陳秀曉 隋文倩 吳圓圓

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院超聲科，威海 264400

睪丸腫瘤是一種發(fā)病率較低的疾病，好發(fā)于年輕男性，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的5%，占男性腫瘤的1.5%［1］?，F(xiàn)就臨床工作中誤診的超聲表現(xiàn)為實性回聲的睪丸腫瘤匯報如下。

病例資料

病例一，男，53歲，以雙下肢靜脈曲張來診，主訴左側(cè)睪丸腫大1年，偶有下墜感，誤以為精索靜脈曲張所致。查體，左側(cè)睪丸腫大，觸診質(zhì)硬，捫及睪丸表面光滑，無觸痛，陰囊根部未觸及曲張精索靜脈，附睪及精索觸診陰性。超聲所見：左側(cè)睪丸增大，大小約5.3 cm×4.4 cm×3.1 cm，睪丸實質(zhì)邊緣見環(huán)狀均質(zhì)等回聲睪丸組織，寬約0.2 cm，其內(nèi)代之以大小約4.7 cm×4.1 cm×2.8 cm類實性低回聲占位（圖1），邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，回聲不均勻，其內(nèi)見多發(fā)點狀及短條索狀強回聲，呈散在分布，內(nèi)部未顯示明顯血流信號，周邊可見條狀血流信號，部分呈繞行血流（圖2）。超聲提示：左側(cè)睪丸類實性占位，不除外精原細胞瘤?；颊哂谌橄滦凶髠?cè)睪丸探查及左側(cè)睪丸切除術(shù)，切除睪丸組織7.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，切面灰黃，質(zhì)軟，病理診斷：左側(cè)睪丸表皮樣囊腫。

圖1 左側(cè)睪丸占位 圖2 周邊見點條狀血流信號圖3 實性占位內(nèi)見豐富血流信號 圖4 圖像左邊部分為海綿狀血管瘤結(jié)構(gòu)，右下方見正常睪丸組織（HE染色 ×40）

病例二，男，26歲，主因右側(cè)睪丸增大半年，自述曾于1年前有過外傷史，當?shù)蒯t(yī)院診斷炎癥，未復(fù)診。查體，右側(cè)睪丸腫大，觸診質(zhì)硬，捫及睪丸表面光滑，無觸痛及抬舉痛。超聲所見：右側(cè)睪丸增大，中下部形態(tài)不規(guī)則，可見大小約2.4 cm×2.2 cm×2.1 cm實性等回聲占位，邊界清晰，部分略呈外凸，內(nèi)部回聲不均勻，隱約見短條索樣低回聲，內(nèi)見豐富血流（圖3）。余右側(cè)睪丸組織回聲均勻。超聲提示：右側(cè)睪丸實性占位，良性病變可能性大。行右側(cè)睪丸腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)睪丸結(jié)節(jié)性腫物一枚，體積3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm，切面呈紫紅色，呈網(wǎng)格樣表現(xiàn)，內(nèi)部填充以血凝塊及淤血，質(zhì)地較軟，見少量短條狀血栓樣組織。術(shù)中冰凍病理診斷為右側(cè)睪丸血管瘤，術(shù)后病理診斷同前，符合海綿狀血管瘤（圖4）。

討 論

睪丸表皮樣囊腫（testicular epidermoid cyst，TEC）是一種睪丸實質(zhì)內(nèi)的腫瘤樣良性病變，好發(fā)于睪丸白膜處［2］，又稱為角質(zhì)囊腫或者上皮樣囊腫，發(fā)病率較低，約占睪丸腫瘤的1%［3］，廣泛分布于各年齡段，好發(fā)生于20～40歲年輕男性，腫塊多為單側(cè)單發(fā)，單側(cè)多發(fā)及雙側(cè)多發(fā)極為罕見［4］，病理可見干酪樣壞死的角化物。根據(jù)超聲聲像圖表現(xiàn)可分為5類［5］：（1）洋蔥環(huán)征型，最常見的一種類型，超聲表現(xiàn)呈高低回聲相間分布的同心環(huán)樣，又稱螺紋征；（2）周邊鈣化型，常表現(xiàn)為圓形或卵圓形的腫塊周邊呈蛋殼樣鈣化，伴或不伴有聲影；（3）類實性腫塊型［6］，比較少見，也就是病例一中巨大類實性腫塊，回聲相對較均勻；（4）混合回聲型，回聲長比較雜亂，可有散在囊樣結(jié)構(gòu)；（5）整體鈣化型，結(jié)節(jié)完全呈團塊狀強回聲，后方可伴聲影。本例表現(xiàn)為巨大類實性腫塊型的表皮樣囊腫與其他睪丸實性腫瘤，比如精原細胞瘤、淋巴瘤或睪丸絨毛膜上皮癌等等，鑒別點在于彩色多普勒血流顯示上，這些睪丸腫瘤內(nèi)部往往能看到點狀或者條狀較為明確的血流信號。該例腫塊周邊見線條狀血流信號，部分呈繞行血流，則提示睪丸實質(zhì)血管受腫塊壓迫，類實性的表現(xiàn)會對我們診斷疾病做出誤導(dǎo)。同時，與惡性腫瘤的鑒別我們需要結(jié)合腫瘤標志物及現(xiàn)病史綜合分析。回聲偏囊性或囊實性的病例需與睪丸血腫、睪丸結(jié)核做出鑒別，重點是結(jié)合病史做出判斷。

睪丸血管瘤少見，相關(guān)文獻較少，屬于非生殖細胞腫瘤，睪丸血管瘤被分為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤、組織細胞樣血管瘤和幼稚血管瘤，其中海綿狀血管瘤最常見［7］。海綿狀血管瘤、毛細血管瘤均見報道，無明確好發(fā)年齡段，有學(xué)者提出多見于兒童或者青少年［8］。臨床表現(xiàn)往往是睪丸進行性增大，部分有持續(xù)性或者間歇性疼痛［9］，部分不伴有疼痛，也有患者隨病變體積增大，陰囊及會陰部出現(xiàn)不適。睪丸血管瘤與其他睪丸腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上不易區(qū)分，灰階聲像圖變現(xiàn)為等回聲或低回聲腫塊，部分可伴有不規(guī)則無回聲或者斑點狀強回聲，可伴聲影，這可能與血管瘤體內(nèi)靜脈流速緩慢、長期淤血有關(guān)。在彩色多普勒檢查中，有的腫塊可檢出星點狀或短條狀血流，更多的表現(xiàn)為較豐富或者豐富血流信號。探頭加壓試驗時，瘤體受壓形態(tài)和血流色彩可以發(fā)生變化［10］。睪丸血管瘤及表皮樣囊腫人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）以及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）并不增高，呈良性腫瘤表現(xiàn)，這也是與睪丸惡性腫瘤的鑒別點。

這2例睪丸良性腫瘤的誤診或診斷不明，究其原因是對于睪丸少見的不典型特征病例的認識不充分，對于這類病例應(yīng)結(jié)合相關(guān)臨床資料，運用彩色多普勒技術(shù)、彈性成像技術(shù)或者超聲造影來提高準確率。臨床工作中，高頻超聲檢查作為睪丸疾病的首選檢查方式，具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、便捷、無輻射的多種優(yōu)勢，更是能實時、快捷、清晰地顯示睪丸疾病，包括腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、質(zhì)地、血供、與周圍組織毗鄰關(guān)系以及有無對周圍造成侵犯，其次超聲檢查對睪丸的炎性疾病、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸挫裂傷也能做出很好的診斷。睪丸良性腫瘤尤其是對沒有影響整個睪丸組織的腫瘤，早期明確診斷，單純腫瘤剜除術(shù)，保留正常睪丸組織，對患者心理以及生理都有很大意義。