吳雅松 傅志海

1廈門市湖里區(qū)婦幼保健院麻醉科，廈門 361009；2廈門市第三醫(yī)院麻醉科，廈門361100

腹腔鏡下全子宮切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少等優(yōu)勢，已取代傳統(tǒng)開腹手術成為治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌等疾病的首選術式［1-2］。但腹腔鏡手術術中建立氣腹、牽拉子宮等手術操作均會影響患者血流動力學及呼吸循環(huán)功能，引起患者應激反應，需通過有效的麻醉管理保證手術順利進行［2-3］，因此，腹腔鏡下全子宮切除術中的麻醉用藥方案受到廣泛臨床關注［4-5］。婦科腹腔鏡手術主要選擇全身麻醉，目前常用全麻維持方案主要為單純靜脈麻醉與靜吸復合麻醉，二者在婦科腹腔鏡手術中的效果差異尚無定論，不同研究結論不一［6-8］。本研究針對腹腔鏡下全子宮切除術患者，分析上述兩種不同麻醉方案的效果差異，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。研究對象為2016年12月至2019年12月于廈門市湖里區(qū)婦幼保健院接受腹腔鏡下全子宮切除術的68例女性患者。納入標準：因子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮脫垂等疾病需切除子宮；具備腹腔鏡手術指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級～Ⅱ級；對研究知情同意。排除標準：存在盆腔粘連及附件疾??；肝腎功能障礙；合并其他惡性腫瘤或存在嚴重心腦血管疾病等其他重疾；既往有腹部手術史?；颊唠S機分組分為對照組與觀察組各34例，分組方法：密封信封法。對照組患者年齡35～63（48.73±6.52）歲；產(chǎn)次1～5（2.86±0.58）次；疾?。鹤訉m肌瘤10例，子宮腺肌癥12例，子宮內(nèi)膜息肉5例，子宮脫垂3例，其他4例；體質量40～78（60.42±7.86）kg。觀察組患者年齡33～65（49.24±6.87）歲；產(chǎn)次1～5（2.92±0.63）次；疾?。鹤訉m肌瘤9例，子宮腺肌癥13例，子宮內(nèi)膜息肉6例，子宮脫垂2例，其他4例；體質量40～80（60.16±7.26）kg。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。

2、方法

患者術前常規(guī)禁飲禁食，入手術室后連接心電圖、監(jiān)測生命體征?；颊呓?jīng)面罩充分吸氧3 min后，靜脈注射0.15 mg∕kg咪唑安定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml∶10 mg；國藥準字：H10980025），靶控輸注丙泊酚3μg∕ml（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；規(guī)格：10 ml∶100 mg；國藥準字：H20051842），隨后維持約2μg∕ml，靜注0.9 mg∕kg羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司；規(guī)格：2.5 ml∶25 mg；國藥準字：H20103495），0.1 mg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：2ml∶0.1mg；國藥準字：H42022076），患者意識消失后氣管插管，連接麻醉機，控制患者呼吸頻率，維持CO2分壓；對照組患者每小時靜脈持續(xù)輸注2.0 mg∕（kg·h）丙泊酚，并間斷吸入七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：120 ml；國藥準字：H20070172），每分鐘持續(xù)靜脈輸注1～2μg∕kg瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：1 mg；國藥準字：H20030197）維持麻醉及0.15 mg∕kg順阿曲庫銨維持肌松；觀察組患者每小時持續(xù)靜脈泵注3～4 mg∕kg丙泊酚、每分鐘靜脈持續(xù)泵入0.2～0.3μg∕kg瑞芬太尼維持麻醉及0.15 mg∕kg順阿曲庫銨維持肌松；患者均根據(jù)間斷給予舒芬太尼；患者持續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓、心率等生命體征，根據(jù)監(jiān)測情況調整麻醉用藥；術前30 min停止應用順阿曲庫銨、舒芬太尼及七氟醚，術畢時停用丙泊酚、瑞芬太尼。

3、觀察指標

統(tǒng)計患者麻醉誘導和術后蘇醒、拔管、定向力恢復的時間及術后躁動發(fā)生情況；麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管時（T2）、建立氣腹后5 min（T3）、術畢時（T4）、拔管時（T5）、拔管后30 min（T6）7個時刻持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學指標（收縮壓、舒張壓及心率）；統(tǒng)計患者術后出現(xiàn)的不良反應情況。

4、統(tǒng)計學方法

計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)多時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者麻醉效果比較

相比于對照組，觀察組麻醉誘導和術后蘇醒、拔管、定向力恢復的時間均更短（均P＜0.05），術后躁動發(fā)生率更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術患者麻醉效果比較

2、兩組患者血流動力學指標比較

T0～T6時刻，兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均存在明顯波動（均P＜0.05），且觀察組患者T2與T3時刻的收縮壓、舒張壓及心率水平較對照組更低（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術患者血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術患者血流動力學指標比較（±s）

注：對照組予以瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合間斷吸入七氟醚的靜吸復合麻醉維持，觀察組予以丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注的單純靜脈維持麻醉；T0為麻醉誘導前，T1為麻醉誘導后，T2為氣管插管時，T3為建立氣腹后5 min，T4為術畢時，T5為拔管時，T6為拔管后30 min；1 mmHg=0.133 kPa；與同時點對照組比較，a P＜0.05

P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001指標收縮壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6舒張壓（mmHg）心率（次∕min）組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組例數(shù)34 34 34 34 34 34 123.36±11.07 121.03±10.32 77.39±8.09 78.26±9.43 78.52±5.02 79.86±5.54 107.62±13.24 105.32±11.23 64.58±10.21 68.94±11.17 83.26±7.42 81.47±6.82 115.46±13.18 109.17±12.06a 73.83±11.47 68.49±12.34 89.48±5.26 84.76±5.52a 131.39±11.12 126.18±9.16a 80.76±11.57 75.23±10.30a 85.43±7.81 81.02±6.57a 120.27±14.41 117.34±15.52 74.48±9.68 72.69±8.92 80.62±5.34 78.42±4.83 125.76±10.32 125.58±11.29 78.42±10.53 77.06±11.41 82.84±4.79 81.82±4.26 127.48±15.26 124.96±12.63 76.23±8.76 78.54±9.82 80.76±6.54 83.59±5.18 F值13.395 16.805 10.782 3.704 11.869 4.974

3、兩組患者不良反應情況比較

兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組行腹腔鏡下全子宮切除術患者不良反應情況比較[例（%）]

討 論

腹腔鏡手術中建立氣腹及其他手術操作造成的機械損傷均會刺激機體引起患者應激反應，增強交感-腎上髓質系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸作用，使交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)下，大大增加血漿糖皮質激素、兒茶酚胺的分泌，從而導致患者出現(xiàn)心率加快、血壓增高表現(xiàn)，影響機體血流動力學、通氣功能。過度應激反應會導致機體代謝紊亂，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不利于手術順利進行［8-10］。臨床中通過有效的麻醉管理能夠減少手術損傷及應激反應對患者的不利影響，保證手術順利進行，從而保障治療效果及預后［8，11］。

腹腔鏡下全子宮切除術麻醉應做到麻醉迅速、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好、術后蘇醒迅速，單純靜脈麻醉、靜吸復合麻醉均是腹腔鏡手術中常用的全身麻醉方案。許多手術首選單純靜脈麻醉，該麻醉方式僅由靜脈注射給藥，常用麻醉藥為丙泊酚，其半衰期短，起效及代謝均十分迅速且維持時間較短，靜脈輸注后可迅速遍及全身，使患者快速進入睡眠狀態(tài)，與芬太尼聯(lián)合用于全身麻醉能夠提高其血藥濃度，有效抑制機體應激反應，穩(wěn)定血流動力學，且約50%藥物被肝臟代謝，其余藥物通常未進入腦循環(huán)即被其他組織稀釋，用藥安全，但劑量較高時仍會出現(xiàn)對腦組織的抑制作用，還有劑量依賴性抑制血小板聚集作用，使其長時間用藥受到限制［9-11］。靜吸復合麻醉即將靜脈麻醉藥物與吸入麻醉藥物進行聯(lián)合的全身麻醉方案，該方案常用靜脈麻醉藥為丙泊酚，吸入麻醉藥為七氟醚，其具有起效快、誘導蘇醒快、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)勢，且七氟烷具有芳香氣味，已被患者接受，臨床應用廣泛［11-14］。目前臨床手術麻醉中主要為聯(lián)合麻醉方案，丙泊酚、七氟醚常聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，其中，阿片受體激動劑瑞芬太尼在同類麻醉藥物中起效最短，具有良好鎮(zhèn)痛效果，與丙泊酚、七氟烷等麻醉藥聯(lián)合麻醉具有協(xié)同作用，能夠減少麻醉藥用量，可減輕麻醉藥物對呼吸系統(tǒng)或意識的影響［12，15］。本研究分析單純靜脈麻醉維持方案與靜吸復合麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術中的麻醉效果，結果顯示，應用單純靜脈麻醉維持方案的觀察組患者麻醉誘導時間、術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間較應用靜吸復合麻醉維持方案的對照組更短，術后躁動發(fā)生率更低，血流動力學指標更為穩(wěn)定，表明在腹腔鏡下全子宮切除術中，單純靜脈麻醉維持方案較靜吸復合麻醉維持方案具有更好的麻醉效果，更有利于維持患者術中血流動力學穩(wěn)定［16-18］，原因可能為吸入麻醉藥吸入濃度較高，患者蘇醒時間和質量差異較大，患者術后易躁動，而目前靜脈麻醉均已能夠基于藥代動力學、藥效動力學的基礎進行靜脈靶控輸注，能夠更好地按臨床實際需求調節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度［19-21］。此外，兩組患者不良反應發(fā)生率無顯著差異，表明相比于靜吸復合麻醉維持方案，單純靜脈麻醉維持方案在腹腔鏡下全子宮切除術中能夠發(fā)揮減輕應激反應作用，安全性好［22-24］。但本研究研究樣本較少，存在局限性，且目前有臨床研究指出，單純靜脈麻醉維持方案在婦科腹腔鏡手術中對患者術后認知功能的影響更小［22，25］，本研究尚未進行此方面的觀察。

綜上所述，相較于靜吸復合麻醉維持方案，接受腹腔鏡下全子宮切除術患者術中選擇單純靜脈麻醉維持方案能夠獲得更好的麻醉效果，也更有利于患者術中血流動力學穩(wěn)定、減少應激，且安全性較好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突