苑梓楠，劉鑫鑫，余蘋(píng)，張玉梅

有研究顯示急性缺血性卒中后2周認(rèn)知障礙發(fā)生率為52．38%，3個(gè)月時(shí)為35．55%，12個(gè)月時(shí)仍有34．15%的患者存在認(rèn)知障礙[1]。臨床發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)癥患者往往在認(rèn)知心理方面表現(xiàn)出不同程度的障礙，而基于工作記憶模塊的康復(fù)訓(xùn)練可以更好地幫助患者恢復(fù)語(yǔ)言功能[2]，提示對(duì)卒中后失語(yǔ)患者認(rèn)知功能的研究可能為康復(fù)治療帶來(lái)新的方向。對(duì)于卒中后失語(yǔ)患者，如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，由于語(yǔ)言表達(dá)障礙，難以配合常規(guī)的認(rèn)知測(cè)評(píng)，因此針對(duì)此類(lèi)患者認(rèn)知功能的研究不充分，尤其是語(yǔ)言和非語(yǔ)言認(rèn)知功能關(guān)系方面的研究較少。本研究對(duì)急性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，探討運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的非語(yǔ)言認(rèn)知功能損傷特點(diǎn)及其與語(yǔ)言損傷的相互關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 本研究前瞻性納入2019年4月-2021年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院的卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者和非失語(yǔ)患者。受試者均知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批文號(hào)：KY2020-113-02）。

本研究采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）診斷運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥，此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)共包括6個(gè)分項(xiàng)：自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)。本研究主要使用WAB中口語(yǔ)部分內(nèi)容，即前4個(gè)分項(xiàng)，并計(jì)算失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ），公式為：AQ=（自發(fā)言語(yǔ)+聽(tīng)理解/2+復(fù)述/10+命名/10）×2。

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)責(zé)任病灶位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；③年齡＞18周歲，右利手；④發(fā)病時(shí)間1～5周，神志清楚，病情穩(wěn)定，可配合語(yǔ)言及認(rèn)知測(cè)評(píng)；⑤發(fā)病前患者認(rèn)知功能正常；⑥AQ值＜93．8分，WAB評(píng)分結(jié)果符合運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)表現(xiàn)（流暢0～4且理解4～10、復(fù)述0～4．9、命名0～8區(qū)間）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前已有語(yǔ)言功能障礙或合并其它原因?qū)е碌恼Z(yǔ)言功能障礙；②病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙、精神障礙等不能配合檢查；③既往存在或合并其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的相關(guān)疾??；④短暫性腦缺血發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

非失語(yǔ)組入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中，符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②責(zé)任病灶位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；③年齡＞18周歲，右利手；④發(fā)病時(shí)間1～5周，神志清楚，病情穩(wěn)定，可配合語(yǔ)言及認(rèn)知測(cè)評(píng)；⑤發(fā)病前患者認(rèn)知功能正常；⑥AQ值≥93．8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙、精神障礙等不能配合檢查；②既往存在或合并其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的相關(guān)疾?。虎奂韧嬖谡Z(yǔ)言功能障礙；④短暫性腦缺血發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1．2 資料收集 收集所有入組患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育程度、入院NIHSS評(píng)分、卒中病程、卒中類(lèi)型、高血壓[4]、糖尿病[5]、冠心病[6]、脂代謝紊亂[7]、吸煙史及飲酒史。發(fā)病前連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上者定義為有吸煙史；發(fā)病前從不飲酒為無(wú)飲酒史，否則為具有飲酒史。

采用洛文斯頓成套測(cè)驗(yàn)（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）中文版第2版評(píng)估患者的認(rèn)知功能。此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)評(píng)定包括定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作和注意力共7個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知域，記錄各分項(xiàng)得分、總分和測(cè)評(píng)總時(shí)間。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行所有量表的測(cè)評(píng)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法（樣本量＜40或者理論頻數(shù)＜1時(shí)）；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組的WAB分項(xiàng)及AQ值與LOTCA成套測(cè)驗(yàn)的總分和認(rèn)知分項(xiàng)進(jìn)行偏相關(guān)分析。以L(fǎng)OTCA總分為因變量，將偏相關(guān)分析中與LOTCA總分相關(guān)的語(yǔ)言分項(xiàng)納入自變量，進(jìn)行逐步線(xiàn)性回歸分析，根據(jù)結(jié)果構(gòu)建回歸方程并對(duì)回歸方程進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及顯著性檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 本研究共納入運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)21例，平均年齡56．5±9．2歲，男性16例（76．19%）。非失語(yǔ)患者14例，年齡58．0±9．6歲，男性11例（78．57%）。2組的年齡、性別分布、受教育程度、卒中病程、卒中類(lèi)型、高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂及吸煙、飲酒史方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組的入院NIHSS評(píng)分高于非失語(yǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．2 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組和非失語(yǔ)組的認(rèn)知功能比較 在LOTCA總分以及定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作和注意力等各認(rèn)知分項(xiàng)方面，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組得分均低于非失語(yǔ)組，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組測(cè)評(píng)時(shí)間長(zhǎng)于非失語(yǔ)組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組與非失語(yǔ)組基線(xiàn)資料比較

2．3 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組LOTCA與WAB的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，LOTCA總分和WAB的AQ值（r=0．619，P=0．003）、自發(fā)言語(yǔ)（r=0．518，P=0．016）、聽(tīng)理解（r=0．716，P＜0．001）呈線(xiàn)性正相關(guān)。LOTCA中定向與WAB的AQ值（r=0．753，P＜0．001）、自發(fā)言語(yǔ)（r=0．730，P＜0．001）、復(fù)述（r=0．622，P=0．003）、命名（r=0．496，P=0．022）呈線(xiàn)性正相關(guān)；LOTCA中視知覺(jué)與WAB的AQ值（r=0．599，P=0．004）、復(fù)述（r=0．484，P=0．026）呈線(xiàn)性正相關(guān)；LOTCA中空間知覺(jué)與WAB的聽(tīng)理解（r=0．449，P=0．041）呈線(xiàn)性正相關(guān)；LOTCA中動(dòng)作運(yùn)用與WAB的AQ值（r=0．483，P=0．047）和聽(tīng)理解（r=0．487，P=0．025）呈線(xiàn)性正相關(guān)；LOTCA中視運(yùn)動(dòng)組織與WAB的聽(tīng)理解（r=0．740，P＜0．001）呈線(xiàn)性正相關(guān)；LOTCA中思維操作與WAB的AQ值（r=0．451，P=0．040）和聽(tīng)理解（r=0．689，P=0．001）呈線(xiàn)性正相關(guān)（表2）。

表2 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)組LOTCA與WAB的相關(guān)性（r值）

2．4 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者LOTCA總分的線(xiàn)性回歸分析 以WAB中AQ值、自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解為自變量，以L(fǎng)OTCA總分為因變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，并采用逐步法篩選變量（α入=0．05，α出=0．10）。結(jié)果顯示，自發(fā)言語(yǔ)（P=0．003）、聽(tīng)理解（P＜0．001）是LOTCA總分的影響因素（表3），回歸方程為L(zhǎng)OTCA總分=0．442×自發(fā)言語(yǔ)+0．643×聽(tīng)理解，計(jì)算調(diào)整后R2值為0．682，顯著性檢驗(yàn)F=22．434，P＜0．001，多元線(xiàn)性回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者LOTCA總分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言認(rèn)知功能與失語(yǔ)癥的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[8]，且在記憶、注意力、邏輯思維、執(zhí)行能力等方面尤為明顯[9]。本研究結(jié)果顯示在卒中急性期，與卒中后非失語(yǔ)患者相比，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的LOTCA各項(xiàng)分值均顯著降低，說(shuō)明卒中急性期運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者各方面的認(rèn)知功能均存在障礙。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的LOTCA總分與WAB的AQ值呈線(xiàn)性正相關(guān)，說(shuō)明急性卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者失語(yǔ)程度越嚴(yán)重，非語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙則越重，與既往研究的結(jié)論基本一致。對(duì)完全性失語(yǔ)患者的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，部分患者仍能正常完成加法和減法，解決邏輯問(wèn)題，理解他人想法，欣賞音樂(lè)及適應(yīng)環(huán)境[10]，說(shuō)明即使在語(yǔ)言功能幾乎完全喪失的情況下，非語(yǔ)言認(rèn)知功能仍部分保留，認(rèn)知功能并不完全依賴(lài)于語(yǔ)言，可能因?yàn)椴糠终J(rèn)知功能如思維，與語(yǔ)言的腦功能區(qū)存在差異[11]。

本研究結(jié)果顯示，卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的聽(tīng)理解能力與空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視組織運(yùn)動(dòng)及思維操作均呈線(xiàn)性正相關(guān)，多元線(xiàn)性回歸分析提示自發(fā)言語(yǔ)和聽(tīng)理解是LOTCA總分的影響因素，線(xiàn)性回歸模型顯示聽(tīng)理解對(duì)LOTCA總分的影響大于自發(fā)言語(yǔ)，進(jìn)一步說(shuō)明了聽(tīng)理解能力與非語(yǔ)言認(rèn)知功能密切相關(guān)。因此推測(cè)，在臨床實(shí)踐中，以聽(tīng)理解障礙為主要表現(xiàn)的失語(yǔ)患者，如感覺(jué)性失語(yǔ)，其認(rèn)知功能損害程度可能重于其他失語(yǔ)患者。有研究表明流利性失語(yǔ)癥（以聽(tīng)理解為主要損害）的患者在記憶、執(zhí)行功能和注意力測(cè)試中的得分低于非失語(yǔ)患者，而非流利性失語(yǔ)癥（以自發(fā)言語(yǔ)為主要損害）的患者僅在記憶測(cè)試中得分較低[12]，說(shuō)明流利性失語(yǔ)癥患者的認(rèn)知功能受損范圍更大。這背后的潛在機(jī)制可能與優(yōu)勢(shì)半球顳葉在認(rèn)知功能中的重要作用有關(guān)。

結(jié)合以上研究結(jié)果，我們提出猜想，在失語(yǔ)癥患者臨床康復(fù)實(shí)踐中，語(yǔ)言康復(fù)和認(rèn)知康復(fù)相輔相成，相互促進(jìn)。既往康復(fù)治療研究發(fā)現(xiàn)，接受語(yǔ)言康復(fù)治療的患者在語(yǔ)義記憶、空間記憶、視空間能力及注意力等認(rèn)知方面也得到一定的恢復(fù)[13]；而對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行認(rèn)知靈活性治療結(jié)合常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)治療后觀(guān)察到更好的語(yǔ)言恢復(fù)效果[14]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地改善失語(yǔ)癥患者的自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、命名功能，并改善整體語(yǔ)言功能和精神狀態(tài)[15-16]。這些研究結(jié)果提示，在針對(duì)卒中后失語(yǔ)患者的康復(fù)治療中，除常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練外需增加認(rèn)知康復(fù)治療，尤其是是視空間能力和記憶力、注意力等方面的功能訓(xùn)練。

本研究通過(guò)分析運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的認(rèn)知功能損傷，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言損傷和非語(yǔ)言認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，對(duì)評(píng)估失語(yǔ)患者的認(rèn)知功能具有一定的參考價(jià)值。但本研究存在樣本量少、非連續(xù)入組、患者配合度影響測(cè)評(píng)結(jié)果等不足，影響了研究的臨床參考價(jià)值，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，減少選擇偏倚，增加隨訪(fǎng)研究，更詳細(xì)地闡述失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言與認(rèn)知功能的關(guān)系。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和卒中后無(wú)失語(yǔ)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行了比較，并在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者中詳細(xì)分析了WAB分項(xiàng)與LOTCA總分和不同分項(xiàng)評(píng)分之間的關(guān)系，結(jié)果顯示對(duì)LOTCA總分影響最大的是WAB分項(xiàng)自發(fā)言語(yǔ)和聽(tīng)理解。