戚新春，朱 潔

(1.陜西省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤科，陜西 西安 710061；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院CT診斷科，陜西 延安 716099)

甲狀腺癌為比較常見的惡性腫瘤，也是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中構(gòu)成比為1.4%左右[1-2]。分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)為甲狀腺癌的主要類型之一，當(dāng)前其發(fā)病率持續(xù)上升。DTC保留了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的部分功能，如鈉碘轉(zhuǎn)運體表達(dá)及攝碘能力、分泌甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)能力、依賴促甲狀腺激素生長表達(dá)等，預(yù)后相對比較好，在病理類型上包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌[3-4]。手術(shù)為甲狀腺乳頭狀癌的主要治療方法，絕大多數(shù)患者通過手術(shù)治療能獲得良好的預(yù)后，但也有部分患者出現(xiàn)術(shù)后殘留甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，影響患者的預(yù)后及生存[5]。早期檢測與診斷為術(shù)后殘留甲狀腺組織，能夠及時進(jìn)行對癥處理，對改善患者預(yù)后具有重要價值[6]。超聲為甲狀腺癌的主要診斷方法，但是手術(shù)可導(dǎo)致病灶結(jié)構(gòu)紊亂，且超聲的組織分辨率比較低，因此對于術(shù)后殘留甲狀腺組織的診斷比較困難[7-8]。SPECT/CT顯像為當(dāng)前比較先進(jìn)的診斷方法，也為一種全身平面顯像方法，具有低輻射、不干擾后續(xù)治療的優(yōu)點，能清晰顯示殘留甲狀腺組織與性質(zhì)，還可顯示平面顯像中由于重疊灶而不能顯示的病灶，從而為患者的早期診斷提供參考[9-10]。本研究具體探討超聲與SPECT/CT顯像在DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織中的應(yīng)用價值，希望為患者的早期臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2021年5月在本院完成手術(shù)治療的DTC患者82例為研究對象，其中男性22例，女性60例；年齡16～68歲，平均(54.01±4.09)歲；左側(cè)42例，右側(cè)42例；平均體重指數(shù)(23.83±1.22)kg/m2；甲狀腺全切除術(shù)65例，甲狀腺次全切除術(shù)17例；平均病灶直徑(3.49±0.14)cm；甲狀腺乳頭狀癌72例，濾泡狀癌10例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；病理診斷為DTC；順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥；簽署了知情同意書；年齡16～70歲；單側(cè)手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；處于妊娠期、哺乳期及短期內(nèi)計劃妊娠者；無法依從輻射隔離防護(hù)指導(dǎo)者；合并其他腫瘤或者其他嚴(yán)重疾病者；髓樣癌、胸腺樣癌及其他未分化類型的甲狀腺癌者。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查：所有患者在術(shù)后6個月采用GE512彩色多普勒超聲(探頭頻率4～5 MHz)給予檢查?；颊呷⊙雠P位姿勢，檢查患者甲狀腺部位，觀察甲狀腺的結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)、位置等特征，同時通過多切面血流狀況分析其鈣化情況。

1.2.2 SPECT/CT顯像：所有患者在超聲后采用Philips公司Precence型SPECT/CT給予檢查，其中CT為32層螺旋CT，配置高能平行孔準(zhǔn)直器。顯像劑為碘(131I)化鈉口服溶液，購自成都中核高通同位素股份有限公司。患者口服131I 30～150 mBq，7 d后進(jìn)行顯像。檢查時取下金屬及高密度物品，排空尿液。SPECT/CT顯像參數(shù)：電流2.5 mA，電壓140 kV，矩陣256×1024，窗寬20%，掃描速度10 cm/min。對患者頸部先使用SPECT平面顯像，再使用SPECT/CT融合顯像，最后對患者的平面顯像和斷層融合顯像進(jìn)行后融合處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①以術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷術(shù)后殘留甲狀腺組織發(fā)生情況，并據(jù)此將患者分為殘留組與非殘留組。由2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師判讀SPECT/CT融合顯像，意見不一致時，協(xié)商直至達(dá)成一致。術(shù)后殘留甲狀腺組織標(biāo)準(zhǔn)：放射性藥物聚集于CT 所示甲狀腺床部位。由2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師判斷超聲圖像，意見不一致時，協(xié)商直至達(dá)成一致。②比較兩組患者131I劑量與血清促甲狀腺激素(TSH)、Tg水平。③比較殘留組與非殘留組兩種檢查方法的準(zhǔn)確率。④分析超聲檢查與SPECT/CT顯像在DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織中的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.00統(tǒng)計學(xué)軟件分析資料，計量與計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、[例(%)]表示，行t檢驗與卡方檢驗。診斷價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后殘留甲狀腺組織發(fā)生情況 在82例患者中，術(shù)后發(fā)生殘留甲狀腺組織12例(殘留組)，發(fā)生率為14.6%，未發(fā)生殘留甲狀腺組織70例(非殘留組)。

2.2 殘留組與非殘留組患者131I劑量及TSH、Tg水平比較 見表1。殘留組131I劑量及TSH、Tg水平高于非殘留組(均P<0.05)。

表1 殘留組與非殘留組131I劑量及TSH、Tg水平比較

2.3 殘留組與非殘留組兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較 見表2。在12例患者中，超聲診斷為術(shù)后殘留甲狀腺組織8例，SPECT/CT顯像診斷為術(shù)后殘留甲狀腺組織11例。SPECT/CT顯像診斷術(shù)后殘留甲狀腺組織的準(zhǔn)確率高于超聲檢查(χ2=3.556，P=0.038)。

表2 殘留組與非殘留組兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較[例(%)]

2.4 超聲與SPECT/CT對DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的診斷價值 見圖1。ROC曲線分析顯示，超聲與SPECT/CT顯像診斷DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的曲線下面積分別為0.635和0.899，約登指數(shù)分別為0.625和0.833。

圖1 超聲(A)和SPECT/CT顯像(B)診斷DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織ROC曲線

3 討 論

DTC是頭頸部常見惡性腫瘤，女性發(fā)病率明顯高于男性，男女比例約1∶3。手術(shù)為DTC的主要治療方法，可根據(jù)患者的病情選擇甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)等，能顯著提高患者的預(yù)后生存率，但是仍有20.0%的患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留，其中有10.0%的患者死于復(fù)發(fā)或殘留[11]。有研究[12]顯示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌患者病死的主要原因，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移。DTC患者轉(zhuǎn)移率及病死率均呈上升趨勢。頸部淋巴結(jié)殘留是造成甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤外侵程度、首次手術(shù)方式、腫瘤分期等因素與復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，多數(shù)患者在術(shù)后3個月至3年內(nèi)復(fù)發(fā)[13-14]。本研究顯示，在82例患者中，術(shù)后發(fā)生殘留甲狀腺組織12例，發(fā)生率為14.6%。當(dāng)前也有研究[15]建議甲狀腺癌患者術(shù)后定期復(fù)診1～3年，以便快速了解病灶復(fù)發(fā)情況，及時接受治療，改善患者的預(yù)后。

手術(shù)病理為診斷DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的金標(biāo)準(zhǔn)，但是屬于創(chuàng)傷性檢查，且診斷時間比較長。超聲診斷根據(jù)多種征象可對術(shù)后殘留甲狀腺組織進(jìn)行診斷，但具有一定的漏診率，且超聲操作醫(yī)師的主觀判斷性比較強(qiáng)[16]。SPECT/CT顯像可追蹤顯示頸部放射性示蹤劑的分布，評估術(shù)后殘存甲狀腺組織情況，還可反映甲狀腺的攝取功能[17-18]。本研究顯示，殘留組患者131I劑量與血清TSH、Tg水平高于非殘留組；超聲診斷術(shù)后殘留甲狀腺組織的準(zhǔn)確率為58.3%，SPECT/CT顯像診斷術(shù)后殘留甲狀腺組織的準(zhǔn)確率為98.6%，后者明顯高于前者。從機(jī)制上分析，SPECT/CT顯像可幫助發(fā)現(xiàn)具有攝碘功能的頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，從而幫助患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險及再分期分層，為后續(xù)治療及病情隨訪計劃的制訂提供更可靠的依據(jù)[19]。DTC患者由于腫瘤細(xì)胞的分化程度較高，因此長期存活率比較高[20]。但是濾泡狀癌是典型的具有包膜的孤立結(jié)節(jié)，容易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移；乳頭狀甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織殘留非常重要，明確診斷對改善患者預(yù)后有重要價值[21-22]。ROC曲線分析顯示，超聲與SPECT/CT顯像診斷DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的曲線下面積分別為0.635和0.899，約登指數(shù)分別為0.625和0.833。超聲診斷頸部淋巴結(jié)掃描范圍較窄，又因肉芽腫及局部水腫的出現(xiàn)導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)紊亂，病灶掃描缺失，因此會降低診斷效果。SPECT/CT顯像常可靈敏、準(zhǔn)確地顯示殘余甲狀腺組織及轉(zhuǎn)移灶，有利于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新的轉(zhuǎn)移病灶。不過部分癌灶隱匿且較小，分辨率低的儀器可能無法發(fā)現(xiàn)有攝碘能力的小癌灶；很多131I被殘余甲狀腺組織攝取，轉(zhuǎn)移灶攝取較少，不易被發(fā)現(xiàn)，并且體內(nèi)穩(wěn)定碘影響了癌灶攝取131I的能力[23-24]。

綜上所述，相對于超聲，SPECT/CT顯像對DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的診斷價值更高，能及時發(fā)現(xiàn)殘留部位。