章榮，牛和明，郭濤，解平鋒，吳加明

橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為距離腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的橈骨骨折，在臨床中較為常見，約占全身骨折中的20%［1］。以往大都采用保守治療，雖然大多數(shù)病例取得了良好的臨床效果，但仍有部分病例存在復(fù)位不良或復(fù)位丟失，有畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人的腕關(guān)節(jié)功能［2-4］。隨著對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，手術(shù)治療也逐漸增多。手術(shù)中一般常規(guī)X線透視正側(cè)位，遠(yuǎn)端螺釘是否穿出腕關(guān)節(jié)面不能確定，因此常將鋼板位置放置過于近端，遠(yuǎn)端骨折端螺釘把持力差，穩(wěn)定性降低，尤其對(duì)于極遠(yuǎn)端的橈骨遠(yuǎn)端骨折更為明顯。從2018年1月開始本團(tuán)隊(duì)通過術(shù)中附加側(cè)斜位X線檢查，將遠(yuǎn)端螺釘盡量打入軟骨下骨，同時(shí)可以確保遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔，取得了良好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2020年2月來蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折40例，其中男13例，女27例，年齡（55.32±12.11）歲，范圍為26～74歲。其中左27例，右13例，均為單側(cè)受傷。致傷原因：摔傷34例，車禍傷5例，高處墜落傷1例。AO分型：A2型2例，A3型11例，B1型6例，B3型3例，C1型10例，C2型6例，C3型2例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折；②復(fù)位后橈骨短縮>3 mm或背側(cè)成角>10°或關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm；③不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折；②不能耐受手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法采用臂叢麻醉或全身麻醉后，取平臥位，患肢放置于側(cè)方手術(shù)桌上，所有病人上臂根部上氣壓止血帶，壓力35 kPa。取腕關(guān)節(jié)掌側(cè)Henry入路，即橈動(dòng)脈及橈側(cè)腕屈肌之間的間隙進(jìn)入，拉鉤將橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)，暴露旋前方肌，從旋前方肌的橈側(cè)緣縱行切開旋前方肌，顯露骨折斷端，清除骨折斷端淤血，手法復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，用1.5 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，C臂機(jī)常規(guī)正側(cè)位X線透視見骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，掌傾角、尺偏角及橈骨高度基本恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面平整。將橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板盡量放置橈骨的遠(yuǎn)端，盡量將遠(yuǎn)端螺釘打入軟骨下骨，但鋼板不能超過“分水嶺”線，術(shù)中再次常規(guī)正側(cè)位X線透視確定鋼板位置。依次鎖定近遠(yuǎn)端螺釘，正側(cè)位X線透視顯示部分遠(yuǎn)端螺釘在腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此次加拍側(cè)斜位X線片可以確保遠(yuǎn)端螺釘不在腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)。反復(fù)沖洗切口，縫合旋前方肌并依次關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)臨時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后予以消腫鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后第2天即開始囑病人適度加強(qiáng)患肢腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)測量術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)掌傾角、尺偏角及橈骨高度；采用Dienst腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)功能及觀察術(shù)后并發(fā)癥（內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，有無拇長屈肌腱斷裂，畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行分析。觀測資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以±s描述。重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析（球檢驗(yàn)校正為HF法）+兩兩組內(nèi)（時(shí)間維度）比較差值t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～12個(gè)月，平均10.6個(gè)月。40例病人中，有18例標(biāo)準(zhǔn)正位X線片顯示螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，35例標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而通過術(shù)中拍攝側(cè)斜位X線片可以清晰地顯示螺釘與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，可見螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。典型病例詳見圖1～3。術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪掌傾角、尺偏角及橈骨高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。術(shù)后均無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生，無拇長屈肌腱斷裂、無畸形愈合、無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)29例，良10例，可1例，優(yōu)良率為97.5%。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)測得的掌傾角、尺偏角及橈骨高度/±s

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)測得的掌傾角、尺偏角及橈骨高度/±s

術(shù)后時(shí)間術(shù)后即刻術(shù)后3月末次隨訪F值P值例數(shù)40 40 40掌傾角/°12.41±1.53 12.25±1.57 12.16±1.47 0.05 0.982尺偏角/°22.47±1.72 22.38±1.73 22.29±1.68 0.04 0.989橈骨高度/mm 12.25±0.86 12.18±0.72 12.11±0.73 0.03 0.994

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片：A為正位；B為側(cè)位

3 討論

圖2 術(shù)中攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片：A為正位X線片顯示遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔；B為側(cè)位X線片顯示遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔

圖3 術(shù)中側(cè)斜位X線檢查（遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔）

3.1保守與手術(shù)治療的選擇橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上較為常見，治療的目標(biāo)是重建橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，包括恢復(fù)掌傾角、尺偏角，恢復(fù)橈骨高度及腕關(guān)節(jié)面平整等，最終獲得無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。以往大多采取保守治療，即閉合復(fù)位石膏托或夾板外固定，然而有部分病人出現(xiàn)掌傾角、尺偏角丟失及橈骨短縮，甚至發(fā)生骨折畸形愈合，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意［5-7］。其中畸形愈合發(fā)生率較高，且多數(shù)預(yù)后不良。有文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療

畸形愈合發(fā)生率約為32.26%，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療畸形愈合的發(fā)生率約為16.39%［8］。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前大多數(shù)病例采用手術(shù)治療，骨折斷端復(fù)位更滿意，可早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，功能恢復(fù)更滿意，尤其適合需求腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的病人［9-11］。但臨床上對(duì)于手術(shù)指征的把握存在爭議。2011年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）建議的手術(shù)指征為：復(fù)位后橈骨短縮>3 mm，背側(cè)成角>10°，關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm［12］。參照AAOS治療指南，目前為我國臨床醫(yī)師所接受認(rèn)同的閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)指征的標(biāo)準(zhǔn)為：①橈骨傾斜≥15°（正位X線片上與對(duì)側(cè)對(duì)比）；②橈骨短縮>3 mm（正位X線片上）；③背傾>10°，掌傾>20°；④關(guān)節(jié)面臺(tái)階或分離>2 mm。那么在臨床中通過手法復(fù)位后未達(dá)到上述手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是否可以選擇保守治療，此時(shí)還需考慮到復(fù)位后骨折斷端是否穩(wěn)定，如果復(fù)位后骨折不穩(wěn)定，復(fù)位丟失的可能性較大，仍需手術(shù)治療。那么橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的因素有哪些呢？1989年Lafontaine等［13］研究了112例橈骨遠(yuǎn)端骨折并予以適當(dāng)?shù)闹委?，提出以?種為橈骨遠(yuǎn)端骨折的不穩(wěn)定因素：①初始背側(cè)成角>20°；②干骺端背側(cè)粉碎性骨折；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；④合并尺骨莖突骨折；⑤短縮>5 mm；⑥年齡>60歲（骨質(zhì)疏松）；⑦骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3，如果不穩(wěn)定因素≥3個(gè)，骨折復(fù)位發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要手術(shù)治療。因此在臨床實(shí)際中，不但要知曉橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)指征的標(biāo)準(zhǔn)，還需考慮影響骨折穩(wěn)定性的因素，這樣才能更加規(guī)范地治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

3.2側(cè)斜位X線檢查在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，為了維持關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角及橈骨高度，鋼板遠(yuǎn)端螺釘?shù)墓潭ㄓ葹橹匾绕鋵?duì)于極遠(yuǎn)端的橈骨遠(yuǎn)端骨折更為重要。但由于橈骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，存在尺偏角，約25°～30°，術(shù)中常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片不能準(zhǔn)確判斷鋼板遠(yuǎn)端螺釘是否穿出關(guān)節(jié)面，因此大多數(shù)臨床醫(yī)師為了避免遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，選擇的螺釘過短或?qū)摪逦恢梅胖眠^低，導(dǎo)致遠(yuǎn)端的骨折塊穩(wěn)定性降低，存在掌傾角、尺偏角、橈骨高度的丟失以及關(guān)節(jié)面塌陷。陳家明等［14］通過術(shù)中附加拍攝側(cè)斜位X線片可以確定橈骨遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)具有重要的臨床意義。術(shù)中為了準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，本團(tuán)隊(duì)將腕關(guān)節(jié)放在側(cè)位上，并前臂抬高與水平面成角30°，抵消了橈骨遠(yuǎn)端的尺偏角，可以準(zhǔn)確地判斷螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。本研究隨訪的40例病人，隨訪過程中掌傾角、尺偏角及橈骨高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床效果滿意。因此在臨床手術(shù)中，為了增加遠(yuǎn)端骨折塊的穩(wěn)定性，避免掌傾角、尺偏角及橈骨高度的丟失，盡量將鋼板放置靠近腕關(guān)節(jié)面，在標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位基礎(chǔ)上附加拍攝側(cè)斜位X線片，以確保遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中，附加拍攝側(cè)斜位X線片可以確保遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入腕關(guān)節(jié)面，這樣可以將鋼板放置更靠近腕關(guān)節(jié)面，盡可能地將遠(yuǎn)端螺釘打到軟骨下骨，遠(yuǎn)端骨質(zhì)固定更加牢固，避免掌傾角、尺偏角及橈骨高度的丟失，臨床療效滿意，值得推廣。