畢可萍 由健 王壯志 隋鵬

威海市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，威海 264400

吞咽障礙屬于腦卒中患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1-2］，患者會(huì)因飲食物吞咽障礙，而出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡，造成消瘦、脫水，或因誤吸而誘發(fā)肺部感染，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)40%，一旦出現(xiàn)并發(fā)吞咽障礙嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量［3］。針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者，臨床主張藥物、康復(fù)訓(xùn)練及器械輔助聯(lián)合治療［4］?？谇桓杏X(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是基于觸覺(jué)及本體感覺(jué)刺激技術(shù)和運(yùn)動(dòng)原理，通過(guò)訓(xùn)練改善口腔器官感知及運(yùn)動(dòng)功能，多用于吞咽障礙患者康復(fù)治療中［5］。中醫(yī)針刺也運(yùn)用到中風(fēng)、腦干損傷等疾病伴吞咽障礙治療中，分期穴位深刺是遵循疾病具體分期而進(jìn)行的個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療，能較大程度恢復(fù)患者吞咽功能，提高其治療效果［6］。截止到目前為止，臨床尚未見(jiàn)分期穴位深刺聯(lián)合口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的研究報(bào)道，故本文主要探討分期穴位深刺聯(lián)合口腔訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，為腦卒中后吞咽障礙的臨床治療提供參考。

資料與方法

1、一般資料

通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將威海市中心醫(yī)院2019年8月至2021年8月收治的96例腦卒中后吞咽障礙患者分入對(duì)照組與治療組（每組48例）。對(duì)照組男28例、女20例，年齡32～68（57.84±10.08）歲，病程15～60（25.66±6.18）d，吞咽困難程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)10例；治療組男26例、女22例，年齡31～70（57.90±10.11）歲，病程12～64（25.71±6.20）d，吞咽困難程度：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)20例，Ⅴ級(jí)9例。治療組與對(duì)照組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)［7］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，吞咽障礙分期參照文獻(xiàn)［8］對(duì)“口腔期吞咽障礙”及“咽期吞咽障礙”的詳細(xì)描述，腦卒中后吞咽困難中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型，主要癥狀包含突然昏仆、半身不遂、偏身麻木和口眼歪斜等。

3、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴吞咽困難及飲水嗆咳的臨床癥狀；②能按照規(guī)定接受治療，依從性好；③無(wú)免疫及血液系統(tǒng)疾??；④患者簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神及意識(shí)、溝通交流障礙；②既往存在嚴(yán)重軀體疾病史；③合并其他惡性腫瘤者；④伴有心、肝、腎等臟器功能障礙。

4、方法

4.1 、對(duì)照組 采取口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療。（1）感覺(jué)刺激訓(xùn)練：加強(qiáng)咽期吞咽反射速度，用檸檬冰刺激舌面、舌根、軟腭等部位，3次∕d；（2）下頜、唇、舌的主被動(dòng)體操，下頜張口訓(xùn)練采用冰刺激訓(xùn)練，口唇訓(xùn)練為手指叩打口周，肌張力高時(shí)冰刺激，舌訓(xùn)練是采用舌壓板反復(fù)壓舌刺激；（3）用力吞咽法：進(jìn)食時(shí)先低頭屏氣，再用力吞咽15次，共5 min；（4）舌壓抗阻訓(xùn)練：用舌壓抗阻反饋儀連接注有水的球囊（放置于口內(nèi)），指導(dǎo)患者抬高舌體并上抵硬腭處，施壓于球囊并維持5 s，記錄屏幕數(shù)值變化；（5）舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌肌康復(fù)器將舌頭吸住，做往返和雙向縮唇訓(xùn)練，抗阻伸、縮舌運(yùn)動(dòng)；（6）改良振動(dòng)棒訓(xùn)練：將改良的振動(dòng)棒滑動(dòng)頭端振動(dòng)刺激唇、舌、咽喉壁等部位，直至產(chǎn)生感覺(jué)；（7）進(jìn)食訓(xùn)練：用湯勺喂食軟質(zhì)的食物刺激口腔咽喉，指導(dǎo)患者咬、咀嚼運(yùn)動(dòng)，30 min∕次，1次∕d。

4.2 、治療組 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合分期穴位深刺治療。（1）口腔期：主穴為頰車透地倉(cāng)、承漿、廉泉、上廉泉；加減穴：下關(guān)、風(fēng)池、風(fēng)府。操作方法：消毒后，利用直徑0.30 mm、長(zhǎng)50 mm環(huán)球牌毫針，直刺15 mm頰車穴、橫刺，斜刺承漿穴，廉泉、上廉泉刺舌根方向，留針深度50 mm；向?qū)?cè)下頜角方向行針下關(guān)穴，待有觸電感后留針，風(fēng)池、風(fēng)府由針尖朝向同側(cè)喉結(jié)方向，留針深度60～90 mm，連接電針治療儀，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。每次治療30 min，1次∕d。（2）咽期：主穴為頰車透地倉(cāng)、承漿、廉泉、上廉泉；加減穴：人迎、金津、玉液、咽后壁。操作方法、主穴針刺方法均同口腔期深刺法。指切式進(jìn)針人迎穴，向喉頭方向斜刺深度26 mm，行針10 min；金津、玉液及咽后壁用點(diǎn)刺法，點(diǎn)刺4下。每次治療30 min，1次∕d，兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

5、觀察指標(biāo)

（1）洼田飲水試驗(yàn)［9］：根據(jù)患者飲水嗆咳情況分為1～5級(jí)，分別計(jì)1～5分，并記錄進(jìn)食分級(jí)量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）：依據(jù)患者不同進(jìn)食種類將吞咽障礙分7個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～7分表示，并記錄；透視吞咽功能檢測(cè)（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）評(píng)估：患者吞咽硫酸鋇混懸液+凝固粉和米粉等食物，用數(shù)字胃腸造影機(jī)（日本島津）進(jìn)行咽動(dòng)態(tài)透視錄像造影，依據(jù)滲漏-誤吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）進(jìn)行分值評(píng)估，分值越低則吞咽功能越好；以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）腦血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)大腦動(dòng)脈血流平均流速（mean flow velocity，Vm）、最大峰值流速（systolic velocity，Vs）及血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）。（3）日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)估患者日常生活能力，共10項(xiàng)，滿分100分，得分越高則生活能力越好。（4）生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing Quality of Life Questionnaire，SWAL-QOL）評(píng)估，包括11個(gè)維度，得分越高則生活質(zhì)量越好。

6、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)［10］判定治療效果。治愈：攝食-吞咽功能障礙消失，各癥狀評(píng)分均在正常范圍；顯效：攝食-吞咽功能障礙消失，各吞咽障礙的癥狀評(píng)分顯著改善；有效：攝食-吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)改善≥1級(jí)；無(wú)效：上述評(píng)分均未好轉(zhuǎn)，甚至加重?？傆行?（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)比較年齡、病程、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和FOIS評(píng)分、VFSS評(píng)分和NRS2002評(píng)分、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、MBI和SWAL-QOL評(píng)分等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述的正態(tài)分布計(jì)量資料，采用四格表資料χ2檢驗(yàn)推斷性別、吞咽困難程度分級(jí)、療效等百分比（%）描述的計(jì)數(shù)資料，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，統(tǒng)計(jì)軟件采用IBM公司SPSS24.0。

結(jié) 果

1、兩組臨床療效比較

與對(duì)照組相比，治療組治療有效率更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

2、兩組患者治療前后各指標(biāo)評(píng)分對(duì)比

治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)、FOIS與VFSS評(píng)分均升高，NRS2002評(píng)分均降低（均P＜0.05），且相比對(duì)照組，治療組治療后各指標(biāo)評(píng)分均更優(yōu)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后各指標(biāo)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后各指標(biāo)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：對(duì)照組給予口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合分期穴位深刺治療；FOIS為進(jìn)食分級(jí)量表，VFSS為透視吞咽功能檢測(cè)，NRS2002為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002；與同組治療前比較，a P＜0.05

NRS2002評(píng)分3.81±1.18 3.72±1.09 0.388 0.698 1.73±0.52a 2.08±0.63a 2.968 0.003時(shí)間治療前例數(shù)48 48治療后組別治療組對(duì)照組t值P值治療組對(duì)照組t值P值48 48洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分7.42±1.41 7.39±1.39 0.105 0.916 9.59±1.68a 8.47±1.43a 3.517＜0.001 FOIS評(píng)分2.61±0.51 2.58±0.49 0.293 0.769 5.38±1.12a 4.17±0.76a 6.193＜0.001 VFSS評(píng)分3.61±0.68 3.56±0.63 0.373 0.709 7.61±1.77a 6.08±1.32a 4.800＜0.001

3、兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中Vm、Vs均明顯升高，RI降低（均P＜0.05），且相比對(duì)照組，治療組治療后Vm、Vs更高，RI更低（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：對(duì)照組給予口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合分期穴位深刺治療；Vm為血流平均流速，Vs為最大峰值流速，RI為血管阻力指數(shù)；與同組治療前比較，a P＜0.05

RI 0.83±0.20 0.81±0.19 0.502 0.616 0.57±0.09a 0.69±0.13a 5.258＜0.001時(shí)間治療前例數(shù)48 48治療后組別治療組對(duì)照組t值P值治療組對(duì)照組t值P值48 48 Vm（cm∕s）28.61±2.73 28.45±2.64 0.291 0.771 34.62±3.48a 31.06±3.04a 5.337＜0.001 Vs（cm∕s）36.51±4.53 36.82±4.47 0.337 0.736 47.31±5.72a 42.15±5.04a 4.689＜0.001

4、兩組患者治療前后MBI和SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比

治療后兩組MBI和SWAL-QOL評(píng)分均升高（均P＜0.05），且治療組治療后MBI和SWAL-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后量表評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后量表評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：對(duì)照組給予口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合分期穴位深刺治療；MBI為改良Barthel指數(shù)，SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表；與同組治療前比較，a P＜0.05

SWAL-QOL評(píng)分98.12±19.06 97.84±18.85 0.072 0.942 169.18±35.07a 134.15±28.14a 5.397＜0.001時(shí)間治療前例數(shù)48 48治療后組別治療組對(duì)照組t值P值治療組對(duì)照組t值P值48 48 MBI 34.28±5.76 34.86±5.83 0.490 0.625 68.02±12.16a 51.97±10.44a 6.938＜0.001

5、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組有個(gè)別患者出現(xiàn)局部輕微疼痛，均自行緩解，兩組患者心率、血壓均無(wú)明顯變化。

討 論

腦卒中并發(fā)吞咽障礙是腦卒中損傷影響與吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)，造成吞咽過(guò)程出現(xiàn)障礙［11］。吞咽障礙會(huì)出現(xiàn)吞咽阻塞感，進(jìn)食時(shí)還會(huì)引發(fā)氣短或呼吸困難，增加卒中病死率［12］。目前，卒中后吞咽障礙的患者多采取康復(fù)治療，如口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)，能加強(qiáng)舌肌感覺(jué)輸入、舌上抬肌力和耐力、吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性，重建吞咽反射神經(jīng)通路，糾正吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)和吞咽反射消失等口腔異常運(yùn)動(dòng)模式，降低吞咽前誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。

中醫(yī)將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“舌謇”“暗痱”等范疇［15-16］，其病位在于咽喉與腦，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛以腎中精氣不足、髓海失養(yǎng)和元神腦府失養(yǎng)為主；標(biāo)實(shí)在痰瘀壅盛、蘊(yùn)而成毒和內(nèi)阻腦絡(luò)。腦髓所藏為精為氣，腎為先天之本，臟腑之精皆藏于腎，陰腎經(jīng)之脈循喉嚨、連舌下，治療以疏通筋絡(luò)為主［17-19］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病療效欠佳的情況下，采取中醫(yī)針刺對(duì)該病取得了一定的成果。針刺上廉泉、廉泉能改善舌體運(yùn)動(dòng)，增加舌體靈活性，從而改善患者口腔期食物攝入［20-23］。針刺人迎、金津、玉液、咽后壁，能改善咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)和口咽期的食物攝入，舌與神明也有密切關(guān)系，舌屬心，心主神而與腦密切相關(guān)。針刺下關(guān)、風(fēng)池、風(fēng)府起到疏通經(jīng)氣、調(diào)整氣血、開(kāi)竅啟語(yǔ)之功效［24-26］。上述穴位均在舌咽、迷走神經(jīng)、感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)，深刺該類穴位，能使興奮由神經(jīng)傳到中間神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)或延髓），中間神經(jīng)分析興奮，使效應(yīng)器反應(yīng)加強(qiáng)，促進(jìn)反射弧功能正常完成，重建語(yǔ)言活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路。提高吞咽運(yùn)用的協(xié)同性［27-29］。有學(xué)者報(bào)道撳針埋針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的效果較好［30］，結(jié)合本研究與對(duì)照組相比，治療組治療有效率更高（95.83%比79.17%）；相比對(duì)照組，治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)、FOIS和VFSS評(píng)分均更高，NRS2002評(píng)分更低，說(shuō)明分期穴位深刺聯(lián)合口腔訓(xùn)練能改善腦卒中后吞咽障礙患者的各種癥狀評(píng)分，降低其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；治療組治療后Vm、Vs有提高，RI顯著降低，說(shuō)明針刺能改善吞咽障礙患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)患者攝食-吞咽功能也能調(diào)整；且相比對(duì)照組，治療組治療后MBI和SWAL-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明針灸分期穴位深刺可傳導(dǎo)經(jīng)氣，促進(jìn)大腦動(dòng)脈血流循環(huán)，改善患側(cè)腦部供血，有助于患者病情緩解和生活能力、生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者，采取分期穴位深刺聯(lián)合口腔訓(xùn)練治療臨床療效理想，可提高患者攝食吞咽功能，提高其腦血流動(dòng)力學(xué)和日常生活活動(dòng)能力，降低其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突