包麗研 海之曦 傅永旺 常穩(wěn)重

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院護(hù)理學(xué)院，呼和浩特 010017；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010017；3內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)高壓氧治療科，呼和浩特010017；4內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，呼和浩特 010017

口渴是指渴望喝水，不一定是生理需要，也可能是一種習(xí)慣、口干或者由喉嚨觸發(fā)的感覺，是一種多維癥狀［1］?？诳实拇嬖谑腔颊咦钇毡楹妥盍钊送纯嗟陌Y狀，也一直被認(rèn)為是重癥患者面臨的五大壓力癥狀之一［2］。神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurology intensive care unit，N-ICU）是收治神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的重癥病房，吞咽功能障礙是一種運(yùn)動性障礙，它是N-ICU患者常見的一種癥狀［3-5］，有研究指出，ICU中有超過70%的患者主訴有強(qiáng)烈的口渴感，通常以咀嚼或吞咽困難為表現(xiàn)，影響患者的進(jìn)食、進(jìn)水，而導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙和口渴的產(chǎn)生［6］。吞咽功能障礙患者發(fā)生口渴不僅會帶來不適，甚至能夠影響患者疾病的治療、延長住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。在N-ICU無陪的環(huán)境下，護(hù)士是吞咽功能障礙患者最直接和唯一的照料者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者口渴、提供緩解和治療口渴的相關(guān)措施是尤為重要的，然而臨床上對于口渴的關(guān)注常被忽視［7-10］，對緩解和治療口渴的系列措施并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，其效果也不同。傳統(tǒng)緩解口渴主要是通過棉簽蘸水濕潤口唇的方法，但其存在棉絮易脫落、覆蓋面積小的弊端，故尋求簡單、安全、有效的方法解決患者的口渴問題很重要。正電子發(fā)射斷層掃描顯示，口渴的大腦皮層回路在解剖學(xué)上位于扣帶皮層和小腦內(nèi)［11-14］，水的攝入會刺激口腔黏膜上的三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的瞬時(shí)受體電位（transient receptor potential melastatin 8，TRPM8）產(chǎn)生興奮，通過感覺神經(jīng)元傳入扣帶皮層和小腦內(nèi)，從而產(chǎn)生口渴的飽腹感來達(dá)到緩解口渴的目的［1，15］。早在20世紀(jì)70年代，Mendelson J和Chillag D［15］的嚙齒動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了冷卻舌頭可以滿足口渴。生理鹽水是0.9%的氯化鈉溶液，其滲透壓與人體內(nèi)環(huán)境最接近，對人體組織無傷害，既經(jīng)濟(jì)又便于患者接受。因此，本研究旨在通過冰鹽水噴灑口腔黏膜刺激TRPM8，觀察緩解口渴的效果，為臨床護(hù)理工作提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

本研究為試驗(yàn)性研究，選取2020年11月至2021年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院N-ICU吞咽功能障礙的患者，將符合標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能障礙患者按照入院的先后順序編號，分別為001～070號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，從任意一行任意一列開始向下得到70個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將該數(shù)字除以分組數(shù)2，求得余數(shù)，若余數(shù)為0，則納入到對照組，若余數(shù)為1，則納入冰鹽水組。根據(jù)兩獨(dú)立樣本比較的樣本量計(jì)算公式，兩組樣本量各31例，考慮到10%的脫組率，最終納入對照組、冰鹽水組各35例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入科室3 d內(nèi)吞咽功能障礙檢查即洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級及以上的腦卒中患者；②神志清楚的患者；③口渴數(shù)字等級評分（NRS）［16-19］≥3分；④年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對冷刺激不能耐受者；②病情加重轉(zhuǎn)為意識障礙的患者；③體溫≥38.5℃；④既往有唾液腺疾病的患者；⑤診斷為糖尿病、干燥綜合征的患者；⑥中途退出研究者?；颊撸ɑ蚣覍伲┩饧尤氡敬窝芯?，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

兩組一般資料比較顯示，人口學(xué)資料、吞咽功能障礙等級、NRS、口腔唾液pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙患者試驗(yàn)前一般資料比較

2、研究方法

兩組每天按照下列流程進(jìn)行試驗(yàn)，并分別在試驗(yàn)開始后的第1天、第3天、第5天的16：00進(jìn)行口渴程度評估和口腔唾液pH值測定。

2.1 、對照組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，即無菌棉簽蘸生理鹽水濕潤口唇及舌面，4 h蘸一次，連續(xù)進(jìn)行5 d。

2.2 、冰鹽水組 將2～6℃的冰鹽水裝入象鼻噴壺，張口困難者協(xié)助打開口腔，直噴噴灑口腔黏膜，順序?yàn)榭诖?左、右頰部-上顎-懸雍垂-舌面-舌下，4 h噴灑1次，1噴∕部位。象鼻噴壺每1噴量約為0.1 ml，完成1次試驗(yàn)，除去口唇，口腔內(nèi)將有約0.6 ml的冰鹽水，噴灑過程中密切觀察患者的生命體征，連續(xù)進(jìn)行5 d。

3、評價(jià)方法

3.1 、口渴程度 采用NRS在第1天、第3天、第5天的16：00對患者進(jìn)行口渴程度的評估。該評分表將口渴程度用0～10個(gè)點(diǎn)表示，患者挑選1個(gè)數(shù)字代表自己的口渴程度，0表示為不口渴，1、2、3表示為輕度口渴，4～7表示為中度口渴，8～10表示重度口渴。

3.2 、口腔唾液pH值測定 口腔唾液pH正常值波動在6.6～7.1之間，在第1天、第3天、第5天的16：00，使用一次性塑料滴管吸取舌下混合唾液1 ml，然后滴入pH測試筆的電極端，讀取數(shù)值即為口腔唾液pH值。

4、質(zhì)量控制

4.1 、干預(yù)階段 成立6人研究小組，均為護(hù)理責(zé)任組長，班次均為白班和夜班，試驗(yàn)前進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。嚴(yán)格控制冰鹽水溫度，研究小組成員組成兩人組進(jìn)行量表評價(jià)，若發(fā)生嚴(yán)重分歧，則需第3名小組成員介入評價(jià)或者進(jìn)行小組討論。

4.2 、數(shù)據(jù)整理階段 使用試驗(yàn)登記本及時(shí)記錄資料，每周對資料進(jìn)行核對。所有數(shù)據(jù)采用Excel表格軟件錄入，并雙人進(jìn)行查錯(cuò)、補(bǔ)漏、核對，以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)分析對NRS與口腔唾液pH值進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié) 果

1、兩組試驗(yàn)第1天、第3天、第5天比較

兩組試驗(yàn)第1天、第3天、第5天比較顯示，兩組均未使用利尿劑、阿片類等藥物，其中供氧方式、張口呼吸、急性生理和慢性健康狀況評估量表第二版（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評分、出入量的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者試驗(yàn)第1天、第3天、第5天比較

2、試驗(yàn)結(jié)束兩組患者結(jié)果比較

干預(yù)后，試驗(yàn)結(jié)束兩組患者比較結(jié)果顯示，NRS、口腔唾液pH值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 試驗(yàn)結(jié)束兩組吞咽功能障礙患者結(jié)果比較

3、對照組NRS與口腔唾液pH值相關(guān)性分析

對照組NRS與口腔唾液pH值的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NRS與口腔唾液pH值呈負(fù)相關(guān)（rs＜0，P＜0.05），且呈中度相關(guān)（∣rs∣≥0.4），見表4。

表4 對照組35例吞咽功能障礙患者NRS與口腔唾液pH值相關(guān)性分析

4、冰鹽水組NRS與口腔唾液pH值相關(guān)性分析

冰鹽水組NRS與口腔唾液pH值的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NRS與口腔唾液pH值之間出現(xiàn)了負(fù)相關(guān)（rs＜0，P＜0.05），且大多呈中度相關(guān)（∣rs∣≥0.4），見表5。

表5 冰鹽水組35例吞咽功能障礙患者NRS與口腔唾液pH值相關(guān)性分析

討 論

本研究中，入選標(biāo)準(zhǔn)為吞咽功能障礙Ⅲ級及以上的腦卒中患者，其中男性患者42例，女性患者28例，人數(shù)比為3∶2，男性患者多于女性。年齡50歲以下的患者4例，50～70歲之間的患者36例，70歲以上的患者為30例，可見本研究中老年人居多。中度口渴患者為9例，重度口渴患者為61例，其比例為1∶6.8，表明重度口渴患者居多。口腔唾液pH值＜6.6的患者38例，占54%，說明患者口渴時(shí)口腔唾液pH值不在正常范圍內(nèi)，且偏酸性，越口渴口腔唾液pH值越低，酸性越酸。而本研究中患者口渴程度并沒有受到吸氧方式、張口呼吸、利尿劑的使用、APACHEⅡ評分、出入量的影響。這與VonStein M等［20］的研究結(jié)果類似，口渴與性別、年齡、呼吸形態(tài)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

口渴是患者的一種主觀感受，常與口干密切相關(guān)，是多種因素造成的主觀感受和口腔癥狀［21-22］。本研究試驗(yàn)第5天干預(yù)結(jié)束，吞咽功能障礙的腦卒中患者，冰鹽水噴灑口腔黏膜緩解口渴的效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。諸多研究者發(fā)現(xiàn)冰飲、冰棒、冰塊等可以緩解患者的口渴［7，23-28］，張小雪［29］的研究中將0～6℃的冰滅菌用水噴霧應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管能聽懂普通話的口渴患者，有效地緩解了口渴，而且并沒有相關(guān)研究顯示冷刺激口腔會影響體溫和身體不適。對于腦卒中患者，發(fā)生吞咽功能障礙可能與腦卒中患者大腦受累的部位有關(guān)，雖然神志清楚，但是吞咽功能障礙不能進(jìn)食進(jìn)水，患者常通過分泌唾液做吞咽動作而緩解口渴，但只是暫時(shí)性的，長時(shí)間發(fā)展還會加重口渴口干的發(fā)生。此外，急性腦卒中發(fā)生醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)都在評估、診斷及黃金時(shí)間的用藥，忽視了患者的口渴口干，患者本身也因突發(fā)疾病而忽略了自己的口渴。臨床使用的補(bǔ)液中，滲透壓與人體內(nèi)環(huán)境最接近的是生理鹽水，對身體無傷害，每天按時(shí)使用冰鹽水噴灑口腔黏膜，可以解決醫(yī)護(hù)和患者忽略口渴的問題，而且每次冰鹽水的噴灑量約0.6 ml，不會造成患者的誤吸和嗆咳，對于吞咽功能障礙的患者緩解口渴是比較好的選擇。

本研究Spearman相關(guān)性分析顯示NRS與口腔唾液pH值之間為中度負(fù)相關(guān)，患者NRS越低，口腔唾液pH值越高，表明隨著患者口渴程度的緩解，其口腔唾液pH值越趨于正常值。本研究干預(yù)第5天試驗(yàn)結(jié)束，對照組無輕度口渴，中度口渴4例，重度口渴31例，試驗(yàn)組輕度口渴33例，中度口渴2例，無重度口渴；對照組口腔唾液pH值＜6.6有34例，口腔唾液pH值在6.6～7.1之間僅有1例，試驗(yàn)組口腔唾液pH值＜6.6有4例，口腔唾液pH值≥6.6有31例。而且，對照組中、重度口渴的35例患者口腔唾液pH值＜6.6約占97%，試驗(yàn)組輕度口渴的33例患者口腔唾液pH值≥6.6約占89%，可以看出，口渴程度越嚴(yán)重口腔唾液pH值越小，反之，口腔唾液pH值越趨于正常，患者的口渴程度越輕?？梢?，通過口腔唾液pH值是可以判斷出口渴嚴(yán)重程度的，這樣對于意識障礙不能表達(dá)的患者評估口渴可能會有一定的幫助，該方面的研究有待進(jìn)一步的探討。口渴通常用強(qiáng)度和痛苦來描述，有時(shí)與口干有關(guān)，稱為口干燥癥［11］。當(dāng)患者口渴時(shí)，口腔唾液的分泌不夠充分，不能夠有效濕潤口腔黏膜，口腔唾液流速減慢，酸堿度往往更酸性［30］，也就是說越口渴口腔唾液的酸度越大。2015年，Moon等［31］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于口渴、口腔狀況及唾液pH的研究，在干預(yù)結(jié)束15 min后將酸度檢測紙放在舌上，待吸收唾液后與標(biāo)準(zhǔn)色比對，唾液pH值越低，酸度越大，表明口腔干燥越嚴(yán)重，研究結(jié)果表明兩組唾液酸度的變化隨著時(shí)間的推移無顯著差異，這與以往的結(jié)果有一定差異。產(chǎn)生這樣的結(jié)果可能與口腔唾液pH值監(jiān)測的時(shí)間不同有關(guān)，也可能與使用的檢測試劑有關(guān)，酸度檢測紙的比色結(jié)果是肉眼評估比對，可能會導(dǎo)致評估人不同而出現(xiàn)不同的差異。本研究是在每天干預(yù)前進(jìn)行效果監(jiān)測，時(shí)間統(tǒng)一，此外，本研究使用的pH測試筆可得出小數(shù)點(diǎn)以后的兩位數(shù)值，較酸度檢測紙的結(jié)果更加直觀和方便。

冰鹽水以噴灑的方式作用于口腔黏膜，刺激了口腔黏膜上的三叉神經(jīng)和TRPM8，從而緩解了口渴，達(dá)到了緩解吞咽功能障礙腦卒中患者口渴的目的。同時(shí)通過監(jiān)測口腔唾液pH值，可以初步了解患者的口渴情況。此外，雖每次冰鹽水噴灑量較小，但范圍可涉及到整個(gè)口腔，臨床使用既經(jīng)濟(jì)又便捷，是值得推廣的。