盧燕云 彭德虎 肖海浩 謝藝開 盧笑微

廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣州 510095

肺曲霉菌球的手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高［1］等原因，導(dǎo)致部分患者無法治療，經(jīng)支氣管鏡病灶清除作為替代方法，近年來取得了較好效果［2］。相關(guān)報(bào)道多集中于療效觀察，但關(guān)于患者在治療過程中臨床特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略的文章，則鮮見報(bào)道，本文通過回顧性分析廣州市胸科醫(yī)院介入治療患者的臨床資料，探討患者操作過程中的臨床特點(diǎn)及對(duì)策。

資料與方法

1、一般資料

本研究為回顧性研究，選取2018年11月至2020年12月廣州市胸科醫(yī)院住院患者52例作為治療組，其中男46例、女6例，年齡31～67（47.00±13.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺結(jié)核合并空洞；（2）CT診斷肺曲霉菌球；（3）空洞內(nèi)活檢，病理證實(shí)為曲霉菌感染；（4）經(jīng)支氣管鏡局部病灶清除治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無病理確診或確診后未經(jīng)支氣管鏡治療患者。另選取同期支氣管鏡普通診療操作患者52例作為對(duì)照組，男44例、女8例，年齡18～77（48.00±16.28）歲。兩組患者年齡、性別等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

兩組研究對(duì)象及其家屬均已簽署知情同意書；本研究經(jīng)廣州市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

采用奧林巴斯260型操作系統(tǒng)，BF-260、BF-P260F支氣管鏡進(jìn)行操作，操作過程嚴(yán)格遵守《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南》［3］。治療組病灶清除：根據(jù)CT定位，支氣管鏡直接到達(dá)空洞，對(duì)曲菌球進(jìn)行反復(fù)鉗夾，灌洗、抽吸，直至病灶組織完全清除；若病灶部位在遠(yuǎn)端支氣管，支氣管鏡不能直接到達(dá)，先用鹽水對(duì)可疑支氣管進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)沖洗液渾濁，再用6 mm×20 mm球囊擴(kuò)大支氣管開口，直至支氣管鏡可以達(dá)空洞。對(duì)照組僅普通支氣管鏡檢查，未對(duì)真菌球進(jìn)行支氣管鏡干預(yù)。

3、觀察指標(biāo)

觀察記錄患者心率、血氧飽和度、血壓、操作時(shí)間及咯血量。心率及血氧飽和度是治療過程中以心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測的最高和最低值；血壓為操作前的測量值；操作時(shí)間為局部麻醉開始到治療結(jié)束時(shí)間。

4、護(hù)理對(duì)策

實(shí)施護(hù)理對(duì)策，具體如下。（1）術(shù)前：①在檢查前患者往往會(huì)表現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼，因此需要與患者進(jìn)行溝通與交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)講解檢查目的和意義，以及檢查過程中需要配合的注意事項(xiàng)；同時(shí)多鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述內(nèi)心真實(shí)感受，了解患者的心理問題，耐心傾聽患者的主訴，向患者表示理解、支持和尊重，以取得患者的信任。②指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲禁食4 h，以防嘔吐窒息。（2）術(shù)中：①在手術(shù)過程中，患者取仰臥位，頸肩墊一小枕，抬高下頜，低流量吸氧，協(xié)助患者取舒服體位；檢查過程中支氣管鏡進(jìn)入空洞后通過活檢查鉗反復(fù)鉗夾，攪碎、抽吸，予生理鹽水沖洗，一邊抽吸，囑患者咳嗽，通過抽吸和咳嗽咳出較多泥沙樣壞死物，反復(fù)沖洗過程中，要及時(shí)清除口腔、鼻腔分泌物，動(dòng)作輕柔，密切觀察患者呼吸、面色、心率、血氧飽和度情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血氧血癥，應(yīng)暫緩操作，給予加大供氧。待情況穩(wěn)定后才可繼續(xù)操作。②由于操作時(shí)間較長，患者在漫長過程中出現(xiàn)不同程度的緊張、擔(dān)憂，尤其咳嗽，必要時(shí)按醫(yī)囑予2%利多卡因2 ml氣管注入，出現(xiàn)惡心、咳嗽，此時(shí)應(yīng)囑患者深呼吸，放松、輕握患者手，安慰、鼓勵(lì)的語言等多種途徑提高患者繼續(xù)配合。③對(duì)病灶容易出血的患者采用凍鹽水或1%鹽酸腎上腺稀釋液、白眉蛇毒血凝酶氣管注入，保持靜脈通暢，必要時(shí)0.9%生理鹽水+垂體后葉素6 U靜脈滴注等止血方式。（3）術(shù)后：①手術(shù)結(jié)束后，囑患者臥床休息，少說話，不可用力咳嗽；同時(shí)在術(shù)后常有少量血絲痰或灰褐色泥沙樣壞死物咳血，告之其不必緊張；密切觀察咳痰，咳血的量、性質(zhì)，以防大出血。②由于支氣管鏡刺激下，其痰液較術(shù)前增多，指導(dǎo)患者患側(cè)臥，體位引流，必要時(shí)給予拍背，以幫助其分泌物的排出，保持呼吸道通暢。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

治療組52例患者，分別經(jīng)過1～6次操作，空洞內(nèi)病灶完全清除，CT曲菌球消失，達(dá)到治愈目標(biāo)。操作次數(shù)：2次50例，3次44例，4次32例，5次17例，6次9例。

2、心率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、操作時(shí)間比較

治療組心率、操作時(shí)間均高于對(duì)照組，血氧飽和度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組氣管鏡操作患者血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組氣管鏡操作患者心率、血氧飽和度、血壓、操作時(shí)間比較（±s）

表1 兩組氣管鏡操作患者心率、血氧飽和度、血壓、操作時(shí)間比較（±s）

注：經(jīng)支氣管鏡清除肺曲霉菌球治療患者作為治療組，支氣管鏡普通診療操作患者作為對(duì)照組；1 mmHg=0.133 kPa

3、出血發(fā)生率

治療組鏡檢出血發(fā)生率為48.08%（25∕52），高于對(duì)照組0.00%（0∕52），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.911，P＜0.001）；出血量：治療組3例出血約30 ml，其余為少量出血。

討 論

慢性肺曲霉病（CPA）是一個(gè)由曲霉菌屬引起的以肺實(shí)質(zhì)緩慢進(jìn)行性破壞為特征的疾病，其形式表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)空洞、結(jié)節(jié)、浸潤或纖維化，伴或不伴曲霉菌球［4］。CPA主要發(fā)生在既往肺部病變的患者，如活動(dòng)性肺結(jié)核或既往肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、結(jié)節(jié)病或既往肺癌手術(shù)患者。根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會(huì)指南慢性肺曲霉病目前分為：單純肺曲菌球、慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）、慢性纖維化性肺曲霉病（CFPA）、曲霉結(jié)節(jié)、亞急性侵襲性肺曲霉?。⊿AIA）［2］，其中單純肺曲霉菌球、CCPA和CFPA伴或不伴真菌球形成。

肺曲霉菌球是一個(gè)慢性肺真菌感染，當(dāng)出現(xiàn)咯血時(shí)，病死率較高。外科手術(shù)是首選，但一些患者常有嚴(yán)重的肺損害和合并癥，而不適宜手術(shù)，外科手術(shù)可能使其病情加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，2015 ESCMID∕ERS臨床指南推薦（SoRB和QoEⅢ）由于高風(fēng)險(xiǎn)而不適合做手術(shù)的患者，可以考慮經(jīng)支氣管鏡清除真菌球［5］。

Stather等［2］回顧性分析了從2009年1月1日至2014年1月1日期間接受經(jīng)支氣管鏡清除空洞內(nèi)曲霉菌球的CPA患者，發(fā)現(xiàn)10例空洞內(nèi)肺曲霉菌球患者。其中3例患者支氣管鏡檢查無法到達(dá)曲霉菌球空洞。7例中有6例成功清除曲菌球，癥狀改善或消失。Kumar等［6］報(bào)道1例經(jīng)支氣管鏡清除肺空洞內(nèi)曲霉菌球病例，患者62歲，反復(fù)咯血，有糖尿病史，已確診右上肺空洞病變曲霉菌球。支氣管鏡顯示右上肺曲霉菌球（黑曲霉）。由于患者對(duì)藥物治療療效差，也不適宜任何手術(shù)，使用硬質(zhì)和可彎曲支氣管鏡行真菌球清除術(shù)。通過硬質(zhì)鏡引導(dǎo)，可彎曲支氣管鏡進(jìn)入右上葉。通過可彎曲支氣管鏡使用電外科刀和電外科圈套鉗來機(jī)械破壞曲霉菌球，對(duì)于手術(shù)過程中出現(xiàn)的咯血，使用凝固電極穿過可彎曲支氣管鏡來止血。在清除真菌球后，患者癥狀改善，咯血減少。在將來無咯血的情況下仍需要追蹤。這個(gè)病例報(bào)道強(qiáng)調(diào)對(duì)于開放性，而不是閉合性空洞真菌球來說，是一種替代治療選擇。Stather等［7］在2013年報(bào)道1例經(jīng)支氣管鏡清除大空洞內(nèi)肺曲霉菌球，患者63歲女性，COPD病史，左上肺空洞內(nèi)曲霉菌球（6.5 cm×5.0 cm），支氣管肺泡灌洗液（BALF）曲霉菌培養(yǎng)陽性。3年來曲霉菌球增大。手術(shù)在手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行。把硬質(zhì)支氣管鏡放在左主支氣管，用于接近氣道，及時(shí)處理出血及降低對(duì)側(cè)肺感染的可能性，通過可彎曲性支氣管鏡和維持在左主支氣管內(nèi)的硬質(zhì)鏡抽吸導(dǎo)管給予鹽水沖洗和抽吸，用于清除真菌球殘余物。18個(gè)月后，患者訴沒有出現(xiàn)咯血，疼痛及咳嗽明顯減輕，體質(zhì)量增加2～3 kg，食欲改善。術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)顯示無曲霉菌球復(fù)發(fā)。

本組52例患者皆可經(jīng)支氣管鏡有效清除肺結(jié)核空洞內(nèi)的曲菌球，控制臨床癥狀，取得了較好的臨床效果，由于患者的耐受以及病情影響，患者往往需要多次治療，有的患者甚至治療了11次［1］，本組96.15%（50∕52）的患者需要2次操作，17.31%（9∕52）進(jìn)行了6次治療。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的心率加快、操作時(shí)間延長及出血發(fā)生率均高于對(duì)照組，血氧飽和度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這說明經(jīng)支氣管鏡清除肺曲霉菌球操作的風(fēng)險(xiǎn)高于普通支氣管鏡診療操作。

我們對(duì)治療組和對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取資料與方法所描述的護(hù)理對(duì)策，盡量減少上述因素對(duì)患者手術(shù)質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的不利影響，主要獲益體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。（1）對(duì)出血發(fā)生率的間接影響。治療組出血發(fā)生率48.08%（25∕52），不僅高于對(duì)照組，也高于相關(guān)報(bào)道［8］，但多數(shù)為少量出血，僅3例（5.77%）出血量約30 ml，無危及生命的出血或大出血發(fā)生，大量出血的發(fā)生率低于統(tǒng)計(jì)報(bào)道［8］，這種情況除了與把握患者適應(yīng)證、操作者具備精準(zhǔn)的操作技術(shù)、重視可能導(dǎo)致大出血的高危因素等因素外，還可能與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者所采用的護(hù)理對(duì)策有關(guān)。（2）改善低氧血癥。患者在手術(shù)過程中發(fā)生的低氧血癥，多為一過性，僅需加大吸氧濃度、調(diào)整呼吸方式可緩解，不會(huì)影響繼續(xù)操作。治療過程中適當(dāng)控制沖洗的液體量以及有效的心理輔導(dǎo)，可有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。（3）對(duì)心率、血壓、血氧飽和度變化的影響。無論治療組和對(duì)照組，患者的心率、血壓、甚至血氧飽和度的變化主要源于患者的緊張情緒和操作所帶來的不適，特別是氣管麻醉時(shí)，患者往往因窒息感而更加緊張，這些因素直接或間接使操作時(shí)間延長，有效和及時(shí)的術(shù)前、術(shù)中心理輔導(dǎo)及其他干預(yù)措施可能對(duì)心率增快、血壓升高、血氧飽和度降低的恢復(fù)產(chǎn)生間接影響，這說明心理輔導(dǎo)顯得尤為重要。（4）對(duì)操作時(shí)間的影響。由于需要對(duì)曲菌球反復(fù)鉗取、清理，操作時(shí)間可能較長，局部麻醉下操作時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致患者更加緊張和焦慮，此時(shí)的術(shù)中護(hù)理對(duì)策尤為重要。經(jīng)過操作者精準(zhǔn)而熟練的操作技術(shù)以及術(shù)中采用的護(hù)理對(duì)策，可能在縮短操作時(shí)間發(fā)揮直接或間接作用。

本研究的局限性在于護(hù)理對(duì)策應(yīng)落實(shí)到每位患者，無法給予采用護(hù)理對(duì)策前后對(duì)比以及采用與非采用護(hù)理對(duì)策對(duì)比，可能無法直接說明采用實(shí)施護(hù)理的獲益，有待將來更加完善詳細(xì)的研究方案來探討護(hù)理對(duì)策的獲益分析。

綜上所述，相對(duì)于普通支氣管鏡診療，經(jīng)支氣管鏡清除肺曲霉菌球治療的患者更加緊張，發(fā)生低氧血癥、出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，采用術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理對(duì)策、控制高危因素、把握治療時(shí)機(jī)等因素是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。