畢文超，梁立卓，劉司南

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院手外中心，陜西 西安 710054；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，陜西 西安 710061)

膝骨性關(guān)節(jié)炎可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，當(dāng)前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)屬于該類(lèi)關(guān)節(jié)炎可靠治療方式[1-2]。隨著TKA技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，手術(shù)患者越來(lái)越年輕化，故對(duì)術(shù)后效果與手術(shù)假體壽命提出了更高要求。以往手術(shù)中，一般通過(guò)髓內(nèi)定位系統(tǒng)完成股骨冠狀面截骨操作，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、開(kāi)髓點(diǎn)位置以及設(shè)定外翻角等各類(lèi)因素均可干擾其準(zhǔn)確性[3-4]。近年來(lái)，臨床開(kāi)始在TKA中采取個(gè)性化截骨技術(shù)，其主要以磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)或X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(Computerizedtomography，CT)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用軟件對(duì)人體膝關(guān)節(jié)3D解剖模型進(jìn)行重建，通過(guò)快速反轉(zhuǎn)成型以及3D打印技術(shù)制造出個(gè)性化截骨導(dǎo)向器。研究[5]指出，個(gè)性化截骨技術(shù)能夠提高截骨精確度。本研究以80例雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，比較基于快速成型及3D打印技術(shù)TKA術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，按照手術(shù)方式差異分為觀察組(48例，96膝)與對(duì)照組(32例，64膝)。兩組性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②雙側(cè)內(nèi)翻畸形情況一致；③具有手術(shù)適應(yīng)證，首次雙側(cè)行TKA；④診治資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為非骨關(guān)節(jié)炎；②具有關(guān)節(jié)外畸形或者外翻畸形；③膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生巨大骨缺損；④具有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者血液系統(tǒng)疾病。所有患者均已簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(批準(zhǔn)號(hào)：2021LL040412)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均選擇同一種后交叉韌帶保留型(Cruciate Retaining，CR)假體(型號(hào)：Gemini MKII，購(gòu)自德國(guó)Link公司)，并選擇髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路方式顯露膝關(guān)節(jié)。從正式手術(shù)開(kāi)始采取止血帶，結(jié)束假體安裝后即可松止血帶，因而手術(shù)時(shí)間亦為止血帶時(shí)間。兩組手術(shù)均安排同一高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)主刀。術(shù)后實(shí)施相同康復(fù)計(jì)劃。

1.2.1 觀察組：術(shù)前采取快速成型以及3D打印技術(shù)制作獲得截骨模塊。暴露膝關(guān)節(jié)部位股骨遠(yuǎn)端前方，有效切除鄰近滑膜等軟組織，切忌勿去除骨贅。準(zhǔn)確找到用于構(gòu)建相應(yīng)截骨模塊最特殊處，通過(guò)股骨遠(yuǎn)端截骨模塊和其唯一匹配。在明確模塊匹配安放情況后，利用釘孔充分固定兩枚克氏釘。然后取下截骨模塊，進(jìn)行常規(guī)股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)板的安裝，同時(shí)能夠經(jīng)傳統(tǒng)截骨導(dǎo)板合理調(diào)整截骨量，結(jié)束截骨操作。通過(guò)測(cè)量截骨技術(shù)有效完成余下股骨以及脛骨截骨操作。

1.2.2 對(duì)照組：充分暴露膝關(guān)節(jié)部位股骨遠(yuǎn)端前方，并于股骨遠(yuǎn)端中央進(jìn)行開(kāi)髓，采取髓內(nèi)桿并且外翻5°～7°安放手術(shù)常規(guī)截骨導(dǎo)板，截骨厚度按照膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮情況予以確定。完成截骨板固定操作后進(jìn)行截骨。通過(guò)測(cè)量截骨技術(shù)進(jìn)行余下股骨以及脛骨截骨。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后48 h引流量。

1.3.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分：術(shù)前與術(shù)后6周，以直尺檢測(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并評(píng)估患者HSS評(píng)分。HSS評(píng)分共90分，評(píng)分越低表示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.3 力線：包括下肢機(jī)械軸夾角(HKA)和冠狀位股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角(mLDFA)。通過(guò)X線片檢測(cè)患者HKA與冠狀位mLDFA。

1.3.4 并發(fā)癥：包括血腫、深靜脈血栓、切口感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組失血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后48 h引流量明顯少于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后力線比較 見(jiàn)表4。兩組術(shù)前HKA、冠狀位mLDFA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后6周，觀察組HKA與冠狀位mLDFA明顯小于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS評(píng)分比較

表4 兩組患者術(shù)后力線比較(°)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.526，P=0.019)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

TKA手術(shù)屬于改善膝關(guān)節(jié)疾病患者轉(zhuǎn)歸重要術(shù)式，順利重建下肢力線為取得手術(shù)成功并且獲得優(yōu)良臨床效果首要條件，同時(shí)實(shí)現(xiàn)較為準(zhǔn)確截骨目標(biāo)[6-7]?？焖俪尚图?D打印技術(shù)制作出的個(gè)性化截骨導(dǎo)板為當(dāng)前TKA術(shù)中所采用的新型技術(shù)，與精準(zhǔn)醫(yī)療理念相符。個(gè)性化截骨技術(shù)主要理論優(yōu)勢(shì)為：提高術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)定位結(jié)果準(zhǔn)確性，優(yōu)化冠狀面以及矢狀面力線，其中假體冠狀面與其矢狀面力線通常和股骨遠(yuǎn)端以及脛骨近端截骨緊密相關(guān)[8-9]。本研究采取快速成型及3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)出個(gè)性化截骨導(dǎo)向器，能夠有效提高股骨假體冠狀面與其矢狀面截骨精確程度，同時(shí)僅需確定股骨遠(yuǎn)端具體截骨厚度即可。對(duì)于旋轉(zhuǎn)定位，本研究在術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)CT橫斷面不同層面找出通髁線，同時(shí)測(cè)量通髁線以及股骨后髁連線之間的夾角。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，利用傳統(tǒng)手術(shù)工具達(dá)到個(gè)性化股骨旋轉(zhuǎn)定位目的[10]。對(duì)于脛骨截骨方面，筆者認(rèn)為以往傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)相對(duì)準(zhǔn)確的相應(yīng)脛骨假體力線。有研究[11]指出，個(gè)性化截骨技術(shù)組中90%患者術(shù)后股骨假體植入位置與術(shù)前計(jì)劃間的差異<2°/2 mm，然而脛骨假體植入位置具有顯著差異，故研究未對(duì)脛骨側(cè)進(jìn)行個(gè)性化截骨導(dǎo)板設(shè)計(jì)。除此之外，研究3D打印材料采用聚乳酸，可以縮短術(shù)前等待獲得截骨導(dǎo)板時(shí)間及成本[12]?，F(xiàn)階段，與個(gè)性化截骨技術(shù)內(nèi)容有關(guān)的報(bào)道較多，但臨床實(shí)際效果依然存在較大爭(zhēng)議[13]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并且術(shù)后48 h引流量顯著小于對(duì)照組，與李楊等[14]研究結(jié)論一致，說(shuō)明基于快速成型及3D打印技術(shù)TKA術(shù)可縮短雙膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后引流量?？焖俪尚图?D打印技術(shù)能夠在術(shù)前確定手術(shù)假體大小，為手術(shù)醫(yī)師提供更多患者個(gè)體化信息，提高手術(shù)精確性，從而縮短手術(shù)時(shí)間[15-16]。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明相較于傳統(tǒng)術(shù)式，基于快速成型及3D打印技術(shù)的TKA術(shù)治療雙膝骨性關(guān)節(jié)炎后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。快速成型及3D打印獲得截骨導(dǎo)板前，醫(yī)師已經(jīng)對(duì)術(shù)中使用假體、截骨角度大小與截骨厚度等進(jìn)行了準(zhǔn)確評(píng)估，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)具體個(gè)性化手術(shù)治療方案，術(shù)中酌情去除并且去神經(jīng)化處理髕骨鄰近骨贅，按照其生理結(jié)構(gòu)合理修整髕股關(guān)節(jié)面，可讓假體與患者膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)更匹配，從而使患者術(shù)后能夠早期開(kāi)展有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[17-18]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后6周HKA與冠狀位mLDFA均明顯小于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，提示基于快速成型及3D打印技術(shù)的TKA術(shù)能夠促進(jìn)雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者下肢力線更好地恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，基于快速成型及3D打印技術(shù)的TKA術(shù)治療雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后引流量，改善下肢力線，加快患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)用價(jià)值較高。