陸佳潔，趙紅如

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）是一種特殊的發(fā)生在顱內(nèi)硬腦膜動脈和靜脈之間異常交通的腦血管病，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1]。DAVF通常發(fā)生于中年，中位發(fā)病年齡在60歲。女性較多見，但男性更易出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀[2]。DAVF可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，常見于橫竇乙狀竇連接處、海綿竇、上矢狀竇、前顱窩、小腦幕等。DAVF臨床癥狀因靜脈引流方向、瘺口部位、瘺口大小、擴張彎曲程度等呈現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性，可表現(xiàn)為3個方面：①與皮層靜脈高壓有關(guān)的侵襲性癥狀，如腦出血和非出血性神經(jīng)功能缺損癥狀；②與竇道引流增加相關(guān)的耳鳴和眼部癥狀等；③偶發(fā)癥狀[3]。既往研究報道頭痛常與DAVF明顯相關(guān)[4]，但相關(guān)研究較少，多為個案報道，且頭痛表型多樣，病理生理機制復(fù)雜，臨床醫(yī)師關(guān)注不足，易漏診誤診。本文將綜述DAVF的頭痛表型特征、可能機制及治療轉(zhuǎn)歸，為臨床醫(yī)師提供新的診療思路。

1 病理生理機制

目前關(guān)于DAVF的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)為特發(fā)性DAVF，小部分為獲得性，頭部外傷、感染、腫瘤、既往開顱術(shù)或硬腦膜靜脈竇血栓等引起顱內(nèi)靜脈竇高壓，因而導(dǎo)致硬腦膜動脈與靜脈之間形成瘺管連接[4-5]。多數(shù)學(xué)者認為DAVF是由于硬腦膜靜脈竇進展性的狹窄和閉塞引起[6]。DAVF與高凝狀態(tài)（如高同型半胱氨酸血癥、凝血因子V基因Leiden突變、蛋白C和S缺乏）的關(guān)聯(lián)支持了靜脈血栓形成的因果作用[7]。硬腦膜竇或靜脈血栓形成可能通過兩種病理生理機制促進DAVF的形成。首先，硬腦膜竇或腦靜脈的閉塞可能會導(dǎo)致局部血流動力學(xué)的改變，從而在硬腦膜內(nèi)開放已經(jīng)存在但未開放的小動靜脈分流。腦膜動脈與硬腦膜竇或皮質(zhì)靜脈形成瘺管連接，正常的順行靜脈流動模式被逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致皮層靜脈逆行流動，從而產(chǎn)生靜脈高壓。其次，靜脈血栓形成可能導(dǎo)致局部血管生長因子異常，隨后通過新生血管生成刺激瘺管的形成[8-9]。

2 頭痛表型及可能機制

頭痛作為DAVF的常見癥狀，通常被描述為局限于病變的同側(cè)，由于硬腦膜的拉伸而呈彌漫性。國際頭痛分類第3版（international classification of headache disorders-3，ICHD-3）制定DAVF相關(guān)頭痛的診斷標準：①頭痛的發(fā)展與DAVF的其他癥狀和（或）體征在時間上密切相關(guān)，或DAVF因頭痛而被診斷。②至少符合下列2項中的1項：a．伴隨DAVF其他癥狀或體征、影像學(xué)征象的進展，頭痛也明顯進展；b．伴隨DAVF的改善，頭痛也明顯好轉(zhuǎn)。③頭痛至少符合下列3項中的1項：a．伴發(fā)搏動性耳鳴；b．伴發(fā)眼肌麻痹；c．在清晨和（或）咳嗽時和（或）彎腰時進展和加重。④頭痛與DAVF部位一致[10]。目前尚無針對緣于DAVF的頭痛特征總結(jié)的大型研究，文獻報道頭痛臨床表型較為多樣。

朱文浩等[11]在對54例DAVF患者進行臨床特點分析時發(fā)現(xiàn)，DAVF主要癥狀體征以頭痛最為常見（64．8%）。結(jié)合病灶部位分析，海綿竇區(qū)DAVF以眼征、耳鳴、顱內(nèi)雜音及頭痛為主要臨床表現(xiàn)，頭痛發(fā)病較緩，程度相對較輕，部位較局限。橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF患者的癥狀表現(xiàn)多樣，其中以頭痛和運動及言語功能障礙多見，其余尚有認知功能障礙、意識障礙等，頭痛多急性發(fā)病，以偏側(cè)顳部、頂部疼痛為主。上矢狀竇區(qū)DAVF則常以頭痛和運動及言語功能障礙為首發(fā)癥狀，此外還可見癲癇發(fā)作和頭暈。所有延頸交界區(qū)、小腦天幕區(qū)、前顱窩底區(qū)、中顱窩底區(qū)DAVF患者均有頭痛癥狀。

在一項納入42例DAVF患者的觀察性研究中，非偏頭痛樣頭痛是頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的主要首發(fā)癥狀，頭痛部位與瘺口位于同側(cè)；而偏頭痛樣頭痛是除頸內(nèi)動脈海綿竇瘺外DAVF的主要首發(fā)癥狀，頭痛部位與瘺口部位無相關(guān)性；頭痛的表現(xiàn)與患者既往存在的頭痛病史無相關(guān)性[12]。分析頭痛的可能機制：小動脈和靜脈區(qū)域的血管搏動性增加可能導(dǎo)致血管周圍感覺末梢興奮性增加，觸發(fā)腦膜水平敏感的三叉神經(jīng)末梢神經(jīng)肽釋放，從而引發(fā)潛在的神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致偏頭痛樣頭痛。而頸內(nèi)動脈海綿竇瘺累及頸內(nèi)或頸外動脈和海綿竇，其口徑大于腦膜小動脈，故可表現(xiàn)為非偏頭痛樣頭痛[12]。

魏慧星等[13]研究發(fā)現(xiàn)，海綿竇區(qū)DAVF所致頭痛多表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，額顳部及眶周為主，低頭時加重，部分患者自覺耳鳴，多位于眶上或耳后，聽診可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)雜音。同時報道了2例以直立性頭痛為首發(fā)癥狀的海綿竇區(qū)DAVF，患者符合典型的低顱壓綜合征表現(xiàn)?？紤]可能的發(fā)病機制：顱內(nèi)腦脊液壓力降低，導(dǎo)致支撐結(jié)構(gòu)受到牽拉，牽引腦膜導(dǎo)致疼痛，對硬腦膜靜脈竇的牽引導(dǎo)致代償性靜脈竇擴張，使靜脈系統(tǒng)瘀滯回流受阻時，促使腦膜中并列行進的動靜脈之間網(wǎng)狀交通開放而形成瘺。Flemming等[14]也報道了1例自發(fā)性低顱壓后出現(xiàn)大腦靜脈血栓形成，隨之出現(xiàn)橫竇區(qū)的DAVF的病例。

Chang等[15]報道1例有7年發(fā)作性左側(cè)叢集性樣頭痛病史，頭痛特征符合ICHD-3叢集性頭痛的診斷標準，患者既往發(fā)作對叢集性頭痛常規(guī)預(yù)防藥物均反應(yīng)良好，這些藥物在最近的一次頭痛發(fā)作中仍有效，只是不能完全緩解；頭顱MRA示左后顱窩DAVF，由腦膜中動脈供血。Nomura等[16]也報道了3例表現(xiàn)為叢集性頭痛的海綿竇DAVF患者，認為海綿竇壓力升高可能觸發(fā)三叉神經(jīng)-自主反射，從而導(dǎo)致頭痛發(fā)作?？赡艿牟∫蚪忉層校壕植快o脈壓升高可能產(chǎn)生生理性動靜脈分流，隨著時間的推移，動靜脈分流成為病理性的。回流阻塞可能導(dǎo)致腦灌注減少，促進新生血管生成。局部皮質(zhì)-腦膜區(qū)供氧減少，可能導(dǎo)致代謝廢物積累，促炎細胞因子和炎癥介質(zhì)上調(diào)，刺激血管周圍三叉神經(jīng)傷害性感受器，從而激活三叉神經(jīng)副交感反射，最終導(dǎo)致叢集性樣頭痛發(fā)作[17]。

3 影像診斷

DAVF臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性，容易導(dǎo)致漏診，需要影像學(xué)檢查幫助診斷。CT和MRI作為無創(chuàng)檢查方法，對DAVF的診斷有一定局限性，但可較好地顯示DAVF的某些繼發(fā)病變，如腦出血、腦水腫、靜脈竇血栓形成、皮質(zhì)靜脈廣泛迂曲擴張、流空現(xiàn)象等[18]。DSA仍然是DAVF診斷和表征的“金標準”，其具有高時間分辨率和識別特異性動脈分支優(yōu)勢，對診斷瘺管血管結(jié)構(gòu)、瘺管的位置和數(shù)量、頸外動脈及其硬腦膜分支的解剖、有無皮層靜脈回流、硬腦膜竇狹窄/閉塞程度和靜脈擴張是必不可少的（圖1～圖2）[19-20]。精準的DSA診斷對DAVF患者的血管內(nèi)治療或手術(shù)治療提供非常重要的指導(dǎo)[2，21]。

圖1 顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺的DSA影像

圖2 硬腦膜動靜脈瘺的DSA影像

4 治療及頭痛轉(zhuǎn)歸

一般來說，DAVF治療的選擇應(yīng)包括保守治療、血管內(nèi)栓塞、顯微外科分離皮層靜脈回流、立體定向放射治療或各種治療的組合[22-23]。DAVF的處理應(yīng)基于患者的特點、癥狀的嚴重程度和是否存在皮層靜脈回流的風(fēng)險。沒有高危特征的動靜脈瘺可以采用保守治療，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低。對于合并皮層靜脈回流，臨床表現(xiàn)為侵襲性癥狀如腦出血和非出血性神經(jīng)功能缺損癥狀的，緊急治療（血管內(nèi)治療、手術(shù)或二者結(jié)合）是需要的。有耳鳴癥狀、眼部癥狀、頭痛等表現(xiàn)的患者應(yīng)根據(jù)其癥狀的嚴重程度以及這些癥狀對患者生活質(zhì)量的影響進行治療。治療的主要目標是減少DAVF分流以消除難以忍受的癥狀[3]。

目前針對DAVF的頭痛癥狀尚無特異性治療方案。治療主要手段包括藥物和手術(shù)減少DAVF分流以緩解頭痛癥狀。在1例表現(xiàn)為右眼神經(jīng)支配區(qū)嚴重搏動樣頭痛的海綿竇DAVF患者，當(dāng)頭痛惡化時，使用舒馬曲坦3 mg皮下注射，頭痛程度顯著減輕（視覺模擬評分量表評分從9～10分降至1～2分），可能機制是曲坦類藥物的收縮血管特性導(dǎo)致通過瘺管的血流減少，引起血液分流減少[24]。Chang等[15]報道的表現(xiàn)為叢集性頭痛的后顱窩DAVF患者，經(jīng)血管內(nèi)球囊輔助栓塞后，患者頭痛癥狀消失無復(fù)發(fā)。王翠翠等[25]報道了1例疑診顳動脈炎、表現(xiàn)為雙側(cè)顳動脈凸出伴頭痛發(fā)病的DAVF，行DAVF栓塞術(shù)，術(shù)后患者一般狀態(tài)良好，頭痛緩解，耳鳴消失。Kantarci等[26]曾報道1例表現(xiàn)為持續(xù)3年的彌漫性頭痛患者，手術(shù)治療后頭痛癥狀消失，預(yù)后良好。這些研究都表明頭痛與瘺管之間存在病理生理聯(lián)系，以及頭痛在治療干預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好。

DAVF是臨床相對少見的腦血管畸形，頭痛癥狀較常見且表現(xiàn)形式多樣，為診斷增加了難度。本文綜述了DAVF常見的頭痛表型以及可能的發(fā)病機制和治療轉(zhuǎn)歸。未來需要多中心大樣本前瞻性研究進一步闡明頭痛的特征、可能的病理生理機制以及治療后的頭痛轉(zhuǎn)歸。

【點睛】硬腦膜動靜脈瘺頭痛癥狀常見，表型多樣，機制復(fù)雜，早期識別有助于及時診斷和治療。