陳媚嬌，金海娣，劉愷鳴

頸動(dòng)脈夾層（cervical artery dissection，CAD）是頸動(dòng)脈出現(xiàn)壁內(nèi)血腫造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種血管性疾病，年發(fā)病率為2．6/10萬(wàn)～3．0/10萬(wàn)，其臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為頭痛、面痛或頸痛，缺血性卒中以及壁內(nèi)血腫壓迫和牽拉產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納（Horner）綜合征、顱神經(jīng)麻痹、耳鳴、黑矇等[1-4]。CAD是導(dǎo)致缺血性卒中的病因之一，占青年人缺血性卒中的10%～25%[5]。頭、頸、面部疼痛是CAD最常見(jiàn)的癥狀，甚至經(jīng)常為首發(fā)癥狀[2，6]。據(jù)報(bào)道，60%～95%的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者存在頭痛，約70%的椎動(dòng)脈夾層患者存在頭痛[2]，且部分CAD患者頭痛可作為預(yù)警癥狀出現(xiàn)在卒中之前[7]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確鑒別CAD繼發(fā)的頭痛與原發(fā)性頭痛非常重要。本研究探討緣于CAD的頭痛特征，以期早期正確識(shí)別以頭痛為主訴的CAD患者，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，減少繼發(fā)于CAD的危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，防止存在潛在危險(xiǎn)性的治療措施（如物理療法或相關(guān)頸部操作治療），以及避免某些具有危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性收集2016年9月-2021年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)收治的CAD患者78例，其中緣于CAD的頭痛患者9例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～75歲；②通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷為CAD。本研究已取得所有患者的知情同意，并已通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫審研第0718號(hào)）。

CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DSA或CTA或頸動(dòng)脈斑塊MRI增強(qiáng)掃描其中一項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞即可確診[8-11]。①主要影像學(xué)表現(xiàn)：壁內(nèi)血腫，局部管腔不規(guī)則狹窄，或呈雙腔征、內(nèi)膜瓣，嚴(yán)重時(shí)管腔完全閉塞；②間接征象：線樣征、火焰征、鼠尾征、夾層動(dòng)脈瘤。

緣于CAD的頭痛診斷符合國(guó)際頭痛分類(lèi)第3版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3）關(guān)于緣于頸段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的急性頭痛、面痛或頸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，具體如下：①符合標(biāo)準(zhǔn)③和④的新發(fā)頭、面或頸部疼痛。②頸總動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層已經(jīng)確診。③至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：A．疼痛的產(chǎn)生與CAD的其他局部癥狀在時(shí)間上密切相關(guān)，或CAD因疼痛而被診斷；B．至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)——a）疼痛隨著CAD其他癥狀的加重而明顯加重，b）在發(fā)病1個(gè)月后，疼痛明顯改善或緩解；C．至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)——a）疼痛為重度且持續(xù)數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間，b）疼痛先于視網(wǎng)膜和（或）顱內(nèi)缺血癥狀；D．疼痛是單側(cè)的并與受累頸動(dòng)脈同側(cè)。④下列2項(xiàng)之一：A．頭痛在3個(gè)月內(nèi)緩解；B．頭痛未緩解但病程未超過(guò)3個(gè)月。⑤不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

1．2 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、既往頭痛病史、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、頸部外傷等）、影像學(xué)資料（頸動(dòng)脈CTA或DSA或頸動(dòng)脈斑塊MRI增強(qiáng)掃描）及夾層部位，是否繼發(fā)腦梗死或TIA，是否合并霍納綜合征等其他神經(jīng)功能缺損癥狀。詳細(xì)收集頭痛相關(guān)信息，包括頭痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。頭痛的部位分為顳部、眼部、額部、頂部、枕部、面部或頸部，以及一側(cè)或雙側(cè)。由至少2名高級(jí)職稱(chēng)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)定頭痛強(qiáng)度，分為輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。持續(xù)時(shí)間分為持續(xù)性或發(fā)作性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22．0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。分類(lèi)變量用例數(shù)表示。連續(xù)變量如果符合正態(tài)分布，則用表示，否則用M表示。

2 結(jié)果

2．1 基線特征 共納入9例緣于CAD的頭痛患者，其中女性3例，男性6例，年齡16～70歲，中位年齡52歲。存在既往慢性頭痛病史2例。具有血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、頸部外傷等）5例。5例患者合并腦梗死或TIA。具體基線特征見(jiàn)表1。

表1 9例緣于頸動(dòng)脈夾層的頭痛患者的臨床資料

2．2 頭痛特征 本研究中的CAD均位于頸內(nèi)動(dòng)脈，其中頸段（C1）最常見(jiàn)，海綿竇段（C4）最少見(jiàn)；未發(fā)現(xiàn)累及椎-基底動(dòng)脈的頸部動(dòng)脈夾層患者。頭痛部位：頭痛主要位于夾層同側(cè)的眼部及額顳部，少數(shù)累及夾層同側(cè)的頂部、枕部、頸部。頭痛性質(zhì)：9例緣于CAD的頭痛患者中，5例患者頭痛性質(zhì)為鈍痛和脹痛，3例患者頭痛性質(zhì)為搏動(dòng)性或跳痛，1例患者頭痛性質(zhì)為針刺樣。頭痛程度：1例患者為輕度頭痛，6例患者為中度頭痛，2例患者為重度頭痛。頭痛模式：6例患者頭痛為持續(xù)性，3例患者頭痛為陣發(fā)性。既往慢性頭痛病史：2例患者存在既往慢性頭痛病史，均為偏頭痛，且均為女性。合并癥：5例患者合并腦缺血事件（急性缺血性卒中或TIA）；5例患者頭痛發(fā)作時(shí)合并霍納綜合征；3例患者合并夾層對(duì)側(cè)偏癱癥狀。

2．3 頸動(dòng)脈夾層影像學(xué)表現(xiàn) 緣于CAD的頭痛患者頭頸部CTA顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞（圖1），頸動(dòng)脈斑塊增強(qiáng)MRI顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，局部管腔不規(guī)則狹窄，雙腔征（圖2）。

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層CTA影像表現(xiàn)

圖2 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層MRI影像表現(xiàn)

3 討論

CAD是頸動(dòng)脈血管壁撕裂出現(xiàn)壁內(nèi)血腫造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種血管性疾病[1-2]。目前病因尚未明確，多認(rèn)為是內(nèi)在因素與外在因素共同作用的結(jié)果。外在的因素主要為創(chuàng)傷及機(jī)械性損傷，包括一些不易引起重視的特殊頭位，頸部過(guò)度活動(dòng)，頸部按摩，某些體育活動(dòng)如舉重、打羽毛球、打網(wǎng)球及進(jìn)行瑜伽等，以及咳嗽、擤鼻涕等微小的動(dòng)作[13]。內(nèi)在因素包括某些遺傳性疾病如馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征（Ehlers-Danlos syndrome）等，以及血管危險(xiǎn)因素（高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）[2，8，13]。另外一部分為原因不明的自發(fā)性?shī)A層[13]。本研究中，3例患者存在高血壓，1例患者存在頸部外傷，1例患者存在糖尿病，1例患者存在吸煙史。因此，緣于CAD的頭痛往往具有一定的誘因或潛在的血管損傷因素。當(dāng)頸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)突發(fā)的頭痛，頸部按摩后或頸部過(guò)度活動(dòng)后出現(xiàn)的頭、頸、面部疼痛，有結(jié)締組織病家族史的患者突發(fā)頭痛，以及具有血管危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)頭、頸、面部疼痛，需高度警惕是否存在CAD。

既往文獻(xiàn)表明，頭、頸、面部疼痛是CAD最常見(jiàn)的癥狀，可以表現(xiàn)為偏頭痛樣、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作[2，4，14]。本研究中，5例患者出現(xiàn)夾層同側(cè)眼、額顳部的疼痛，伴有同側(cè)的霍納綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作。3例患者表現(xiàn)為跳痛、搏動(dòng)性的偏頭痛樣疼痛性質(zhì)。1例患者表現(xiàn)為針刺樣的神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)。5例患者合并腦缺血事件，5例患者頭痛發(fā)作時(shí)合并霍納綜合征。因此，緣于CAD的頭痛往往不單純只有頭痛表現(xiàn)，當(dāng)患者頭痛發(fā)作時(shí)合并存在霍納綜合征則需要警惕CAD。本研究中，1例患者為輕度頭痛，6例的患者為中度頭痛，2例的患者為重度頭痛。因此，緣于CAD的頭痛多為中重度。

CAD導(dǎo)致頭、頸、面部疼痛的主要機(jī)制目前被認(rèn)為是由壁內(nèi)血腫引起的頸動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致血管壁痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)受到刺激引起[15-16]。頸動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢的缺血可能是導(dǎo)致頸面部疼痛的另一種機(jī)制，因?yàn)轭i動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢是前額部和面部敏感性神經(jīng)的解剖匯聚點(diǎn)[16]。此外，三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)的刺激也可能是導(dǎo)致疼痛的因素[16]。目前有不少關(guān)于CAD導(dǎo)致三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作的報(bào)道[14，17]，本研究中三叉自主神經(jīng)性頭痛樣發(fā)作占5/9例。其主要表現(xiàn)為CAD側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的頭痛，伴有自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)如瞳孔縮小、上瞼下垂、流淚、結(jié)膜充血等霍納綜合征表現(xiàn)。從下丘腦到眼交感神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)通路中間發(fā)生中斷，患者便會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)。該傳導(dǎo)通路由三級(jí)神經(jīng)元構(gòu)成：一級(jí)神經(jīng)元起源于下丘腦后外側(cè)交感神經(jīng)中樞，經(jīng)同側(cè)中腦和腦橋下行，終止于脊髓C8～T2水平的睫狀體脊髓中心；二級(jí)神經(jīng)元沿著肺上緣前行，終止于頸上神經(jīng)節(jié)；三級(jí)神經(jīng)元從頸上神經(jīng)節(jié)沿著頸動(dòng)脈鞘（頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢）行進(jìn)構(gòu)成眼交感神經(jīng)纖維，并支配瞳孔開(kāi)大肌、上瞼提肌、淚腺、眼球部分血管和睫狀肌等。因此，當(dāng)CAD影響頸內(nèi)動(dòng)脈壁交感神經(jīng)叢時(shí)，可出現(xiàn)霍納綜合征表現(xiàn)[14，18]。

既往文獻(xiàn)表明，部分緣于CAD的頭痛患者既往存在慢性原發(fā)性頭痛病史，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等[2，14，17]。本研究發(fā)現(xiàn)2例緣于CAD的頭痛患者既往存在慢性頭痛病史，既往頭痛表現(xiàn)為偏頭痛，本次頭痛發(fā)作時(shí)頭痛的持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)、疼痛強(qiáng)度較前加劇，并且合并出現(xiàn)了偏癱及霍納綜合征表現(xiàn)。與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，當(dāng)患者出現(xiàn)與既往頭痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率不同的頭痛發(fā)作時(shí)，特別是合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納綜合征時(shí)，應(yīng)警惕CAD并及時(shí)完善頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查，包括頸動(dòng)脈B超、頸動(dòng)脈CTA等。

本研究的局限性：本研究是兩個(gè)中心的回顧性研究，易造成選擇偏倚，并且納入樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量，在多中心更大樣本量的患者群體中觀察此類(lèi)患者的頭痛特征。

【點(diǎn)睛】當(dāng)頭痛患者合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀如霍納（Horner）綜合征時(shí)，應(yīng)警惕頸動(dòng)脈夾層的存在。