潘小龍 馮灶生 巫秋花 李曉 衡寶利 吳凡宇

廣東省英德市人民醫(yī)院泌尿外科暨南大學腎臟外科研究所英德基地，英德 513000

快速康復外科（ERAS）是以精湛的外科技術(shù)為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學為依據(jù)，圍繞努力減少患者圍術(shù)期創(chuàng)傷為中心的一系列優(yōu)化措施。其目的是減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，盡可能減少手術(shù)患者機能損傷和促進機能恢復，達到快速康復［1-2］。我國ERAS發(fā)展始于2007年，是在黎介壽院士的推動下發(fā)展起來的，主要用于胃腸道手術(shù)患者［3］。臨床路徑結(jié)合ERAS在近幾年來進入了快速發(fā)展階段，表現(xiàn)為概念的普及和應(yīng)用，確保了醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程［4］。而西方國家已成功將ERAS用于各種泌尿系統(tǒng)疾病，中國泌尿外科ERAS仍處于試驗階段，沒有明確的指導或高質(zhì)量循證醫(yī)學支持［5-7］?，F(xiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石常見手術(shù)方式［8-12］，因此研究探討ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中應(yīng)用的安全性、有效性以及對患者的舒適度、住院時間、住院費用等臨床指標的影響，可為其臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性收集英德市人民醫(yī)院2020年1月至2021年11月期間收治的結(jié)石負荷相當?shù)妮斈蚬苌隙谓Y(jié)石和∕或腎結(jié)石患者60例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組為ERAS聯(lián)合路徑模式管理，對照組為常規(guī)模式管理。納入標準：（1）行泌尿系B超、腹部平片、CT檢查確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；（2）B超下明確存在腎積水；（3）結(jié)石長徑10～30 mm。排除標準：（1）術(shù)前發(fā)熱；（2）患有嚴重心肺疾病或出血性疾??；（3）泌尿系畸形。本研究經(jīng)英德市人民醫(yī)院倫理委員會批準；患者知情同意，且簽署知情同意書。

2、方法

所有患者在術(shù)前均行B超、CT檢查明確結(jié)石大小、分布及腎積水情況，隨機分成觀察組和對照組，兩組患者均行PCNL治療，術(shù)后術(shù)側(cè)輸尿管均留置7F雙J管，觀察組術(shù)后不留置腎造瘺管，對照組術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管。觀察組應(yīng)用ERAS進行診療并進路徑設(shè)施表單管理，見表1、表2。所有患者出院后隨訪至拔除雙J管。

表1 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者圍術(shù)期的處理比較

表2 觀察組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者路徑實施表單

3、觀察指標

（1）記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及結(jié)石長徑、結(jié)石分布、腎積水以及觀察組路徑執(zhí)行情況；（2）記錄兩組患者術(shù)前禁食時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)前腸道準備情況、術(shù)后拔除腎造瘺管及尿管時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛程度、住院時間、住院費用、手術(shù)時長、血紅蛋白下降值、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率等臨床資料；（3）術(shù)后第1天使用面部表情疼痛量表評估疼痛程度，分數(shù)越高表明疼痛感越強。

4、統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、術(shù)前臨床資料比較

兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者年齡、性別、BMI、結(jié)石長徑、結(jié)石分布、腎積水、尿鏡檢白細胞個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者術(shù)前臨床資料比較

2、手術(shù)安全性、有效性相關(guān)指標比較

兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者血紅蛋白下降值、術(shù)后并發(fā)癥（出血、腎周血腫、感染）、發(fā)熱率、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者手術(shù)安全性、有效性相關(guān)指標比較（±s）

表4 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者手術(shù)安全性、有效性相關(guān)指標比較（±s）

注：觀察組行快速康復外科（ERSA）理念聯(lián)合路徑模式管理，對照組行常規(guī)模式管理；“-”為采用Fisher確切概率法

組別對照組觀察組t值P值結(jié)石清除［例（%）］28（93.33）29（96.67）-1.000例數(shù)30 30手術(shù)時間（min，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）98.67±5.89 83.50±3.28 2.248 0.028血紅蛋白下降值（g∕L，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）7.60±1.43 6.60±1.50 0.481 0.632腎周血腫［例（%）］1（3.33）0（0.00）-1.000發(fā)熱［例（%）］2（6.67）1（3.33）-1.000

3、術(shù)前準備、術(shù)后康復、舒適度相關(guān)指標比較

觀察組術(shù)前禁食時間、術(shù)后首次進食時間、術(shù)后疼痛（術(shù)后第1天疼痛評分、臨時使用止痛藥物比例）、下床活動時間、拔除尿管時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者術(shù)前準備、術(shù)后康復、舒適度相關(guān)指標比較（±s）

表5 兩組輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者術(shù)前準備、術(shù)后康復、舒適度相關(guān)指標比較（±s）

注：觀察組行快速康復外科（ERSA）理念聯(lián)合路徑模式管理，對照組行常規(guī)模式管理

組別例數(shù)術(shù)前禁食時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）術(shù)后首次進食時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）疼痛評分（分，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）下床時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔腎造瘺管時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔尿管時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院費用（元，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）對照組觀察組t∕x2值P值14 136±217.90 12 744±296.70 3.780＜0.001 30 30 9.60±0.22 6.00±0.00 16.160＜0.001 6.00±0.00 5.00±0.19 5.385＜0.001疼痛臨時使用止痛藥物［例（%）］8（26.67）2（6.67）4.320 0.038 3.93±0.33 1.73±0.19 5.697＜0.001 68.0±2.33 12.8±1.95 18.210＜0.001 5.03±0.03 0 151.000＜0.001 6.03±0.06 2.67±0.12 25.120＜0.001 9.47±0.22 6.27±0.23 9.770＜0.001

4、觀察組路徑執(zhí)行情況

觀察組30例患者全部進入路徑管理，觀察組入徑率100.0%，4例患者進入路徑后出現(xiàn)變異情況，變異率為13.33%，具體變異原因見表6。

表6 觀察組30例輸尿管上段結(jié)石和∕或腎結(jié)石患者進入路徑管理的變異原因

討 論

ERAS［13-15］是近年來外科學進展的標志之一，2007年黎介壽院士將ERAS引入中國，開啟了探索符合中國實際ERAS之路。隨著微創(chuàng)外科理論和技術(shù)的不斷發(fā)展，以及對ERAS的研究不斷深入，ERAS內(nèi)容不斷豐富，內(nèi)容逐漸成熟［16-18］。目前ERAS理念在泌尿外科領(lǐng)域也得到了拓展［7，19］。國外Gupta等［20］采用改進的ERAS方案，在微創(chuàng)泌尿手術(shù)中證明了該方案的安全性和有效性，其并發(fā)癥和再入院率較低。研究顯示在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中應(yīng)用ERAS理念管理患者可減少術(shù)后48 h內(nèi)疼痛程度、加快患者康復并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并可有效降低患者自我感受負擔［21-22］。而羅慧等［23］將ERAS用于PCNL，減少術(shù)后發(fā)熱率及住院時間。劉賽等［24］研究顯示在腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)中應(yīng)用ERAS可以減少患者痛苦，患者恢復加快的同時未見合并癥增多，ERAS在腹腔鏡泌尿外科上尿路手術(shù)中的應(yīng)用是安全和可行的，但還需要大樣本量隨機對照研究進行全面評估。楊方正等［25］研究顯示胃癌患者應(yīng)用圍術(shù)期ERAS路徑管理方案安全、可行，不增加并發(fā)癥發(fā)生率及30 d再入院率，同時可以改善胃癌患者預后。Brown等［26］研究顯示已建立的ERAS計劃的住院患者，用愛維莫潘治療可使胃腸道恢復時間顯著改善，可縮短患者住院時間。有學者對無阿片類藥物麻醉是否比多模式鎮(zhèn)痛更適合實現(xiàn)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)患者術(shù)后恢復的目標進行研究，結(jié)果顯示雖然區(qū)域麻醉實現(xiàn)了大部分術(shù)中鎮(zhèn)痛，但在無阿片類藥物麻醉方案的幫助下避免術(shù)中使用阿片類藥物能夠改善術(shù)后功能恢復［27］。Feng等［10］對接受肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復方案依從性與術(shù)后結(jié)局的關(guān)系研究結(jié)果表明，對ERAS成分的依從性越高，主要術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越低，術(shù)后住院時間越短。Zhou等［28］研究顯示與傳統(tǒng)護理相比，ERAS可顯著降低接受腹腔鏡減肥手術(shù)患者的術(shù)后住院時間、并發(fā)癥和再入院率。廖曦等［29］通過分析國內(nèi)外ERAS實施過程中核心策略質(zhì)量管理現(xiàn)狀、ERAS實施過程中醫(yī)護患三方合作現(xiàn)狀及ERAS方案實施過程中患者安全保障策略，為ERAS在我國的高效實施提供改善建議。郭儐等［30］提出隨著智慧醫(yī)療時代的到來，5G通信技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能等無疑將會幫助ERAS步入新的階梯，幫助ERAS實現(xiàn)精準化與個性化，提升術(shù)前對疾病的精準把控，開辟微創(chuàng)手術(shù)新時代，促進術(shù)后患者管理與康復。ERAS理念不單純是護理理念，貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，ERAS實施項目多，要求以精湛的外科技術(shù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化手術(shù)方式、護理模式等一系列治療措施。由于臨床實踐中醫(yī)務(wù)人員對ERAS認識程度不同，會導致開展ERAS工作的效果和程度也不一樣，實施效果評價也不一致，同時存在執(zhí)行率差異，將ERAS聯(lián)合路徑模式管理，改變了傳統(tǒng)模式和方法，提高ERAS醫(yī)療活動的執(zhí)行效率，優(yōu)化圍術(shù)期各種處理，減少手術(shù)及其相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，從而加速患者康復、減少了過度醫(yī)療行為、減少并發(fā)癥和縮短住院時間，達到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高質(zhì)量的效果。本研究中我們對ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中的應(yīng)用安全性、有效性進行探討，為ERAS在臨床應(yīng)用實施提供新的參考。

本研究顯示，兩組患者治療均安全、有效，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膿毒血癥及出血需介入手術(shù)治療的病例，其中觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱，對照組術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱，3例術(shù)后發(fā)熱患者均經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱癥狀緩解出院。觀察組術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)中并未發(fā)生麻醉誤吸、嘔吐情況，考慮PCNL并非腹腔及胃腸道手術(shù)，手術(shù)對胃腸道功能影響較小，觀察組術(shù)后4 h進食并未出現(xiàn)腹脹、嘔吐病例，并且觀察組患者早期下床，促進胃腸道功能恢復，同時可減少深靜脈血栓形成并發(fā)癥。觀察組術(shù)后不留置腎造瘺管，早期拔除尿管，明顯減少術(shù)后疼痛不適。觀察組進入路徑管理，變異率為13.33%，其中1例患者因周六日休息，術(shù)前等待時間長，屬于可控變異，分析變異原因，有助于修訂、優(yōu)化標準路徑，對于病情較平穩(wěn)的患者可盡量不選擇周末及節(jié)假日入院，可減少變異率。

綜上所述，ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中的應(yīng)用安全可行，患者術(shù)前無需常規(guī)腸道準備，術(shù)前禁食時間短，手術(shù)時長短、術(shù)后首次進食時間早、術(shù)后下床活動時間早，術(shù)后早期拔除引流管，減少導管不適及術(shù)后疼痛感，早期恢復患者正常生理狀態(tài)、減少應(yīng)激，促進患者早期康復，縮短患者住院天數(shù)及減少住院費用，值得臨床推廣應(yīng)用。ERAS理念與路徑模式管理并不沖突，相反ERAS理念可優(yōu)化修訂路徑實施內(nèi)容，而路徑管理可有效提高ERAS理念下醫(yī)療活動的執(zhí)行率。在臨床實踐過程中仍需不斷優(yōu)化，不僅要求手術(shù)醫(yī)師進一步提高手術(shù)技能，還需要護理、麻醉、營養(yǎng)等多學科共同協(xié)作探討，確實做到為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，加速促進患者術(shù)后康復。