馬福軍，錢 征

(西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710100)

胃癌是起源于胃腸黏膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率居于我國惡性腫瘤首位，致死率高達47.8%[1-2]。由于飲食結構、工作壓力等因素的影響，越來越多的年輕人患病，這給患者家庭及社會帶來沉重的心理壓力及經濟負擔[3-4]。根治性手術目前仍然是臨床治療胃癌的主要手段，由于早期及時診斷和治療可明顯延長患者的生存周期，因此臨床更加關注患者術后生活質量的改善，而這與胃癌切除術的手術技巧及重建類型密切相關[5-6]。目前臨床運用于胃癌根治術后的吻合方式有胃十二指腸吻合術(Billroth Ⅰ)、胃空腸吻合術(Billroth Ⅱ)及胃空腸Roux-en-Y式吻合術(Roux-en-Y)，但臨床對于重建方式的選擇仍具有爭議[7]。Billroth Ⅰ術式更加符合生理特點，術后具有良好的臨床效果，但腫瘤較大的患者不宜行該吻合術，會由于切除不足而引起腫瘤復發(fā)；Billroth Ⅱ術式則可切除足夠大小的腫瘤，且不必擔心吻合口張力過大的問題，但其手術操作復雜，術后并發(fā)癥較多；Roux-en-Y術式可較好地預防膽汁、胰液反流，但操作繁瑣，易引發(fā)吻合口潰瘍[8-10]。三種吻合方式各有利弊，本研究回顧性分析我院收治的行胃癌根治術后消化道重建患者的臨床資料，分析探討三種吻合術式的優(yōu)缺點及對胃癌的有效性與安全性，期望為胃癌術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年6月我院收治的行胃癌根治術后消化道重建患者80例，以術后重建方式不同分為B-Ⅰ組、B-Ⅱ組及R-Y組。B-Ⅰ組21例，其中男性13例，女性8例；年齡40～75歲，平均(56.34±8.47)歲；胃中部7例，胃下部14例；低分化5例，中分化7例，高分化9例；TNM分期中，Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例。B-Ⅱ組29例，其中男性18例，女性11例；年齡40～73歲，平均(57.11±7.34)歲；胃中部10例，胃下部19例；低分化8例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例。R-Y組30例，其中男性18例，女性12例；年齡40～75歲，平均(56.88±8.46)歲；胃中部9例，胃下部21例；低分化9例，中分化9例，高分化12例；TNM分期中，Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例。經統計學分析，三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：經胃鏡或手術病理檢查證實為胃癌；所有患者經常規(guī)生化檢查及CT掃描，證實無轉移病灶且無腫瘤侵及大血管存在；所有患者均行胃癌根治術；機體營養(yǎng)狀態(tài)能夠耐受手術治療，血紅蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；既往無腹部手術史；術后切除標本病理結果與術前診斷相符；病例資料完整。排除標準：經影像學檢查證實為遠處轉移者；腹膜轉移者；合并嚴重高血壓、糖尿病等系統性疾病者；肢體障礙或精神障礙，嚴重影響預后判斷者；術中聯合周圍臟器切除者；肝、腎等重要器官功能障礙者；存在手術禁忌證者。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者均知情并同意參與本研究。

1.2 手術方法 所有患者均于全麻下通過上腹部左側旁正中切口行胃癌根治術，后行消化道重建術。

1.2.1 Billroth Ⅰ吻合術：將殘胃與遠端十二指腸吻合。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合術：封閉十二指腸殘端，切開距Treitz韌帶約15～20 cm處空腸，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，通過橫結腸系膜在距離腫瘤邊緣6～8 cm胃后壁處利用一次性吻合器與十二指腸殘端吻合，以1號絲線間斷加固各吻合處，完成消化道重建。

1.2.3 Roux-en-Y吻合術：封閉十二指腸殘端，切斷距Treitz韌帶約10～15 cm處空腸，并以碘伏消毒后放置吻合器底座，經結腸前在距離腫瘤邊緣6～8 cm胃后壁處利用一次性吻合器與十二指腸殘端吻合，在距此吻合口45～60 cm處進行空腸與空腸近端端側吻合，以1號絲線間斷加固各吻合處，完成消化道重建。

1.3 觀察指標 ①比較三組患者手術時間、術中出血量、住院時間等圍手術期指標。②比較三組患者術后排氣時間、術后進食時間、預后營養(yǎng)指數(PNI)等術后恢復指標。PNI(%)=10×血清白蛋白(mg/dl)+0.005×外周血淋巴細胞計數(個/mm3)。③比較三組患者術后胃功能情況，以術后胃管拔除時間、胃排空時間及血漿胃動素水平作為胃功能指標，采用本院提供的胃動素放免藥盒檢測血漿胃動素水平。④手術結束后，采用電話隨訪、門診隨訪的形式進行為期6個月的隨訪，比較三組手術結束至術后6個月間反流性食管炎、殘胃炎、胃潴留、延遲性胃排空障礙、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 三組患者圍手術期指標比較 見表1。三組手術時間及術中出血量比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。B-Ⅰ組手術時間及術中出血量顯著少于B-Ⅱ組和R-Y組(P<0.05)，且B-Ⅱ組手術時間及術中出血量顯著少于R-Y組(均P<0.05)。三組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者圍手術期指標比較

2.2 三組患者術后恢復指標比較 見表2。B-Ⅱ組術后排氣時間、術后進食時間及PNI顯著大于B-Ⅰ組和R-Y組(均P<0.05)。B-Ⅰ組與R-Y組術后排氣時間、術后進食時間及PNI比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.3 三組患者胃功能指標比較 見表3。三組術后胃管拔除時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B-Ⅱ組胃排空時間顯著多于B-Ⅰ組和R-Y組，血漿胃動素水平顯著低于B-Ⅰ組和R-Y組(均P<0.05)。B-Ⅰ組與R-Y組胃排空時間及血漿胃動素水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 三組患者術后恢復指標比較

表3 三組患者胃功能指標比較

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。三組胃潴留、延遲性胃排空障礙、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。R-Y組反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎的發(fā)生率顯著低于B-Ⅰ組與B-Ⅱ組(均P<0.05)，但B-Ⅰ組與B-Ⅱ組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。B-Ⅰ組吻合口瘺發(fā)生率顯著高于B-Ⅱ組與R-Y組，但B-Ⅱ組與R-Y組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

BillrothⅠ吻合術是將殘胃與十二指腸直接吻合，該術式操作簡單，且重建的消化道與正常解剖生理結構相接近；同時，該術式保留了十二指腸的正常通路，可降低對消化系統分泌功能的影響，利于術后排氣、消化等胃腸道功能的恢復[11-12]。但BillrothⅠ術式對腫瘤較大患者并不適用。當腫瘤位置較低時，十二指腸與殘胃的吻合較為困難，因而難以在切除腫瘤后達到根治要求，術后極易引起腫瘤復發(fā)，不利于患者預后；另外，若十二指腸殘端的吻合口張力過大，該術式極易引發(fā)吻合口瘺[13-14]。

Billroth Ⅱ吻合術無需考慮吻合口張力過大等問題，可根據實際情況切除腫瘤，因此明顯降低吻合難度，但該術式由于改變正常食物通道路徑，極易引發(fā)反流性胃炎等胃腸道功能性并發(fā)癥，還可能在此基礎上引起上腹部不適；同時，該術式難以精確把握吻合口大小，增加了操作難度，明顯延長了手術時間[15-16]，因此Billroth Ⅱ吻合術在臨床上的單純運用較少。

Roux-en-Y吻合術先運用于胃腸道吻合術后反流與嘔吐的治療，后應用于重建膽道功能，此后則廣泛運用于消化道重建，能有效預防反流性胃炎，因此在臨床廣泛運用[17]。該術式雖然操作繁瑣，明顯延長手術時間，但可有效避免吻合口張力過大等問題，同時可顯著降低術后反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。但手術過程中切斷空腸會影響小腸節(jié)律，易引起消化道功能紊亂[18-19]。

本研究結果顯示，B-Ⅰ組手術時間及術中出血量顯著少于B-Ⅱ組和R-Y組。張維漢等[20]通過評估Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y三種不同消化道重建方式對于遠端胃癌術后恢復指標的影響，發(fā)現Billroth Ⅰ組手術時間顯著少于Billroth Ⅱ組與Roux-en-Y組，與本研究結果相一致。另外，B-Ⅱ組術后排氣時間、術后進食時間及PNI均顯著多于B-Ⅰ組與R-Y組。究其原因，Billroth Ⅰ術式可有效保留十二指腸通路，降低手術對于胃腸道功能的影響，利于術后功能恢復，因此明顯縮短術后排氣時間、進食時間，而Roux-en-Y可避免吻合口張力過大等問題，利于手術操作及術后恢復。本研究還發(fā)現，B-Ⅱ組胃排空時間更長，胃動素水平更低，說明術后B-Ⅱ組胃功能較差。分析原因，Billroth Ⅱ術式操作繁瑣，且易引起上腹部不適，明顯延長各項術后恢復指標，不利于胃功能的恢復。而R-Y組反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎等并發(fā)癥發(fā)生率最低，說明Roux-en-Y對于改善反流性癥狀及相應生理變化具有積極作用，且Billroth Ⅱ吻合術因輸入襻或輸出襻梗阻、消化路徑改道導致反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生風險增大。楊年釗等[21]發(fā)現，Billroth Ⅱ組術后傾倒綜合征、反流性食管炎、殘胃炎發(fā)生率高于Roux-en-Y組。趙民學等[22]發(fā)現，Roux-en-Y吻合術可有效避免因改變消化道的生理解剖引起的并發(fā)癥，臨床運用效果良好。最后，B-Ⅰ組吻合口瘺發(fā)生率顯著高于B-Ⅱ組與R-Y組，這是因為Billroth Ⅰ吻合術會因十二指腸殘端的吻合口張力過大而引發(fā)吻合口瘺。

綜上所述，Billroth Ⅰ吻合術操作簡單，手術時間短，接近人體正常生理結構；Billroth Ⅱ吻合術無明顯優(yōu)勢，在臨床運用較少；Roux-en-Y吻合術雖然操作復雜，但在預防術后胃腸道功能性并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢，明顯改善患者術后胃功能，是較為理想的胃癌根治術后重建方式。三種吻合術各有利弊，臨床選擇應結合患者實際情況采取不同的消化道重建方式。