張顯敏，梁 琳

(咸陽市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽 712099)

易損斑塊是動脈粥樣硬化斑塊中具有血栓形成、易出血破裂的不穩(wěn)定型高危斑塊[1]。當(dāng)病變持續(xù)加重，斑塊出現(xiàn)潰瘍，斑塊內(nèi)出血而破裂，導(dǎo)致動脈管腔急性阻塞，加重動脈狹窄，引起心肌供血不足，進而引發(fā)心肌梗死。冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查是評估冠狀動脈易損斑塊的金標準[2]，但該檢查有創(chuàng)，且價格昂貴，不適宜作為臨床篩查方法。動脈粥樣硬化是一個全身性病理改變，臨床發(fā)現(xiàn)冠心病患者除了冠狀動脈粥樣硬化病變外，通常也伴隨著頸動脈等大動脈的粥樣硬化病變。早期診斷動脈粥樣硬化斑塊是預(yù)防心肌梗死等不良心血管事件的重要途徑。頸動脈超聲作為一項無創(chuàng)檢查，可以形象直觀地顯示動脈粥樣硬化斑塊，安全便捷，在臨床上應(yīng)用廣泛[3-4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，脂聯(lián)素(Adiponectin，APN)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)與冠心病密切相關(guān)，是否能夠作為評估冠狀動脈易損斑塊的標志物有待驗證。因此，本研究探討血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲檢查對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年9月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的冠心病患者98例為研究對象，根據(jù)冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果分為易損斑塊組(62例)和穩(wěn)定型斑塊組(36例)，易損斑塊診斷參見文獻[7]。易損斑塊組男性45例，女性17例；平均年齡(58.24±6.72)歲；平均體重指數(shù)(24.05±2.03)kg/m2。穩(wěn)定型斑塊組男性28例，女性8例；平均年齡(60.30±8.11)歲；平均體重指數(shù)(23.49±1.76)kg/m2。病例納入標準：①符合冠心病的診斷標準[8]；②接受冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查。排除標準：①合并腦、肝、腎、血液、結(jié)締組織疾病；②有冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查禁忌證；③既往有頸動脈支架植入手術(shù)史；④先天性頸動脈狹窄；⑤有精神病史；⑥不配合檢查。另選取健康體檢者40例為健康對照組，排除冠心病、高血壓、高脂血癥等慢性疾病，其中男性27例，女性13例；平均年齡(57.25±7.33)歲；平均體重指數(shù)(23.56±1.82)kg/m2。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，已通過醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血漿APN和Lp-PLA2檢測 所有研究對象均采集外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心后分離上層血漿，置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血漿APN水平，試劑盒(批號：190325)購自伊普諾康生物有限公司。采用速率法檢測血漿Lp-PLA2水平，試劑盒(批號：191004)購自湖南新大陸生物技術(shù)有限公司。檢測儀器為羅氏C702全自動生化分析儀(羅氏公司)。

1.3 頸動脈超聲檢查 使用ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)對所有研究對象進行檢查，高頻線陣探頭頻率4.0～9.0 MHz。檢查前，取下患者頸部飾品等物品，患者取仰臥位，肩部墊一枕頭，頭稍向后仰，充分暴露頸前方。超聲探頭縱切面分別在頸內(nèi)動脈、頸外動脈附近1 cm測量頸總動脈分叉部以及分叉部上方與下方的血管直徑、動脈內(nèi)-中膜厚度，評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)信息，頸動脈血管走行是否正常。根據(jù)頸動脈內(nèi)-中膜的回聲特征判斷有無動脈粥樣硬化斑塊，動脈中-內(nèi)膜厚度>1.5 mm為有斑塊。觀察動脈粥樣硬化斑塊形狀、大小以及回聲強度。該檢查由2名超聲科醫(yī)師獨立診斷。

1.4 觀察指標 ①比較三組血漿APN和Lp-PLA2水平；②分析頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷情況及其與金標準(冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查)的一致性；③采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血漿APN、Lp-PLA2及頸動脈超聲單項及聯(lián)合對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 三組血漿APN和Lp-PLA2水平比較 見表1。易損斑塊組血漿APN水平低于穩(wěn)定型斑塊組和健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定型斑塊組和健康對照組(均P<0.05)。穩(wěn)定型斑塊組血漿APN水平低于健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于健康對照組(均P<0.05)。

表1 三組血漿APN和Lp-PLA2水平比較(μg/L)

2.2 頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷分析 頸動脈超聲顯示(圖1)，易損斑塊突出于動脈內(nèi)膜表面，動脈中-內(nèi)膜厚度>1.5 mm，纖維帽較薄，脂質(zhì)核較大，占斑塊面積50%以上，呈低回聲，斑塊內(nèi)有血流。穩(wěn)定型斑塊的表面覆蓋完整纖維帽，與血管貼合緊密，呈不均勻強回聲。以冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查為金標準，分析頸動脈超聲與金標準的一致性。結(jié)果顯示，頸動脈超聲與金標準診斷易損斑塊完全符合的有52例(真陽性)，診斷穩(wěn)定型斑塊完全符合的有29例(真陰性)，另外7例為假陽性，10例為假陰性。頸動脈超聲診斷的敏感度為83.87%，特異度為80.56%，陽性預(yù)測率為88.14%，陰性預(yù)測率為74.36%，準確率為82.65%。頸動脈超聲與金標準的一致性較好(Kappa=0.633)。

圖1 頸動脈易損斑塊(左)和穩(wěn)定型斑塊(右)超聲圖

2.3 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲對易損斑塊的診斷價值 見表2(圖2)。血漿APN、Lp-PLA2以及頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊均具有較高的診斷價值，尤其是三者聯(lián)合時診斷價值更高。另外，血漿APN診斷冠狀動脈易損斑塊的截斷值為6.50 μg/L，血漿Lp-PLA2診斷冠狀動脈易損斑塊的截斷值為310 μg/L。

表2 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值

圖2 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲檢查診斷冠狀動脈易損斑塊ROC曲線

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜上的游離膽固醇和復(fù)合糖類不斷沉積，平滑肌細胞增生、膠原纖維增多，動脈管壁增厚硬化，形成粥糜樣含脂質(zhì)的壞死病灶，即動脈粥樣硬化斑塊[9-10]。動脈粥樣硬化病變主要累及冠狀動脈、頸動脈等大型彈性動脈，臨床研究[11-14]發(fā)現(xiàn)冠心病患者同時存在冠狀動脈及頸動脈的粥樣硬化斑塊，盡管部分冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度較輕，但由于易損斑塊的存在，容易突然發(fā)生斑塊出血破裂，阻塞冠狀動脈，誘發(fā)急性心肌梗死等不良心血管事件。因此，對于冠心病患者，早期評估與診斷易損斑塊對預(yù)防心肌梗死十分重要。

本研究評估血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲檢查對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值，結(jié)果顯示，易損斑塊組的血漿APN水平低于穩(wěn)定型斑塊組和健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定型斑塊組和健康對照組，這與既往研究[15-16]基本相符。APN由脂肪細胞分泌，主要生理作用是調(diào)節(jié)脂肪與糖類代謝。研究[17]發(fā)現(xiàn)，APN對血管內(nèi)皮功能也有一定影響，可以降低單核細胞的黏附作用，抑制腫瘤壞死因子的生成，具有抗炎作用，還能影響動脈平滑肌的增殖與遷移。Lp-PLA2是由炎性細胞分泌的一種磷脂酶，已有研究[18]證實Lp-PLA2水平升高與動脈粥樣斑塊密切相關(guān)。分析其機制：首先，Lp-PLA2刺激黏附因子生成，促進單核細胞向動脈內(nèi)膜黏附，促進泡沫細胞的生成和聚集，進而形成動脈粥樣斑塊；其次，Lp-PLA2促進氧化脂蛋白代謝增強，加速氧化應(yīng)激，引起血管內(nèi)皮細胞損傷；最后，Lp-PLA2能夠介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，促進炎癥因子生成，破壞血管的內(nèi)皮功能。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿APN和Lp-PLA2診斷冠狀動脈易損斑塊的敏感度為69.35%和82.26%，特異度為77.78%和72.22%，診斷價值并不是很高，應(yīng)聯(lián)合其他方法以提高診斷效能。

頸動脈超聲是評估頸動脈狹窄程度以及斑塊性質(zhì)的常見方法，由于頸動脈位置表淺，超聲成像清晰，可根據(jù)回聲較好地判斷動脈斑塊[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊的超聲呈低回聲，纖維帽較薄，脂質(zhì)核較大，斑塊內(nèi)有血流；而穩(wěn)定型斑塊的表面覆蓋完整纖維帽，呈不均勻強回聲。研究[20]發(fā)現(xiàn)，易損斑塊的脂質(zhì)核較大，纖維帽較薄，斑塊內(nèi)含有大量巨噬細胞等炎癥細胞，在短期內(nèi)快速發(fā)展破裂引起動脈閉塞，危險性較高。本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈超聲診斷易損斑塊的靈敏度為83.87%，特異度為80.56%，與金標準的一致性較好。在聯(lián)合診斷上，血漿APN和Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲的靈敏度為90.32%，特異度為88.89%，診斷效能明顯提高。

綜上所述，血漿APN、Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲檢查能夠較好地鑒別冠狀動脈易損斑塊與穩(wěn)定型斑塊。因此，定期對冠心病患者實施血漿APN、Lp-PLA2檢測聯(lián)合頸動脈超聲檢查，或許有助于預(yù)防易損斑塊引起的心血管不良事件。