劉曉征 郭 昕 李冠男

（首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

籌資繳費(fèi)作為醫(yī)保運(yùn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，籌資公平是建設(shè)公平醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。職工醫(yī)保作為基本保障制度和公共服務(wù)，地區(qū)間繳費(fèi)責(zé)任應(yīng)大體公平，公平的體現(xiàn)是基本費(fèi)率的統(tǒng)一[1]。綜合費(fèi)率作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┗疬\(yùn)行評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)，其橫向公平反映了地區(qū)間籌資繳費(fèi)公平性。

1 概念內(nèi)涵

1.1 橫向公平

“橫向公平”一詞來(lái)源于稅收。一般將稅收公平分為橫向公平（Horizontal Equity）和縱向公平（Vertical Equity）。橫向公平是指經(jīng)濟(jì)能力或納稅能力相同的人應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額相同的稅收；縱向公平指不同等條件的人在稅收上區(qū)別對(duì)待。橫向公平理念逐步引入到社會(huì)領(lǐng)域。公共服務(wù)提供的重要目標(biāo)之一，就是實(shí)現(xiàn)橫向公平（或稱水平公平 )[2]。

對(duì)應(yīng)到醫(yī)?；I資，橫向公平是指經(jīng)濟(jì)能力或支付能力相同的人應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額相同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即繳費(fèi)與參保人收入掛鉤。

1.2 綜合費(fèi)率

職工醫(yī)保綜合費(fèi)率是指統(tǒng)籌區(qū)參保單位及職工個(gè)人繳納的參保費(fèi)金額占繳費(fèi)基數(shù)總額的比例，是單位費(fèi)率和個(gè)人費(fèi)率之和。職工醫(yī)保通過(guò)繳費(fèi)基數(shù)和綜合費(fèi)率與收入掛鉤。其中，綜合費(fèi)率水平在國(guó)家制度層面上統(tǒng)一規(guī)范?！秶?guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》明確，“職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)率是職工工資總額的6%左右。職工繳費(fèi)率是本人工資收入的2%?！?/p>

1.3 綜合費(fèi)率橫向公平

綜合費(fèi)率橫向公平要求各地綜合費(fèi)率均達(dá)到國(guó)家政策規(guī)定，且區(qū)域差異較小。即在達(dá)到國(guó)家統(tǒng)一（8%）的基礎(chǔ)上，地區(qū)之間差異不能過(guò)大，確保其橫向公平。

2 綜合費(fèi)率橫向公平性

2.1 全國(guó)平均綜合費(fèi)率相對(duì)穩(wěn)定

《2021 中國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2011年—2019年，全國(guó)職工醫(yī)保平均綜合費(fèi)率穩(wěn)定在9%左右。2020年，受階段性減征政策影響，略有下降（見圖1）。

圖1 2011年-2020年職工醫(yī)保全國(guó)平均綜合費(fèi)率情況

2.2 綜合費(fèi)率區(qū)域差異明顯

目前，我國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次包括省級(jí)統(tǒng)籌、市地級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌。職工醫(yī)?；I資政策由各統(tǒng)籌區(qū)確定，綜合費(fèi)率橫向公平問(wèn)題凸顯。通過(guò)網(wǎng)上公布信息查詢了部分統(tǒng)籌區(qū)2021年度職工醫(yī)保繳費(fèi)政策，綜合費(fèi)率最高12%，最低僅為3.5%[3]（見表1）。

表1 2021年部分地市職工醫(yī)保綜合費(fèi)率情況

2.3 綜合費(fèi)率橫向公平問(wèn)題影響分析

2.3.1 影響公平性。在國(guó)家政策統(tǒng)一的前提下，綜合費(fèi)率區(qū)域差異，客觀上加劇了因人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等基礎(chǔ)因素導(dǎo)致的醫(yī)保區(qū)域不平衡，也成為影響待遇保障公平的客觀牽制。

2.3.2 影響可持續(xù)性。建立在人口紅利局部集聚等客觀基礎(chǔ)因素之上的低籌資、高保障，隨著區(qū)域間發(fā)展均衡和優(yōu)勢(shì)因素弱化，自身基金可持續(xù)性難以保障，也影響了未來(lái)更高統(tǒng)籌層次上基金調(diào)劑平衡的基礎(chǔ)。

3 綜合費(fèi)率橫向公平問(wèn)題原因分析

3.1 相關(guān)性分析

定量分析綜合費(fèi)率與參保人群年齡結(jié)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“參保結(jié)構(gòu)”）、待遇保障水平之間的相關(guān)性。其中，參保結(jié)構(gòu)是影響醫(yī)保運(yùn)行的基礎(chǔ)因素，待遇保障是醫(yī)保制度的核心目標(biāo)。

我們采用在職退休比指標(biāo)衡量參保年齡結(jié)構(gòu)，采用政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比反映待遇保障水平?；?019年全國(guó)343 個(gè)地市區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分別對(duì)綜合費(fèi)率與在職退休比、政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比進(jìn)行Spearman 分析，判斷其相關(guān)性。結(jié)果顯示，綜合費(fèi)率與在職退休比相關(guān)性顯著，P 值小于0.01，且呈負(fù)相關(guān)；綜合費(fèi)率與政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比相關(guān)性不顯著，P 值大于0.1（見表2）。

表 2 綜合費(fèi)率與在職退休比、政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比的Spearman分析

3.2 在職退休比影響顯著

目前，職工醫(yī)保達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的,退休后不再繳費(fèi)。因此，在老齡化嚴(yán)重、退休人員較多的地區(qū)，職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)小但醫(yī)療服務(wù)需求高，基金收支平衡壓力更大。部分在職退休比偏低的地區(qū)，通過(guò)提高綜合費(fèi)率增加基金收入，確?；鹬虚L(zhǎng)期平衡；反之，在職退休比高的地區(qū)，即使綜合費(fèi)率低，依然能夠?qū)崿F(xiàn)基金收支平衡。典型對(duì)比是天津和廣東，兩地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近，但天津在職退休比僅為1.8、綜合費(fèi)率達(dá)到12%；廣東在職退休比高達(dá)7.4，綜合費(fèi)率全國(guó)最低。

3.3 待遇保障的影響較小

醫(yī)保基金預(yù)算編制堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，待遇保障水平作為結(jié)果，對(duì)基金籌資影響較小。在當(dāng)前籌資政策下，全國(guó)層面住院保障已經(jīng)達(dá)到相對(duì)適度水平，“十四五”時(shí)期，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例發(fā)展目標(biāo)是保持穩(wěn)定[4]。

3.4 其他因素

職工醫(yī)保參保擴(kuò)面。為適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，部分地區(qū)對(duì)靈活就業(yè)人員繳費(fèi)有政策傾斜。江蘇省《關(guān)于推動(dòng)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕61 號(hào)）明確提出，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費(fèi)比例原則上在各設(shè)區(qū)市職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)率（不包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）和個(gè)人繳費(fèi)率之和基礎(chǔ)上，降低1 個(gè)百分點(diǎn)。

促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面。減稅降費(fèi)屬于積極的財(cái)政政策，降低職工醫(yī)保綜合費(fèi)率，有助于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，反之則會(huì)加重企業(yè)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)與思考

綜合費(fèi)率橫向公平問(wèn)題是醫(yī)保區(qū)域不平衡的表現(xiàn)，也是醫(yī)保待遇保障區(qū)域不平衡的原因之一。建立以公平為導(dǎo)向的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)綜合費(fèi)率橫向公平是推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。隨著醫(yī)保制度改革深化，政策更加統(tǒng)一規(guī)范，實(shí)現(xiàn)綜合費(fèi)率橫向公平切實(shí)可行。各地應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》要求，綜合費(fèi)率偏低的地區(qū)，逐步提高綜合費(fèi)率，縮小地區(qū)間差距。

同時(shí)，正確看待在職退休比較高的地區(qū)在提高綜合費(fèi)率后基金結(jié)余較多的現(xiàn)象。在待遇保障水平適度、充分的前提下，個(gè)別地區(qū)較多的基金結(jié)余是階段性人口紅利的客觀反映，是醫(yī)保基金高效運(yùn)行的必然結(jié)果，也是提高基金統(tǒng)籌層次的必要條件。推動(dòng)醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，明確的方向是“基金調(diào)劑平衡”，綜合費(fèi)率橫向公平為基金調(diào)劑平衡奠定基礎(chǔ)，也為將來(lái)探索國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金機(jī)制創(chuàng)造條件。