jìn)現(xiàn)代治理體系的基礎(chǔ)要件[1,2]。我國(guó)醫(yī)療保障治理面臨著人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用上漲、疾病譜變化、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)保基金安全和可持續(xù)性等多方面挑戰(zhàn)，亟待推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥及社會(huì)公眾多維目標(biāo)和需要的良性溝通和有機(jī)互動(dòng)。實(shí)踐證明，提高待遇保障和改善民生水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)民眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在治理[3,4]。在國(guó)家治理體系現(xiàn)代化不斷發(fā)展的時(shí)代背景下，國(guó)家醫(yī)保局也在積極推進(jìn)醫(yī)保治理體系的構(gòu)建與發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化尚未形成統(tǒng)一明確的概念與結(jié)構(gòu)，本研究從治理理論與醫(yī)保制度發(fā)展特性出發(fā)，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障治理體系的歷史沿革、概念內(nèi)涵以及現(xiàn)代化實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行系統(tǒng)探究。

為了開(kāi)展“醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化研究”課題研究，課題組以“醫(yī)保治理”“醫(yī)保治理現(xiàn)代化”“醫(yī)保治理能力”等為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間截至2021年1月，對(duì)檢索到的46 篇文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析；同時(shí)，課題組查閱了國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)官方網(wǎng)站公布的所有政策，梳理出102份與醫(yī)保治理相關(guān)的政策文件，對(duì)政策文件中的高頻治理機(jī)制進(jìn)行分類匯總；2021年1月，研究面向國(guó)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜液凸芾碚?、高校研究者及醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)行政及業(yè)務(wù)人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放、審核并回收有效問(wèn)卷2224 份；并對(duì)來(lái)自上述部門(mén)和單位的資深醫(yī)保專家進(jìn)行了深度訪談。本研究通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量、政策分析、問(wèn)卷調(diào)查和深度訪談等研究方法，對(duì)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)涵及其實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行綜合性研究。

1 我國(guó)醫(yī)療保障制度與治理理念的發(fā)展演進(jìn)

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的早期設(shè)計(jì)與管理就蘊(yùn)涵了治理思想的萌芽，并隨著多層次醫(yī)療保障制度體系的不斷改革推進(jìn)而演進(jìn)發(fā)展。本文梳理了改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療保障制度的重要政策文件，直觀地展示治理理念在不同時(shí)期中的政策體現(xiàn)及其孕育、發(fā)展與成長(zhǎng)過(guò)程。

首先，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度天然蘊(yùn)涵了治理基因。1998年后，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度明確了政府、單位和參保者在醫(yī)?；I資及管理中的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)益。其后對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，以及體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)理念的多主體參與醫(yī)?；鸸芾矶继N(yùn)涵了治理元素和基因。

其次，醫(yī)療保障制度發(fā)展歷經(jīng)了治理理念的萌芽階段。2005年—2012年期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助制度陸續(xù)出臺(tái)，標(biāo)志著由多部門(mén)推動(dòng)的多層次醫(yī)療保障制度開(kāi)始建立。2010年出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的契約理念上升到法律高度。2012年發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制建立大病保險(xiǎn)制度。多部門(mén)聯(lián)合協(xié)作健全多層次醫(yī)療保障體系等理念和做法，體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療保障政策設(shè)計(jì)中蘊(yùn)涵的治理思想與理念萌芽。

第三，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障制度與治理理念不斷完善發(fā)展。2013年黨的十八屆三中全會(huì)決定提出了推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展方向進(jìn)入治理新歷程。2014年人社部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)醫(yī)保協(xié)議的締結(jié)、履行和管理提供了政策性和程序性規(guī)制。2017年，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革，形成了以“法定代理人-社會(huì)契約-社會(huì)對(duì)話-協(xié)議定價(jià)-支付激勵(lì)”為核心詞的“一法兩規(guī)”的醫(yī)保治理架構(gòu)。2020年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出建立共建共治共享的社會(huì)治理格局，醫(yī)療保障治理理念得到新發(fā)展。

2 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的關(guān)鍵治理問(wèn)題剖析

醫(yī)療保障的關(guān)鍵治理問(wèn)題，即在醫(yī)療保障領(lǐng)域中具有改革優(yōu)先度高、重要性和解決的迫切性，但僅憑行政管理手段和單一參與主體難以解決的重大問(wèn)題。為剖析關(guān)鍵治理問(wèn)題產(chǎn)生的深層原因，本研究運(yùn)用根源分析法將系列問(wèn)題分為表象（問(wèn)題所表現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象）、問(wèn)題（導(dǎo)致表象的問(wèn)題）、原因（問(wèn)題的根源）三個(gè)層次，繪制醫(yī)保治理問(wèn)題樹(shù)。首先，根據(jù)大量既往文獻(xiàn)和專家訪談內(nèi)容，歸納總結(jié)出學(xué)者們關(guān)注且切實(shí)存在的27 項(xiàng)醫(yī)療保障表象問(wèn)題。其次，研究結(jié)合《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，將當(dāng)前27 項(xiàng)表象問(wèn)題匯總歸納，得出“法律體系不夠健全”“籌資與待遇保障機(jī)制不夠健全”“支付、監(jiān)管等環(huán)節(jié)不夠完善”“醫(yī)藥服務(wù)供給結(jié)構(gòu)改革不夠協(xié)同”“醫(yī)保公共管理服務(wù)不夠完善”5 項(xiàng)直接問(wèn)題。最后，本研究認(rèn)為醫(yī)療保障頂層設(shè)計(jì)不完善、各主體間協(xié)商協(xié)同不足以及缺乏體系化解決醫(yī)保問(wèn)題的具體政策、機(jī)制和工具等，是我國(guó)醫(yī)療保障體系不平衡、不充分發(fā)展的深層次原因（見(jiàn)圖1）。在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)（2224份）評(píng)估了醫(yī)療保障各關(guān)鍵治理問(wèn)題的嚴(yán)重性，結(jié)果見(jiàn)下文。

圖1 我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)治理問(wèn)題樹(shù)分析

2.1 醫(yī)療保障治理頂層設(shè)計(jì)不足，多層次醫(yī)保制度碎片化亟須彌合

醫(yī)療保障治理頂層設(shè)計(jì)不足主要表現(xiàn)為我國(guó)醫(yī)療保障法律體系尚不健全，醫(yī)保制度間裂隙明顯，籌資、待遇、支付和監(jiān)管等環(huán)節(jié)銜接不足等問(wèn)題。首先，現(xiàn)行法律對(duì)醫(yī)保的運(yùn)行過(guò)程（包括籌資、運(yùn)行、支付和監(jiān)管）缺乏具體明確且具有剛性的約束，規(guī)范性不足；隨著多層次醫(yī)保制度的完善，目前《社會(huì)保險(xiǎn)法》醫(yī)療保險(xiǎn)部分內(nèi)容存在滯后，當(dāng)前醫(yī)保制度下的人、事、物、權(quán)、責(zé)、利不清。其次，目前城鄉(xiāng)醫(yī)保雖“整”未“合”，城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保的群體指向和籌資、待遇水平分化，制度要素（如個(gè)人賬戶、異地就醫(yī)）的功能尚未得到充分發(fā)揮，主體責(zé)任、區(qū)域責(zé)任分擔(dān)不合理。第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展動(dòng)力不足，不同保障層次畸重畸輕未形成整體功能，使得制度之間輕重失衡、銜接斷檔[5]。第四，目前醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次參差、醫(yī)保覆蓋寬度與深度不足、支付方式改革效果不明顯以及基金監(jiān)管效率有待提升等問(wèn)題，給我國(guó)醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)峻考驗(yàn)。

2.2 各醫(yī)保參與主體間協(xié)商、協(xié)同不足，缺乏聯(lián)動(dòng)效應(yīng)

缺乏聯(lián)動(dòng)效應(yīng)是治理問(wèn)題的行動(dòng)表現(xiàn)，主要體現(xiàn)為醫(yī)保部門(mén)與其他部門(mén)、社會(huì)力量協(xié)商、協(xié)同不足。就醫(yī)?；鸨O(jiān)管來(lái)說(shuō)，基金征繳、管理、發(fā)放過(guò)程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)等多個(gè)部門(mén)，收、支、管流程較為復(fù)雜，管理難度較高，原因在于缺少多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法及社會(huì)力量參與。就醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革來(lái)說(shuō)，醫(yī)、藥、保三方仍未能達(dá)成很好的合力，我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域改革不到位，未能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。如何建立起多部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管效力發(fā)揮出來(lái)，是當(dāng)前醫(yī)保治理的瓶頸問(wèn)題。

2.3 缺乏解決醫(yī)保問(wèn)題的具體治理政策、機(jī)制和工具

目前醫(yī)保政策中缺乏彌合地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群及制度間待遇不公平的治理政策和機(jī)制。課題調(diào)研顯示，在醫(yī)保支付領(lǐng)域，75.21%的被調(diào)查者認(rèn)為“醫(yī)保藥品目錄、藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制有待完善”，70.00%的被調(diào)查者認(rèn)為“人口老齡化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力不足等原因?qū)е虏糠值貐^(qū)（如東北三省）醫(yī)?；鹛澘?、穿底風(fēng)險(xiǎn)高”等問(wèn)題非常嚴(yán)重。在醫(yī)保治理效率方面，62.80%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)保公共管理服務(wù)領(lǐng)域存在“信息化時(shí)代醫(yī)保信息同各部門(mén)間信息系統(tǒng)對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)不一致，信息共享困難”問(wèn)題嚴(yán)重；此外，“異地報(bào)銷流程復(fù)雜，即時(shí)結(jié)算困難”以及“醫(yī)保檔案管理工作的不足”等問(wèn)題仍是我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)尚待解決的問(wèn)題。

3 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化相關(guān)概念、內(nèi)涵解析

3.1 多維視角下醫(yī)療保障治理體系概念內(nèi)涵研究

本研究進(jìn)行了大量的政策、文獻(xiàn)和問(wèn)卷調(diào)查等研究工作（見(jiàn)圖2），力圖獲得對(duì)醫(yī)保治理的全方位理解。首先，在肯定治理主體多元屬性基礎(chǔ)上，我國(guó)醫(yī)療保障治理體系的元治理主體應(yīng)以黨和政府來(lái)統(tǒng)籌和領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)保部門(mén)為主導(dǎo)和核心驅(qū)動(dòng)，多方位協(xié)同市場(chǎng)和社會(huì)不同主體共同參與的治理。其次，作為融合多元治理主體利益訴求與行為規(guī)范的契約準(zhǔn)則，政府治理機(jī)制、市場(chǎng)治理機(jī)制及社群機(jī)制的有機(jī)聯(lián)動(dòng)與整合，是醫(yī)保治理應(yīng)遵循的基本治理機(jī)制范式。最后，應(yīng)將既往醫(yī)保管理的重大瓶頸問(wèn)題與脆弱環(huán)節(jié)作為核心治理內(nèi)容，關(guān)注如何在醫(yī)保制度內(nèi)平衡、制度間彌合等方面起到治理效果。

圖2 醫(yī)保治理主體文獻(xiàn)計(jì)量（n=46）與問(wèn)卷調(diào)查（n=2224）結(jié)果

盡管很多學(xué)者從不同角度嘗試闡述了什么是醫(yī)保治理，但對(duì)醫(yī)保治理體系概念內(nèi)涵、要素的研究尚處于探索階段[6-8]。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，請(qǐng)國(guó)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和工作人員對(duì)“醫(yī)療保障治理體系”究竟應(yīng)涵蓋何種結(jié)構(gòu)和要素更為合理進(jìn)行了篩選。表1 呈現(xiàn)了不同視角下醫(yī)療保障治理體系結(jié)構(gòu)要素的認(rèn)可程度。

表1 醫(yī)療保障治理體系不同概念陳述的認(rèn)可程度評(píng)價(jià)(n=2224)

綜合課題組對(duì)醫(yī)保治理體系概念與內(nèi)涵的定性定量研究結(jié)果，本研究認(rèn)為：醫(yī)療保障治理體系是以共建共治共享為理念，以推進(jìn)醫(yī)保治理改革和解決關(guān)鍵治理問(wèn)題為目標(biāo)靶向，通過(guò)治理組織、制度、機(jī)制、結(jié)構(gòu)、功能、要素的構(gòu)建，發(fā)揮治理主體與客體協(xié)作網(wǎng)絡(luò)、治理工具手段資源的協(xié)同作用，通過(guò)治理策略和治理行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，推進(jìn)醫(yī)保治理體系從理念設(shè)計(jì)向治理實(shí)踐轉(zhuǎn)化的醫(yī)保治理組織規(guī)制系統(tǒng)和行動(dòng)系統(tǒng)的總稱。

3.2 醫(yī)療保障治理體系的核心結(jié)構(gòu)剖析

體系的結(jié)構(gòu)形式是治理組織、實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵架構(gòu)，它關(guān)乎醫(yī)保治理體系的基本框架構(gòu)建。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，以下三種體系結(jié)構(gòu)的認(rèn)同度較高。認(rèn)可“理念-目標(biāo)-主體-內(nèi)容-手段工具-功能-績(jī)效評(píng)估為治理結(jié)構(gòu)框架”的占比69.78%。此結(jié)構(gòu)包括了源頭的醫(yī)保治理理念目標(biāo)，通過(guò)治理主體和內(nèi)容維度確認(rèn)、治理工具手段運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)發(fā)揮治理功能、達(dá)成醫(yī)保治理績(jī)效的結(jié)果。本結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)著眼于對(duì)醫(yī)保治理體系進(jìn)行鏈條式架構(gòu)，將醫(yī)保治理關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為結(jié)構(gòu)安排主線，厘清治理脈絡(luò)。認(rèn)可“組織-制度-機(jī)制-功能治理結(jié)構(gòu)”占比67.18%。此結(jié)構(gòu)形式從整合的視角、秉承國(guó)家治理體系的核心模塊，將醫(yī)保治理體系分為四個(gè)子系統(tǒng)，打破上一種結(jié)構(gòu)形式單純以治理要素為結(jié)構(gòu)界定的碎片化，將治理要素系統(tǒng)整合到一起。認(rèn)可“治理網(wǎng)絡(luò)-治理模式-治理機(jī)制-治理策略結(jié)構(gòu)”占比58.45%。這種結(jié)構(gòu)形式關(guān)注醫(yī)保治理多主體參與形成網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)的重要性，強(qiáng)調(diào)所有治理要素應(yīng)通過(guò)實(shí)踐探索形成內(nèi)在關(guān)聯(lián)的治理模式，并關(guān)注模式構(gòu)成要素的機(jī)制化關(guān)聯(lián)和治理改革策略的有機(jī)銜接。

綜合以上定性與定量的研究分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障治理體系需回答由誰(shuí)來(lái)治理，應(yīng)實(shí)現(xiàn)哪些治理目標(biāo)和功效，通過(guò)何種治理規(guī)制手段來(lái)實(shí)現(xiàn)等問(wèn)題，它必然包含了治理組織、功能、制度、機(jī)制四大結(jié)構(gòu)要素。此外，它不應(yīng)成為掛在墻上、靜態(tài)抽象的制度體系文件設(shè)計(jì)，而應(yīng)成為實(shí)踐中的行動(dòng)操作系統(tǒng)，因而需要“動(dòng)靜融合”的結(jié)構(gòu)框架。該框架以治理問(wèn)題與目標(biāo)解決為靶向，它是由治理價(jià)值與理念、治理要素、組織結(jié)構(gòu)、功能等核心構(gòu)件組成的靜態(tài)結(jié)構(gòu)框架，以及由治理組織、制度、機(jī)制、治理策略和行動(dòng)路徑等組成的行動(dòng)系統(tǒng)所構(gòu)成的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)框架共同組成。醫(yī)療保障系統(tǒng)是一個(gè)全環(huán)節(jié)全流程的行動(dòng)系統(tǒng)，治理體系必然是圍繞醫(yī)保治理形成的協(xié)同治理行動(dòng)鏈，將所有靜態(tài)要素一一貫徹落實(shí)，最終形成醫(yī)療保障治理體系依托的動(dòng)態(tài)環(huán)境（治理網(wǎng)絡(luò)）要素和結(jié)果產(chǎn)出要素（治理績(jī)效評(píng)估）。

3.3 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的目標(biāo)

醫(yī)療保障制度作為減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉的重要保障制度安排，是最為核心且體現(xiàn)社會(huì)公平的關(guān)鍵制度安排。新歷史時(shí)期下的醫(yī)保治理目標(biāo)既要遵循國(guó)家治理的宏觀準(zhǔn)則，又要瞄準(zhǔn)醫(yī)保治理本身的受益目標(biāo)。

長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，醫(yī)保治理體系改革的目標(biāo)設(shè)計(jì)應(yīng)體現(xiàn)短、中、長(zhǎng)階段性建設(shè)目標(biāo)。短期目標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)圍繞我國(guó)醫(yī)保治理體系構(gòu)架和體系設(shè)計(jì)，聚焦醫(yī)保制度運(yùn)行各環(huán)節(jié)中的突出問(wèn)題，探索將治理融入醫(yī)保制度改革的創(chuàng)新方式。中期目標(biāo)是推進(jìn)醫(yī)保治理體系框架基本形成，初步完成依法協(xié)同、專業(yè)治理決策、社會(huì)共治和現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用等核心能力模塊建設(shè)，基本破解制約醫(yī)保公平性、可持續(xù)性、效率、法制化和社會(huì)化建設(shè)目標(biāo)的重大障礙。長(zhǎng)期目標(biāo)則是促進(jìn)醫(yī)保多維治理能力的提升，落實(shí)“一軸四梁”為核心的治理改革策略，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)、有機(jī)融合的多層次醫(yī)保制度體系一體化治理，助力健康中國(guó)、醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化等目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)?，F(xiàn)代化治理目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)圍繞突出問(wèn)題以及治理改革需要來(lái)設(shè)計(jì)。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（見(jiàn)圖3），受訪者從醫(yī)保制度、基金可持續(xù)、公共服務(wù)優(yōu)化、互助共濟(jì)和健康結(jié)果等五個(gè)維度篩選了應(yīng)優(yōu)先關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題及短、中、長(zhǎng)期治理目標(biāo)。在醫(yī)保治理最重要的三個(gè)目標(biāo)中，“實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌”（8.68 分）和“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)代化、智能化”（8.63 分）是短中期的重要治理目標(biāo)，“國(guó)民健康素質(zhì)改善”（8.64 分）則是治理的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)；而最亟須干預(yù)的短期目標(biāo)是“實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌”（8.41 分），中期目標(biāo)是“醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)代化、智能化”（8.35分）和“對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)開(kāi)展多渠道籌資”（8.28 分），“國(guó)民健康素質(zhì)改善”（8.28 分）亦是亟須且持續(xù)干預(yù)的長(zhǎng)期目標(biāo)。此外，醫(yī)保治理還需關(guān)注多層次醫(yī)療保障制度互補(bǔ)、協(xié)同與問(wèn)責(zé)、基金預(yù)算監(jiān)督、醫(yī)藥價(jià)格談判、醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍專業(yè)化、降低災(zāi)難性支出等目標(biāo)。上述目標(biāo)均影響著當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展，關(guān)系到每個(gè)參保人的利益，是當(dāng)下醫(yī)療保障事業(yè)亟須重視的治理目標(biāo)導(dǎo)向。

圖3 醫(yī)保治理目標(biāo)的重要性與干預(yù)迫切程度問(wèn)卷得分（n=2224）

3.4 以目標(biāo)為導(dǎo)向的醫(yī)療保障治理體系功能要素解讀

從社會(huì)分工理論觀瞻，醫(yī)療保障治理體系是為了適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和促進(jìn)治理空間中多元主體有序、有效社會(huì)分工的一套制度安排和技術(shù)手段，它必然地包括了治理的功能發(fā)揮。從治理“結(jié)構(gòu)-功能”視角，醫(yī)療保障治理需以解決醫(yī)保的關(guān)鍵問(wèn)題和疏通薄弱環(huán)節(jié)為目標(biāo)導(dǎo)向，明確醫(yī)保治理的現(xiàn)代化功能集合。

3.4.1 政府治理的統(tǒng)籌規(guī)劃功能。2224 名醫(yī)保專家和工作人員對(duì)統(tǒng)籌規(guī)劃功能的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，各選項(xiàng)得分均達(dá)8 分及以上，說(shuō)明它們均是統(tǒng)籌規(guī)劃功能中的重要內(nèi)容，也體現(xiàn)了專業(yè)人士對(duì)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌規(guī)劃的重視程度（見(jiàn)圖4）。中央政府作為醫(yī)療保障事業(yè)的核心推動(dòng)者，要發(fā)揮統(tǒng)籌功能，以共同的價(jià)值理念為引導(dǎo)，設(shè)置自上而下的跨部門(mén)統(tǒng)籌治理平臺(tái)。醫(yī)保行政部門(mén)則要對(duì)醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)、具體機(jī)制運(yùn)行進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)體制與機(jī)制上的變革，兼顧多元主體的基本利益，促進(jìn)多主體在醫(yī)保事業(yè)中的統(tǒng)一行動(dòng)。

圖4 統(tǒng)籌規(guī)劃功能各項(xiàng)內(nèi)容的重要性評(píng)價(jià)（n=2224）

3.4.2 全方位的協(xié)同治理功能。深度訪談過(guò)程中，專家們多次強(qiáng)調(diào)了在醫(yī)?！肮步ü仓喂蚕怼钡闹卫砀窬窒拢轿粎f(xié)同治理目標(biāo)的重要性。該理念深刻反映在醫(yī)保中多元主體的橫縱協(xié)同、關(guān)鍵問(wèn)題的多部門(mén)協(xié)同、多元治理手段與機(jī)制融合的協(xié)同治理功能。多元主體的橫縱協(xié)同體現(xiàn)在不同部門(mén)和不同主體內(nèi)外、上下互通的健康需求傳導(dǎo)、醫(yī)保反饋與治理參與路徑。關(guān)鍵問(wèn)題的跨部門(mén)協(xié)同則是基于現(xiàn)階段醫(yī)保治理面臨的現(xiàn)實(shí)生存性問(wèn)題，如流動(dòng)人口異地就醫(yī)、藥品準(zhǔn)入和價(jià)格談判等，明晰部門(mén)間的治理責(zé)權(quán)與聯(lián)動(dòng)機(jī)制。而多元治理手段與機(jī)制的協(xié)同與融合功能則是發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)保管理優(yōu)勢(shì)手段與機(jī)制的同時(shí)，充分利用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、平等協(xié)商、大數(shù)據(jù)等治理技術(shù)促進(jìn)市場(chǎng)、公立醫(yī)院等共同參與醫(yī)保服務(wù)工作（見(jiàn)圖5）。

圖 5 多部門(mén)協(xié)同治理功能各項(xiàng)內(nèi)容的重要性評(píng)價(jià)（n=2224）

3.4.3 醫(yī)保法制、制度的規(guī)制功能。醫(yī)療保障治理體系運(yùn)行要有法制、制度機(jī)制等手段發(fā)揮規(guī)范化的規(guī)制功能。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行制度機(jī)制的功能性評(píng)價(jià)，篩選出認(rèn)可度評(píng)分大于8 分的制度機(jī)制。在法律制度功能發(fā)揮上，強(qiáng)制規(guī)范功能得分最高（8.42 分），其次是權(quán)責(zé)清晰功能（8.39 分）。結(jié)果表明，需要醫(yī)保法制化功能對(duì)醫(yī)保治理的關(guān)鍵主體、薄弱環(huán)節(jié)及關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行法律確權(quán)，明確醫(yī)保治理的權(quán)責(zé)清單。社會(huì)契約機(jī)制中，責(zé)任分擔(dān)功能8.24 分，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能發(fā)揮與其相差不大，平均分為8.22，協(xié)調(diào)機(jī)制的多元協(xié)同功能8.24 分；社會(huì)誠(chéng)信機(jī)制的道德規(guī)范功能平均分為8.27；績(jī)效考核機(jī)制的激勵(lì)約束功能平均分為8.22 分。研究結(jié)果表明，醫(yī)保治理需充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度機(jī)制的規(guī)制功能，以制度形式完善和落實(shí)醫(yī)保治理的頂層設(shè)計(jì)，將醫(yī)保治理理念、組織關(guān)系、治理方式與手段進(jìn)行制度化設(shè)計(jì)和機(jī)制化運(yùn)行。

4 醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)路徑

4.1 建設(shè)“一軸四梁”為主干、八項(xiàng)輔助機(jī)制為支撐的綜合治理改革方案，確立中國(guó)特色醫(yī)療保障治理體系總體方向

醫(yī)療保障治理體系的實(shí)現(xiàn)路徑需進(jìn)行洗削更革、統(tǒng)籌兼顧的改革，要以醫(yī)療保障治理體系的關(guān)鍵內(nèi)涵、核心要素、改革策略為脈絡(luò)，提綱挈領(lǐng)地展現(xiàn)中國(guó)醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化建設(shè)的愿景與藍(lán)圖。根據(jù)前述研究結(jié)果，本研究前瞻性提出醫(yī)療保障治理體系的可持續(xù)發(fā)展路徑關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)“一軸四梁”的治理體系改革方案及改革方案的執(zhí)行。一軸是指以需求為導(dǎo)向的多層次醫(yī)保制度體系治理系統(tǒng)；四梁是指完善的治理組織體系、制度規(guī)制體系、治理執(zhí)行體系和治理支撐體系。一言以蔽之，以一軸為主脈，四梁為重要支柱，多層次醫(yī)療制度體系是醫(yī)保治理的目標(biāo)和核心內(nèi)容，多元化結(jié)構(gòu)的組織體系是治理主體，規(guī)制體系是治理的依據(jù)，是對(duì)醫(yī)保關(guān)鍵治理內(nèi)容的回應(yīng)，執(zhí)行體系是醫(yī)保治理的載體，支撐體系是醫(yī)保治理的硬件和資源保障，輔以八大重要的治理機(jī)制：包括籌資、待遇保障、支付、監(jiān)管與誠(chéng)信機(jī)制、治理工具整合機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)組織治理機(jī)制、人才培養(yǎng)與能力建設(shè)機(jī)制、以及問(wèn)責(zé)與考評(píng)機(jī)制，通過(guò)各項(xiàng)治理機(jī)制的有機(jī)支撐和配合確保治理改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（見(jiàn)圖6）。

圖6 醫(yī)療保障治理體系改革“一軸-四梁”的主體框架

4.2 將不斷完善多層次醫(yī)保制度體系作為醫(yī)保治理體系建設(shè)的核心主軸

完善的多層次醫(yī)保制度體系既是醫(yī)保治理改革的核心內(nèi)容，也是醫(yī)保核心目標(biāo)達(dá)成的根本性手段。未來(lái)我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系結(jié)構(gòu)將會(huì)不斷優(yōu)化，形成以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體層，制度化的大病保險(xiǎn)則是基本醫(yī)療保障制度的延伸層，商業(yè)醫(yī)保、醫(yī)療互助等多元醫(yī)療保障形式構(gòu)成補(bǔ)充層，以及正逐漸形成以老年人護(hù)理為目標(biāo)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和覆蓋應(yīng)急醫(yī)療救助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目預(yù)防融合制度將是多層次醫(yī)保制度的拓展層，才能更好地實(shí)現(xiàn)改善人群健康公平和國(guó)民健康素質(zhì)的長(zhǎng)遠(yuǎn)治理目標(biāo)。

推進(jìn)醫(yī)保治理體系建設(shè)的一個(gè)核心使命便在于解決多層次醫(yī)保制度這一主軸自身發(fā)展過(guò)程中存在的突出問(wèn)題。首先，通過(guò)治理改革解決構(gòu)成主干的多層次醫(yī)保制度體系存在的：碎片化、分散化、關(guān)聯(lián)不強(qiáng)、制度間裂隙大，各自為政，無(wú)法有效協(xié)同等問(wèn)題。其次，加快推進(jìn)不同醫(yī)保制度間的有機(jī)協(xié)同，聚焦重大醫(yī)保問(wèn)題，開(kāi)展協(xié)同治理行動(dòng)，例如圍繞重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)醫(yī)保、民政、公安、社會(huì)慈善等多部門(mén)多組織協(xié)同發(fā)力解決災(zāi)難性支出和因病致貧問(wèn)題。同時(shí)，探索鏈接基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度以及社會(huì)慈善救助等多種制度的有效協(xié)同途徑，強(qiáng)化在制度設(shè)計(jì)、籌資和補(bǔ)償支付實(shí)施過(guò)程中的無(wú)縫銜接，來(lái)實(shí)現(xiàn)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的協(xié)同保障[9]。此外，統(tǒng)籌基金收不抵支和基金安全風(fēng)險(xiǎn)是困擾醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)等政府機(jī)構(gòu)需積極落實(shí)參保繳費(fèi)工作、推進(jìn)支付改革并采取加大打擊騙保監(jiān)管力度等治理舉措，以保障醫(yī)?；鸢踩?、可持續(xù)運(yùn)行。

4.3 明確黨和政府的“元治理”地位，完善醫(yī)療保障治理的組織體系新架構(gòu)

“元治理”(Meta Governance)，即“治理的治理”，當(dāng)治理各主體因各自不同的地位、立場(chǎng)以及不同的利益考量導(dǎo)致共同的治理目標(biāo)無(wú)法達(dá)成時(shí)，就需要一個(gè)“治理”的軸心去協(xié)調(diào)不同力量或組織的立場(chǎng)與利益，從而實(shí)現(xiàn)治理目標(biāo)的一致性與治理步調(diào)的統(tǒng)一性[10]。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)蓬勃發(fā)展的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)與穩(wěn)定的社會(huì)格局，彰顯了共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。作為實(shí)行社會(huì)主義制度的國(guó)家，我國(guó)“元治理”的承擔(dān)者，必須是黨和政府。因此，在醫(yī)保治理的組織體系建設(shè)過(guò)程中，強(qiáng)化黨和政府等“元治理”在醫(yī)療保障治理體系建設(shè)中的戰(zhàn)略引導(dǎo)與核心領(lǐng)導(dǎo)作用非常必要。首先，依托于黨和政府的良好制度安排和政策指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)既有社會(huì)管控體系的協(xié)同改造，構(gòu)建出更為有效的社會(huì)參與治理機(jī)制。其次，強(qiáng)化各級(jí)黨委、政府在推進(jìn)醫(yī)保創(chuàng)新治理體系構(gòu)建中的核心領(lǐng)導(dǎo)地位，充分發(fā)揮中央及各級(jí)政府“跨部門(mén)協(xié)調(diào)委員會(huì)”和“綜合辦”等機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能，明確國(guó)務(wù)院及其領(lǐng)導(dǎo)下的國(guó)家醫(yī)保部門(mén)在推進(jìn)醫(yī)保治理體系建設(shè)中所應(yīng)承擔(dān)的目標(biāo)愿景、戰(zhàn)略規(guī)劃、制度設(shè)計(jì)、策略制定等“元治理”作用。最后，治理組織機(jī)構(gòu)的完善離不開(kāi)相應(yīng)治理能力的建設(shè)，要加快提升醫(yī)療保障“元治理”及核心治理主體的前瞻能力、多元共治能力、統(tǒng)籌能力、協(xié)商談判能力、動(dòng)態(tài)創(chuàng)新能力、科學(xué)決策能力、信息化應(yīng)用能力、智能監(jiān)督能力等關(guān)鍵能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理高效能。

4.4 醫(yī)保治理規(guī)制體系和執(zhí)行體系雙合力，為多元協(xié)同治理提供重要保障

在醫(yī)療保障治理體系框架中，需設(shè)計(jì)出以解決關(guān)鍵治理問(wèn)題為目標(biāo)、推進(jìn)多元治理主體共同行動(dòng)的規(guī)制體系，落實(shí)好圍繞行動(dòng)細(xì)化的執(zhí)行體系和持續(xù)保障供給的支撐體系[11]。醫(yī)保治理應(yīng)規(guī)劃具體的運(yùn)行機(jī)制、操作流程及標(biāo)準(zhǔn)體系，促成不同層級(jí)、部門(mén)、行業(yè)群體之間的治理行動(dòng)步調(diào)一致。本研究提出以下規(guī)制治理行動(dòng)邏輯：以醫(yī)保政策法律制度為導(dǎo)向，制定出多部門(mén)協(xié)同、協(xié)商談判、權(quán)責(zé)清單、績(jī)效評(píng)價(jià)、激勵(lì)約束、信息披露、社會(huì)化監(jiān)督、社會(huì)誠(chéng)信等多個(gè)制度作為醫(yī)保治理的制度保障，以穩(wěn)健可持續(xù)的籌資制度、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度、精細(xì)化的支付制度、醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)化制度、公平適度的待遇保障制度作為多層次醫(yī)保制度的行動(dòng)銜接鏈，推進(jìn)醫(yī)保規(guī)制從制度到有效治理的層層細(xì)化。

理論上，借助于制度體系的強(qiáng)制力和約束力可以促使不同利益主體的合作行為。然而，以糾正制度主義失靈為核心目標(biāo)的行動(dòng)主義理論反復(fù)提示我們：制度本身并不會(huì)自然而然轉(zhuǎn)化為高效的執(zhí)行過(guò)程。醫(yī)保治理體系建設(shè)不僅需要制度化的設(shè)計(jì)，同樣需要組織化、操作化的執(zhí)行能力。首先，將醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng)圍繞目標(biāo)、合作協(xié)商、制度運(yùn)行、激勵(lì)、約束、保障等關(guān)鍵功能進(jìn)行模塊劃分。其次，高效的治理執(zhí)行系統(tǒng)是對(duì)開(kāi)展的關(guān)鍵醫(yī)保事務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和靶向篩選，明確各項(xiàng)醫(yī)保事務(wù)的治理目標(biāo)，應(yīng)以“目標(biāo)共享（Goal Sharing）-責(zé)任分解（Responsibility Division）-協(xié)同行動(dòng)流程規(guī)范（Coordinated Action & Standardization）- 績(jī)效目標(biāo)考評(píng)與監(jiān)管(Performance& Supervision)- 獎(jiǎng) 懲 與 問(wèn) 責(zé)(Incentive & Accountability)”（簡(jiǎn)稱GRCPI）作為五大關(guān)鍵行動(dòng)環(huán)節(jié)。所有的執(zhí)行主體、資源配置和支撐手段需圍繞治理行動(dòng)進(jìn)行優(yōu)化配置，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保治理創(chuàng)新和實(shí)踐的系統(tǒng)總結(jié)，將醫(yī)保治理的多主體行動(dòng)協(xié)同常態(tài)化。

4.5 以現(xiàn)代化的治理機(jī)制和工具手段，打造醫(yī)保治理的支撐保障柱梁

支撐體系是確保醫(yī)保治理體系得以有效運(yùn)行的基礎(chǔ)、機(jī)制和條件，它對(duì)于醫(yī)保治理體系建立與運(yùn)行有著粘合、互動(dòng)和支撐作用。根據(jù)醫(yī)保治理的統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)同治理和法律規(guī)制等關(guān)鍵功能，支撐體系應(yīng)圍繞醫(yī)保政策可持續(xù)及動(dòng)態(tài)調(diào)整、決策咨詢與決策協(xié)同、人才培訓(xùn)及能力提升、信息化建設(shè)、治理手段和工具等內(nèi)容不斷充實(shí)運(yùn)行機(jī)制的保障內(nèi)容。本研究對(duì)102 條醫(yī)保治理政策文件中提及的高頻治理機(jī)制進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，結(jié)合專家訪談對(duì)治理機(jī)制的建設(shè)意見(jiàn)，總結(jié)了八大類重要支撐機(jī)制：可持續(xù)性的基金籌集運(yùn)行機(jī)制、公平適度的待遇保障機(jī)制、高效便捷的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)格透明的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制與誠(chéng)信機(jī)制、信息化智能化治理工具的整合機(jī)制、治理人才培養(yǎng)和能力建設(shè)機(jī)制、共建共治網(wǎng)絡(luò)組織治理機(jī)制和問(wèn)責(zé)考核機(jī)制，未來(lái)可將這些運(yùn)行保障機(jī)制運(yùn)用到不同的醫(yī)保活動(dòng)事務(wù)中。

最后，醫(yī)療保障支撐體系還需要組合治理行動(dòng)的人、財(cái)、物、信息和技術(shù)，充分挖掘、動(dòng)員政府、市場(chǎng)和社會(huì)系統(tǒng)中的資源，為治理執(zhí)行系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供持續(xù)性配套保障。具有治理現(xiàn)代性的工具保障，需配備集法治工具、政策工具、協(xié)商治理工具為一體的醫(yī)保治理工具系統(tǒng)，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)用科技化、信息化、智能化技術(shù)手段的綜合施治能力，推進(jìn)醫(yī)保治理模式和治理工具創(chuàng)新。

醫(yī)療保障治理體是圍繞“以人民為中心”這一核心價(jià)值的根本保障，也是實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)“共建共治共享”的核心架構(gòu)。中國(guó)醫(yī)療保障治理體系的建立和治理能力現(xiàn)代化發(fā)展需要通過(guò)持續(xù)的制度探索和治理創(chuàng)新才能實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑是一個(gè)重大的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要多維度的思考與研究。