阿力木江·阿布來(lái)孜 王海亮 艾克拜爾江·買買提 秦世彪 李思思郭凱凱 加素爾·巴吐?tīng)?/p>

1伽師縣人民醫(yī)院泌尿外科，喀什 844300；2喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，喀什844000

新疆喀什地處塔克拉瑪干沙漠邊緣，氣候干燥，與當(dāng)?shù)仫嬍筹嬎嘘P(guān)，小兒尿石癥發(fā)病率相當(dāng)高［1-3］。而且，此病全國(guó)在南疆獨(dú)有，以喀什、和田地區(qū)為著［4-6］。其診斷主要靠超聲（US）、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影、低劑量非增強(qiáng)螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）和核磁共振尿路成像（MRU）等確診。其中US、KUB和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）最為常用。因CT有較高的靈敏度和特異度（均96%～100%），逐漸成為越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生的必查項(xiàng)目甚至首選［7］。國(guó)內(nèi)關(guān)于小兒CT檢查與電離輻射的文獻(xiàn)較少，有的研究也只重點(diǎn)分析其優(yōu)點(diǎn)，卻忽略了其弊端［7-8］?，F(xiàn)就伽師縣人民醫(yī)院和喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院2014年1月至2017年8月收治的105例下尿路結(jié)石患兒的臨床資料和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年8月在伽師縣人民醫(yī)院和喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院就診的105例下尿路結(jié)石患兒的臨床資料，均為維吾爾族，男104例，女1例。105例患兒按照是否做NCCT進(jìn)行分組，A組行US+KUB檢查，B組行US+KUB+NCCT檢查。A組50例，均為男性患兒，年齡0.9～7.0（2.09±1.37）歲，結(jié)石大小7～25（12.04±4.37）mm；B組55例，其中男54例、女1例，年齡1.0～7.0（2.61±1.56）歲，結(jié)石大小7～20（11.34±3.71）mm。兩組患兒的性別、年齡、結(jié)石大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。臨床表現(xiàn)主要為排尿困難（呈點(diǎn)滴狀）、尿潴留、苦惱不安、尿痛等，1例體檢發(fā)現(xiàn)；43例患兒有尿路感染，其中12例做尿培養(yǎng)（2例大腸埃希菌、2例肺炎克雷伯桿菌、1例棉子糖腸球菌），余均未做尿培養(yǎng)；包莖4例；86例膀胱結(jié)石、19例尿道結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石12例、93例為單發(fā)結(jié)石；KUB：陽(yáng)性結(jié)石74例，陰性結(jié)石25例，6例患兒未做此檢查。本研究通過(guò)伽師縣人民醫(yī)院和喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

A組患兒行US+KUB檢查，B組患兒行US+KUB+NCCT檢查。兩組患兒均行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)。

3、評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組結(jié)石檢出率，以術(shù)中看到結(jié)石為準(zhǔn)。（2）分析NCCT的發(fā)現(xiàn)是否改變了原來(lái)的手術(shù)治療方案。（3）手術(shù)效果等。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

105例患兒均確診為下尿路結(jié)石。其中100例患兒做US檢查，檢出率為98.00%（98∕100）；99例做KUB檢查，檢出率為74.75%（74∕99）；55例做NCCT檢查，檢出率為98.18%（54∕55）；其中A組患兒US+KUB合并檢出率為100.00%（50∕50）；B組患兒US+KUB+NCCT合并檢出率為100.00%（55∕55）。CT檢查發(fā)現(xiàn)1例US和KUB均未發(fā)現(xiàn)的尿道結(jié)石，1例發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石（均未改變手術(shù)方案）。

A組患兒術(shù)后1例排尿困難復(fù)查有殘留結(jié)石，行二次經(jīng)尿道碎石術(shù)后排尿通暢；2例尿道外口取石術(shù)后排尿通暢；2例患兒尿潴留、留置尿管2 d后均排尿通暢；1例因術(shù)后陰莖水腫、用硫酸鎂注射液外敷觀察后自行好轉(zhuǎn)。B組患兒2例因排尿困難需要尿道外口取石（其中1例2次取石）；1例因尿潴留需要留置尿管；2例排尿時(shí)哭鬧不安，從尿道外口注入液體石蠟后、多飲水后逐漸排尿通暢。兩組患者術(shù)中無(wú)尿道、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后部分患兒有輕度血尿，術(shù)后1～2 d內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后4例發(fā)燒，其中3例低熱經(jīng)常規(guī)處理后好轉(zhuǎn)、1例術(shù)后肺部感染轉(zhuǎn)兒科處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查US、KUB提示結(jié)石取凈。術(shù)后隨訪3～13個(gè)月均未出現(xiàn)尿道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，排尿情況均正常。表1數(shù)據(jù)顯示，兩組患兒術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組下尿路結(jié)石患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較

術(shù)后41例患兒有結(jié)石標(biāo)本分析，其中一水草酸鈣+二水草酸鈣12例（29.27%）、尿酸銨11例（26.83%）、尿酸銨+一水草酸鈣6例（14.63%）、無(wú)水尿酸+一水草酸鈣5例（12.19%）、無(wú)水尿酸3例（7.32%）、一水尿酸鈉1例（2.44%）、二水磷酸氫鈣1例（2.44%）、六水磷酸鎂銨+尿酸銨1例（2.44%）、二水磷酸氫鈣+一水草酸鈣1例（2.44%）。

討 論

膀胱結(jié)石在發(fā)展中國(guó)家是一種地方?。?-11］。新疆喀什地區(qū)尿路結(jié)石的發(fā)病率高，也是一種當(dāng)?shù)氐牡胤叫詥?wèn)題。在新疆南部的喀什、和田等地區(qū)已成為嚴(yán)重影響兒童健康的重要問(wèn)題［1-4，12-13］。下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要以排尿困難為主，部分患兒出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急、尿痛及血尿，還有一部分患兒出現(xiàn)急性尿潴留，需要急診處理［12-15］。診斷主要靠B超、KUB確診，部分患者需要依靠體檢或NCCT進(jìn)一步證實(shí)［12-16］。

隨著CT技術(shù)日益更新，國(guó)內(nèi)有不少研究不同劑量CT的圖像質(zhì)量和對(duì)人體的電離輻射劑量。因考慮電離輻射的問(wèn)題和國(guó)內(nèi)發(fā)展城市小兒尿石癥的發(fā)病率不高，CT在小兒尿路結(jié)石的應(yīng)用方面的研究是非常罕見(jiàn)的。國(guó)內(nèi)偏遠(yuǎn)地區(qū)泌尿外科醫(yī)生盲目地追求診斷準(zhǔn)確率，CT在小兒泌尿外科使用也非常常見(jiàn)，甚至國(guó)內(nèi)研究者認(rèn)為，小兒泌尿系結(jié)石的診斷主要依賴于NCCT，甚至表明CT低劑量平掃可以滿足診斷、診斷檢出率高，值得進(jìn)一步推廣［7-8］。

本研究顯示，B組患兒沒(méi)有因NCCT的發(fā)現(xiàn)而改變?cè)委煼桨?。兩組患兒的術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。但是，既然術(shù)前診斷均已經(jīng)明確了，不做CT可免除患兒接觸輻射，是否做CT對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響需要進(jìn)一步研究。筆者的體會(huì)與劉迎軍和張聯(lián)聯(lián)［7］、袁新宇和肖江喜［8］的體會(huì)不同。筆者認(rèn)為，小兒下尿路結(jié)石的診斷首選應(yīng)該是US和KUB，足夠滿足診斷和制定治療方案。而NCCT要慎用，極個(gè)別的US和KUB無(wú)法滿足診斷和∕或治療方案的時(shí)候，可考慮低劑量NCCT進(jìn)一步明確診斷。

國(guó)外學(xué)者的研究顯然與國(guó)內(nèi)學(xué)者不同。Strouse等［17］認(rèn)為，NCCT是診斷小兒尿路結(jié)石有效的方法，但他們?cè)谘芯恐杏种赋?，在檢查過(guò)程中的電離輻射可能超過(guò)了小兒檢查所允許的電離輻射最高劑量。建議進(jìn)一步研究保證CT診斷準(zhǔn)確率和減少電離輻射。Passerotti等［18］考慮，低劑量的CT電離輻射雖然非常小，但是，累積劑量照樣可引起癌癥，在這項(xiàng)研究結(jié)論認(rèn)為，雖然超聲的靈敏度低于CT，US發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生臨床決定方面，可等同于CT。US不發(fā)出電離輻射，可消除對(duì)患者的潛在損害，而且US在經(jīng)濟(jì)方面，跟CT比較更經(jīng)濟(jì)。Johnson等［19］在一項(xiàng)42例小兒尿路結(jié)石患者的研究中，表明90%有癥狀的尿路結(jié)石患兒的初步篩查，可在不做NCCT的情況下完成，US和KUB足夠完成有癥狀的、懷疑尿路結(jié)石患兒的診斷和制定治療方案，可避免NCCT帶來(lái)的電離輻射；在這項(xiàng)研究中，作者還指出，小兒初次暴露電離輻射的年齡越小，電離輻射相關(guān)癌癥發(fā)生的概率就越高。本研究的A組50例患兒只做了US+KUB檢查，檢出率為100.00%（50∕50），結(jié)果和觀點(diǎn)與Passerotti等［18］和Johnson等［19］基本相似的。

2007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一篇綜述中提到，CT的使用率在美國(guó)和日本等國(guó)家迅速增加［20］。這與我區(qū)目前的情景是一樣的。因?yàn)镃T診斷檢出率高，急診科和首次接診大部分醫(yī)生會(huì)首選考慮CT。因喀什地區(qū)屬于我國(guó)西部的貧困地區(qū)，醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)落后，學(xué)術(shù)氣氛也低，卻忽略了CT給小兒帶來(lái)的潛在危害——電離輻射。尤其是因?yàn)榭κ驳貐^(qū)小兒尿石癥發(fā)病率高，大部分泌尿外科醫(yī)生的臨床決定基本上取決于CT結(jié)果。

綜上所述，臨床疑為小兒下尿路結(jié)石時(shí)，均應(yīng)以US和∕或KUB作為初查方法，足夠診斷和制定治療方案，可避免CT檢查帶來(lái)的電離輻射和經(jīng)濟(jì)壓力。此方案值得在我國(guó)新疆南部的喀什等貧困地區(qū)進(jìn)一步推廣和使用。如遇到此2種方法無(wú)法指定治療方案或者診斷仍不明確的極個(gè)別的患兒，可以考慮輔助低劑量NCCT?？傊?，小兒下尿路結(jié)石的患者CT要慎用。