李 瑛，陳張琴

(陜西省第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710005)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率、病死率高，病情遷延呈持續(xù)進(jìn)展，對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響[1]。2018年由王辰院士牽頭的中國(guó)肺健康研究是一項(xiàng)全國(guó)性的橫斷面研究，結(jié)果顯示在中國(guó)40歲以上人群中COPD比例正在上升，從2007年的8.2%上升為13.7%[2-3]。COPD急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)使患者生活質(zhì)量下降，肺功能惡化，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。AECOPD的病因多與感染或環(huán)境有關(guān)，但有30%找不到原因。研究[4-6]顯示，胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)在COPD患者中發(fā)生率高，食管癥狀比其他內(nèi)科疾病患者更普遍，癥狀更嚴(yán)重。GERD主要表現(xiàn)為燒心及反流[7]。診斷GERD的主要方式有癥狀、24 h食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑診斷性試驗(yàn)、胃鏡等。雖然超聲、高分辨率放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、內(nèi)鏡窄帶成像、阻抗-pH監(jiān)測(cè)等為GERD的診斷提供了更多選擇，但目前還沒有統(tǒng)一的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，總體而言診斷更傾向于以癥狀為主。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，COPD患者合并GERD時(shí)會(huì)更頻繁地急性發(fā)作，生活質(zhì)量更差，但其因果關(guān)系尚不明確，可能與既往研究對(duì)GERD診斷的方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本研究采用胃食管反流病問卷(GerdQ)[10]的方法作為GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析GERD對(duì)COPD患者生活質(zhì)量及肺功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究在陜西省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后進(jìn)行。選取2019年1月至2020年1月就診于陜西省第二人民醫(yī)院呼吸科的AECOPD患者120例為研究對(duì)象。所有患者均由專人指導(dǎo)進(jìn)行GerdQ問卷調(diào)查，按照是否合并GERD為GERD組(57例，GerdQ評(píng)分≥8分)和非GERD組(63例，GerdQ評(píng)分<8分)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年COPD全球倡議(GOLD)定義中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或其他肺部疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；合并消化系統(tǒng)其他疾病者；有肺或消化道手術(shù)史者；服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或其他消化系統(tǒng)疾病相關(guān)藥物者；肺功能檢查無法配合者；無法完成圣喬治呼吸問卷(SGRQ)及GerdQ問卷者；未簽署知情同意書者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：記錄兩組患者的一般資料,包括年齡、性別、吸煙指數(shù)以及體重指數(shù)(BMI)。

1.2.2 SGRQ問卷調(diào)查：待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后開始SGRQ問卷調(diào)查，內(nèi)容包括癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響三個(gè)方面。采用加權(quán)平均方法來計(jì)算分?jǐn)?shù)。每部分的每個(gè)問題需根據(jù)以往研究、經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到一個(gè)權(quán)重，權(quán)重高則分值大，最后得出總分，范圍在0～100分。分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越差。不論是單項(xiàng)得分還是總和得分，分值波動(dòng)在4以上即有臨床意義。

1.2.3 肺功能指標(biāo)檢測(cè)：待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后，使用德國(guó)Jaeger肺功能儀對(duì)所有患者進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)以及第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。至少進(jìn)行3次檢測(cè)，質(zhì)量要求符合A級(jí)或者B級(jí)，取最好的一次結(jié)果作為測(cè)定值。

1.2.4 COPD急性加重情況：所有入組患者均每2個(gè)月隨訪1次，共隨訪1年。記錄1年內(nèi)AECOPD發(fā)生次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者SGRQ評(píng)分比較 見表2。GERD組SGRQ問卷中癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響單項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分高于非GERD組(均P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者SGRQ評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 見表3。GERD組FEV1、FEV1/FVC及FEV1%pred低于非GERD組(均P<0.05)。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者AECOPD發(fā)作次數(shù)比較 隨訪1年內(nèi)，GERD組AECOPD發(fā)作(3.46±0.14)次，非GERD組發(fā)作(1.97±0.16)次，GERD組AECOPD發(fā)作次數(shù)多于非GERD組(t=66.460，P=0.0048)。

3 討 論

中國(guó)COPD患者已經(jīng)接近1億人，這相當(dāng)于40歲以上人群中每8個(gè)人中就有1例COPD[11]。COPD可導(dǎo)致心功能不全、骨質(zhì)疏松、骨骼肌萎縮等肺外表現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者健康[12-13]。目前，COPD的肺外表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性越來越受到重視。AECOPD常會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展，加劇患者肺功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[14]。因此，為減慢肺功能下降，就要預(yù)防和減少AECOPD發(fā)作次數(shù)。導(dǎo)致AECOPD的因素常常與感染及環(huán)境等有關(guān)[15]，但其中有30%是不明原因的[16]。

近年來，有多項(xiàng)研究表明COPD和胃食管反流病相關(guān)[17-20]，COPD合并GERD的發(fā)生率為17%～78%[21-22]。早在2017年GOLD指南就已經(jīng)明確說明，COPD合并GERD會(huì)導(dǎo)致患者AECOPD發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高，健康狀況惡化[23-24]。Sakae等[25]研究發(fā)現(xiàn)，26.6%的COPD患者白天和(或)夜間有GERD癥狀。然而，它們之間潛在的相互作用機(jī)制并不十分明確。研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，COPD患者的食管蠕動(dòng)功能降低，食管上括約肌壓力降低，氣道阻塞，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺內(nèi)氣體潴留導(dǎo)致膈肌低平，同時(shí)削弱了抗反流的屏障，使得反流加重。但也有研究[28]表明，對(duì)COPD患者行24 h動(dòng)態(tài)試管內(nèi)耐酸堿(pH)試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)二者間的相關(guān)性。這種結(jié)果的差異可能與GERD入組及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)；部分研究甚至尚未提及采用何種方法診斷GERD。目前越來越多的研究證實(shí)GERD與COPD具有相關(guān)性，然而COPD合并GERD診斷至今仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。采用GerdQ 問卷診斷GERD與AECOPD發(fā)作相關(guān)性的研究甚少。

本研究采用GerdQ問卷作為GRED診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析GERD對(duì)COPD患者生活質(zhì)量及肺功能的影響。所有患者均在AECOPD發(fā)作控制、病情平穩(wěn)進(jìn)入穩(wěn)定期后行SGRQ問卷調(diào)查及肺功能檢查，以評(píng)估患者的生活質(zhì)量及肺功能基礎(chǔ)情況。結(jié)果顯示： GERD組患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred和SGRQ評(píng)分與非GERD組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GERD組患者肺功能及生活質(zhì)量更差；隨訪1年，GERD組AECOPD發(fā)作次數(shù)多于非GERD組。GERD不僅加重COPD患者的癥狀，也極有可能是AECOPD的誘因之一。同時(shí)，COPD也會(huì)引起GERD，它們互為因果，形成惡性循環(huán)，加重了疾病的進(jìn)展。在今后的COPD防治工作中，對(duì)于合并GERD的COPD患者，也許可以通過治療GERD來減少AECOPD的誘發(fā)因素。

綜上所述，與不合并GERD的COPD患者相比，合并GERD的COPD患者SGRQ評(píng)分更高，肺功能(FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred)更差，急性發(fā)作次數(shù)更多。但本研究入組患者數(shù)量有限，研究的時(shí)間周期也較短，存在一定的局限性，后期有必要擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究時(shí)間對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。