徐 珂，高 勇

(寶雞市婦幼保健院小兒外科，陜西 寶雞 721099)

先天性膈疝主要是由于單側(cè)或雙側(cè)膈肌在胎兒發(fā)育過程中出現(xiàn)發(fā)育缺損致使腹腔臟器進(jìn)入胸腔，形成異常的解剖關(guān)系，是一種先天性畸形性疾病[1-2]。它以呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，甚者可造成患兒死亡，嚴(yán)重影響患兒的身體健康。目前，臨床常采用手術(shù)治療先天性膈疝，傳統(tǒng)手術(shù)已取得不錯(cuò)的效果，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血量大等局限性，不利于患兒康復(fù)[3]。如何在先天性膈疝手術(shù)中減少創(chuàng)傷、降低出血量、縮短手術(shù)時(shí)間是近年來臨床研究的重點(diǎn)課題之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)也隨之不斷進(jìn)步，胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)已成為治療新生兒先天性膈疝的常用術(shù)式之一，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)更高，且易引發(fā)嚴(yán)重的高碳酸血癥，故具有一定的局限性[4]。有研究[5]表明，胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法對(duì)缺損緣全為肌肉或膈肌缺損緣肌肉介于50%～75%的患兒能縮短手術(shù)時(shí)間，減少CO2的暴露時(shí)間。因此，本研究以54例先天性膈疝新生兒為研究對(duì)象，觀察胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法對(duì)新生兒先天性膈疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月于我院接受胸腔鏡手術(shù)治療的先天性膈疝新生兒54例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各27例。研究組患兒男性14例，女性13例；平均年齡(36.87±1.32)周；出生時(shí)體重3.24～3.78 kg，平均(3.36±0.24)kg；右側(cè)膈疝23例，左側(cè)膈疝4例。對(duì)照組患兒男性16例，女性1例；平均年齡(38.24±2.24)周；出生時(shí)體重3.21～3.84 kg，平均(3.62±0.13)kg；右側(cè)膈疝26例，左側(cè)膈疝1例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒后期發(fā)現(xiàn)為先天性膈肌，出生后出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等臨床癥狀，經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診為新生兒先天性膈疝；無需吸氧或僅需少量吸氧；手術(shù)時(shí)日齡<28 d；氧合指數(shù)<300 mmHg；術(shù)前可脫離呼吸機(jī)自主呼吸；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有染色體遺傳??；合并心臟畸形及消化道畸形等其他嚴(yán)重的先天畸形；合并嚴(yán)重肝、腎功能異常；肝臟疝入胸腔；存在肺發(fā)育不良、免疫系統(tǒng)疾病；合并肺動(dòng)脈高壓?；純杭凹覍賹?duì)本研究均知情同意，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前，所有患兒均給予術(shù)前輔助治療如吸氧、補(bǔ)液、清潔洗腸及控制肺部感染等。對(duì)照組與研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療。

1.2.1 對(duì)照組：采用胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低位，右側(cè)臥位，將左上臂抬高，將肩胛下角與第5肋間平面平衡。取肩胛下角第5、6肋間置入Trocar建立人工氣胸。在肩胛下角線第7、8肋間以及腋前線第5、6肋間分別放置Trocar。借助操作鉗及氣胸壓力還納疝內(nèi)容物，充分暴露膈肌缺損部分，觀察缺損大小。若存在疝囊，將其切開折疊縫合或切除。采用新型輕量型UHS補(bǔ)片，從張力小的缺損兩側(cè)向中間縫合，將缺損膈肌間斷縫合。若缺損邊緣張力較大，修補(bǔ)時(shí)對(duì)缺損部位采用合適大小的自體闊筋膜或滌綸布修補(bǔ)，先連續(xù)縫合，加強(qiáng)處理時(shí)再采用間斷縫合方式。

1.2.2 研究組：采用胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法治療。行氣管插管全身麻醉后，分別將2個(gè)Trocar置于腋后線第5、6肋間及腋中線第4、5肋間，并將置入操作鉗或胸腔鏡，借助氣胸壓力采用操作鉗還納疝內(nèi)容物，充分暴露并觀察膈肌缺損部分大小。在腋后線第8、9肋間采用疝環(huán)針帶20不可吸收絲線穿進(jìn)膈肌缺損外側(cè)緣的肌肉內(nèi)，行走1/2圈后出肌層。在同一部位自膈肌缺損內(nèi)側(cè)緣的肌肉內(nèi)疝環(huán)針行剩余的1/2圈。自內(nèi)圈走行的線圈伸入操作鉗，絲線內(nèi)套兩絲線后(鉗夾外圈)，將絲線收緊打結(jié)固定于肋骨上。

1.2.3 術(shù)后處理：完成縫合后，拔出操作器，縫合切口，待患兒麻醉清醒且情況穩(wěn)定后拔除氣管插管。待上述手術(shù)操作結(jié)束后，所有患兒均給予輔助治療(包括抗生素、吸氧、補(bǔ)液及呼吸機(jī)輔助通氣)并提高其抵抗力，以預(yù)防切口感染。待患兒血氧飽和度及生命體征穩(wěn)定后，經(jīng)胸片觀察無氣胸、胸腔積液等，即可停用呼吸機(jī)，拔除胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：包括顯效、有效及無效。患兒呼吸困難、缺氧、胸部腸鳴音等臨床癥狀明顯改善，為顯效；患兒呼吸困難、缺氧、胸部腸鳴音等臨床癥狀有所緩解，為有效；上述癥狀無明顯改善或出現(xiàn)加重情況，為無效?？傆行?顯效+有效。②圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。③血?dú)庵笜?biāo)：分別在術(shù)前、氣胸后10 min及放氣后30 min采集橈動(dòng)脈血2～4 ml，對(duì)CO2分壓(PaCO2)、呼氣末CO2分壓(ETCO2)及氣道峰壓采用i-stat300G全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。④術(shù)后并發(fā)癥：包括切口裂開、硬腫癥、肺部感染、切口感染。⑤其他：術(shù)后隨訪1年以上，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患兒的復(fù)發(fā)率及生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 見表1。研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.080，P=0.299)。

2.2 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。研究組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 見表3。兩組術(shù)前、氣胸后10 min及放氣后30 min的ETCO2、PaCO2及氣道峰壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。氣胸后10 min，兩組ETCO2、PaCO2及氣道峰壓均明顯高于術(shù)前(均P<0.05)。放氣后30 min，兩組ETCO2、PaCO2及氣道峰壓明顯低于氣胸后10 min(均P<0.05)，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患兒復(fù)發(fā)及生存情況比較 見表4。研究組患兒復(fù)發(fā)0例，1例因意外死亡。對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，死亡0例。兩組患兒復(fù)發(fā)率及生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩組患兒復(fù)發(fā)及生存情況比較[例(%)]

2.5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)肺部感染1例(3.70%)，對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染2例(7.41%)，兩組均未出現(xiàn)切口裂開、硬腫癥及切口感染。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.353，P=0.552)。

3 討 論

新生兒先天性膈疝可分為食管裂孔疝、先天性胸骨后疝及胸腹裂孔疝。食管裂孔疝是食管壁與食管裂孔周緣之間的結(jié)締組織出現(xiàn)缺損；胸骨后疝是雙側(cè)肋骨內(nèi)側(cè)緣與胸骨外側(cè)緣之間出現(xiàn)間隙；胸腹裂孔疝是腰部肋弓與雙側(cè)肋骨后緣之間出現(xiàn)類似三角形形狀的間隙。患兒膈肌出現(xiàn)不同程度的缺損，其臨床表現(xiàn)并不相同，但以呼吸道感染癥狀為主，甚者可導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患兒的身體健康[6]。目前，關(guān)于先天性膈疝的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，鄭菊等[7]研究提示，先天性膈疝與環(huán)境因素及遺傳因素具有相關(guān)性，其發(fā)病率為0.02%～0.04%。由于新生兒年齡小，經(jīng)確診后需及時(shí)給予手術(shù)治療。

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡技術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床，治療方式包括腹腔鏡、胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)及經(jīng)胸或經(jīng)腹開放修補(bǔ)術(shù)。胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)建立氣胸將疝入胸腔的臟器納入腹腔，可為手術(shù)提供清晰的視野，且手術(shù)時(shí)間短，故已在臨床廣泛應(yīng)用[8-9]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)也逐步應(yīng)用于新生兒中。我國先天性膈疝指南中明確提出，先天性膈疝新生兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，可優(yōu)先選擇胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)治療[10-12]。但其在新生兒中的應(yīng)用仍具有爭(zhēng)議，如操作空間較小、學(xué)習(xí)時(shí)間長、對(duì)技術(shù)操作要求高、患兒可能合并畸形及術(shù)中CO2氣胸對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)的影響，均可對(duì)胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)的療效造成影響。Costerus等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與CO2暴露時(shí)長密切相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。目前，胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)均采用3個(gè)Trocar，縫合時(shí)需借助腔鏡，對(duì)操作技術(shù)及操作空間具有較高的要求。Criss等[14]與Tyson等[15]研究均顯示其手術(shù)時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，提示胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法對(duì)可減少先天性膈疝新生兒術(shù)中出血量，縮短手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，有利于患兒術(shù)后早期進(jìn)食，與熊曉峰等[5]研究結(jié)果一致。

先天性膈疝新生兒由于腹腔臟器將胸腔空間占據(jù)，常伴肺發(fā)育不良及肺不張，易引發(fā)呼吸衰竭，并且若患兒進(jìn)行自主呼吸會(huì)導(dǎo)致部分空氣進(jìn)入胃腸道內(nèi)部，進(jìn)一步壓迫肺臟，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓等。相關(guān)研究[16-17]提示，肺動(dòng)脈高血壓與患兒死亡密切相關(guān)，是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一。因此，在臨床治療先天性膈疝新生兒時(shí)將血?dú)夥治鲎鳛橛^察指標(biāo)具有重要的指導(dǎo)意義。薛鋒等[18]研究提示，胸腔鏡輔助下膈疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)先天性膈疝患兒呼吸系統(tǒng)功能影響較小。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)前、氣胸后10 min及放氣后30 min的ETCO2、PaCO2及氣道峰壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但氣胸后10 min，兩組患兒ETCO2、PaCO2及氣道峰壓均明顯高于術(shù)前，且放氣后30 min兩組患兒ETCO2、PaCO2及氣道峰壓低于氣胸后10 min，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法與胸腔鏡輔助下膈肌修補(bǔ)術(shù)對(duì)先天性膈疝新生兒血?dú)庵笜?biāo)的影響相當(dāng)。

Barroso等[19]研究提示，胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)相比，對(duì)新生兒實(shí)施胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)治療時(shí)導(dǎo)致的氣胸會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的酸中毒及高碳酸血癥，手術(shù)耗時(shí)也不同，間接反映出該術(shù)式操作難度較高。周曉波等[20]研究提示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡膈肌修補(bǔ)術(shù)效果更顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法不會(huì)增加先天性膈疝新生兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

在本研究中，研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，證實(shí)該術(shù)式安全性較高，其原因可能是：①胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法環(huán)形走線后再打結(jié)，可嚴(yán)密縫補(bǔ)，避免針距過大；②將手術(shù)方式簡(jiǎn)化，降低了手術(shù)難度；③術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線也是影響復(fù)發(fā)的重要因素之一，學(xué)習(xí)曲線越成熟，復(fù)發(fā)率越低。而采用胸腔鏡膈肌修補(bǔ)術(shù)的先天性膈疝新生兒出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)對(duì)復(fù)發(fā)原因進(jìn)行確認(rèn)均為縫合針距過寬，與相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。另外，本研究結(jié)果顯示兩組患兒生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法治療新生兒先天性膈疝后，患兒生存率相當(dāng)。

綜上所述，雖然與胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)相比療效、血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及生存情況相當(dāng)，但胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法術(shù)中出血量較少，手術(shù)切口較小，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間較短，在臨床中治療新生兒先天性膈疝時(shí)，若胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法技術(shù)成熟，可優(yōu)先選擇。但由于本研究所納入患兒樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究證實(shí)。