姜?jiǎng)倓?曾鵬 藍(lán)子權(quán) 楊江根 黃桂曉 江先漢

1深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，深圳 518000；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院泌尿外科，清遠(yuǎn) 511500；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510000

鹿角形結(jié)石是泌尿系結(jié)石中的一種，其結(jié)石主干位于腎盂，分支像鹿角一樣進(jìn)入腎盞，可分為完全型和部分型2種，具有取石難、易復(fù)發(fā)、難取凈及容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染等特點(diǎn)，此類結(jié)石會(huì)最大程度影響腎功能，導(dǎo)致腎萎縮及腎功能減退，危及患者生命安全。目前處理方式主要包括腎切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石 取 石 術(shù)（RIRS）［1-4］以 及PCNL聯(lián) 合RIRS等 技 術(shù)［5-6］。PCNL是治療鹿角形結(jié)石的首選治療方案［7］，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高及Ⅱ期取石等優(yōu)勢(shì)［8］，其傳統(tǒng)手術(shù)體位為俯臥位，但存在改變體位后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，危及生命安全，尤其針對(duì)肥胖、胸廓畸形、合并心肺功能不全等手術(shù)耐受性差的患者［9］，因此合理擺放PCNL手術(shù)體位受到了廣泛的關(guān)注。本研究回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院2012年1月至2020年4月收治的180例腎鹿角形結(jié)石患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討腎鹿角形結(jié)石截石斜仰臥位及俯臥位下PCNL術(shù)治療效果的比較，現(xiàn)就比較方法及結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2012年1月至2020年4月腎鹿角形結(jié)石患者180例，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院100例（A組）和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院80例（B組）。均經(jīng)泌尿系彩超、泌尿系CT及靜脈尿路造影檢查確診為腎鹿角形結(jié)石，并應(yīng)用腹部平片及泌尿系CT對(duì)結(jié)石大小及部位進(jìn)行檢查。術(shù)前行尿常規(guī)加尿培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素控制尿路感染。A組男43例、女57例，年齡（53.42±10.71）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.23±4.95）kg∕m2，結(jié)石長(zhǎng)徑（4.87±1.54）cm；B組男34例、女46例，年齡（52.83±11.25）歲，BMI（24.25±5.06）kg∕m2，結(jié)石長(zhǎng)徑（4.83±0.78）cm。兩組患者性別、年齡、BMI、結(jié)石大小等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為腎鹿角形結(jié)石行PCNL的患者；（2）A組采用俯臥位PCNL，B組采用截石斜仰臥位PCNL；（3）研究結(jié)果含有手術(shù)安全性和有效性指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為年齡＜18歲、妊娠狀態(tài)、先天性泌尿系發(fā)育異常及PCNL禁忌證的患者；（2）體位描述不清；（3）心、肺功能不全患者；（4）精神疾病患者。（5）異位腎、移植腎等解剖異常情況，其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者及不能耐受手術(shù)者。

2、方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。A組患者麻醉成功后取截石體位，予以逆行插管形成人工腎積水后改俯臥位。B組患者術(shù)中取患側(cè)45°斜仰臥位，腰部盡量向外上拱出，固定后患側(cè)下肢內(nèi)收伸直并抬高放于腳架，健側(cè)腿部屈膝外展于水平板。兩腿一高一低，形成45°～60°的夾角取截石位固定。在超聲或C臂引導(dǎo)下，選擇目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，鈥激光光纖或氣壓彈道碎石，利用灌注泵水壓將結(jié)石沖出體外，無法沖出的結(jié)石鉗夾取出，留置雙J管及腎造瘺管，手術(shù)完成。

3、觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)穿刺部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Ⅰ期結(jié)石清除率、住院日、術(shù)后并發(fā)癥，并記錄麻醉前30 min（T0）、麻醉成功后（T1）、術(shù)中25 min（T2）、拔管時(shí)（T3）的血壓和心率波動(dòng)變化。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：無結(jié)石殘余或無功能結(jié)石（結(jié)石長(zhǎng)徑＜4.0 mm）。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組不同手術(shù)體位相關(guān)指標(biāo)比較

兩組穿刺部位和Ⅰ期結(jié)石清除比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但手術(shù)時(shí)間、住院日比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎鹿角形結(jié)石不同手術(shù)體位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者相關(guān)指標(biāo)比較

2、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（6∕100），高于B組0.00%（0∕80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率為21.00%（21∕100），與B組22.50%（18∕80）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎鹿角形結(jié)石不同手術(shù)體位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

T0、T1時(shí)，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T2、T3時(shí)，B組收縮壓、舒張壓均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組T0、T1時(shí)收縮壓、舒張壓與T2時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；組內(nèi)和組間心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腎鹿角形結(jié)石不同手術(shù)體位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組腎鹿角形結(jié)石不同手術(shù)體位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：A組采取俯臥位，B組采取截石斜仰臥位；T0為麻醉前30 min，T1為麻醉成功后，T2為術(shù)中25 min，T3為拔管時(shí)；1 mmHg=0.133 kPa；與各指標(biāo)T2相比，a P＜0.001

組別例數(shù)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次∕min）T2 T1 T3 T1 T2 T3 T2 100 81.23±12.84a 80 131.58±13.56 1.20 0.23 T1 T0 138.30±16.83a 134.72±14.03 1.54 0.13 134.72±17.56a T3 B組t值P值A(chǔ)組125.24±15.63 132.00±13.50 3.06＜0.001 80.15±12.46 80.24±11.85 0.05 0.96 123.84±15.65 128.97±11.84 2.43 0.02 T0 84.00±13.00a 83.66±10.51 0.19 0.85 80.86±9.72 0.21 0.83 75.94±13.92 80.24±9.88 2.33 0.02 73.93±10.25 80.56±7.93 4.76＜0.001 T0 80.55±13.46 83.34±12.58 1.42 0.16 81.35±13.57 82.14±11.72 1.98 0.64 79.00±13.64 81.74±11.47 1.44 0.15

討 論

腎鹿角形結(jié)石是泌尿外科中比較復(fù)雜的一種結(jié)石類型。絕大部分腎鹿角形結(jié)石是感染性結(jié)石，如鳥糞石，具有質(zhì)地松散、生長(zhǎng)速度快、容易復(fù)發(fā)及易導(dǎo)致泌尿系感染等特點(diǎn)，而且由于結(jié)石比較粗大，充填于腎盞和腎盂，長(zhǎng)時(shí)間未處理易導(dǎo)致患者腎功能減退，故一旦確診為鹿角狀結(jié)石，及時(shí)處理是避免腎功能惡化的關(guān)鍵［10］。在實(shí)際的臨床治療中，腎鹿角形結(jié)石的處理難度較大，以往主要通過開放手術(shù)取石，PCNL由于具有創(chuàng)傷小、碎石快、手術(shù)時(shí)間短、且能二期取石等優(yōu)點(diǎn)，已逐步替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療腎鹿角形結(jié)石的首選［11］。目前，隨著超微創(chuàng)PCNL、可視腎鏡激光等技術(shù)的發(fā)展［12］，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)更成熟和安全，手術(shù)范圍也逐漸擴(kuò)大［13］。

由于歷史的沿襲，俯臥位仍然是經(jīng)皮腎鏡術(shù)最常用的體位。俯臥位可以提供較大的操作空間，方便鏡體擺動(dòng)，提高術(shù)中結(jié)石清除率，且放置體位不需要專用的手術(shù)床，但俯臥位由于身體重力長(zhǎng)時(shí)間壓迫胸腔，影響術(shù)中麻醉效果監(jiān)測(cè)［14-15］，出現(xiàn)意外時(shí)不方便搶救，尤其對(duì)于肥胖、心肺功能欠佳的患者容易導(dǎo)致循環(huán)障礙或呼吸困難［16］，有的患者甚至被迫終止手術(shù)，且操作者截石位插入輸尿管導(dǎo)管后再改為俯臥位進(jìn)行碎石，對(duì)手術(shù)帶來諸多不便［17］，如耗費(fèi)時(shí)間和導(dǎo)致循環(huán)障礙加重，長(zhǎng)徑＞6 mm腎結(jié)石移動(dòng)到輸尿管或順行置入雙J管困難時(shí)需要重新調(diào)整至截石位，影響手術(shù)進(jìn)展。此外俯臥位碎石過程中，灌注壓易過高而導(dǎo)致逆流，加重全身感染的機(jī)會(huì)。有學(xué)者報(bào)道經(jīng)俯臥位行PCNL時(shí)，能引起前額受壓、顴骨和眼受壓等并發(fā)癥［18］，且碎石后結(jié)石易堆積至腎盞處，不易排出。潘鐵軍等［19］采取了平臥位手術(shù)方式，可以提高患者術(shù)中的舒適度，但腎穿刺時(shí)術(shù)野暴露受限制，腎鏡無法抵達(dá)腎上盞，從而無法徹底清除鹿角形結(jié)石。

截石斜仰臥位能整合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)所必需2種體位流程，擺放體位應(yīng)注意幾個(gè)要點(diǎn)［20］。（1）患側(cè)向上，軀干冠狀面與手術(shù)床呈45°，腰部盡量向外上方拱出；（2）患側(cè)下肢盡量伸直，健側(cè)下肢外展屈膝屈髖，小腿自然下垂形成一高一低，夾角為45°～60°截石位［21］。具有一次性安放體位，無需改變體位［22］，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有利于麻醉師對(duì)體征和麻醉效果觀察，避免俯臥位時(shí)對(duì)胸腔和心臟的壓迫，提高患者身體舒適度［23］，增強(qiáng)患者耐受力［24］，有利于術(shù)后康復(fù)。截石斜仰臥位較傳統(tǒng)體外PCNL通道由于開口向下傾斜，有利于術(shù)中碎石沖出體外，且操作通道平緩，能夠縮短手術(shù)取石時(shí)間［25-26］，提高結(jié)石清除率。在助手行輸尿管導(dǎo)管插管的同時(shí)，術(shù)者可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間［27］。

本研究結(jié)果顯示，截石斜仰臥位組與俯臥位組相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，具體有以下幾個(gè)原因。（1）截石斜仰臥位下可同時(shí)兼顧PCNL和輸尿管軟鏡碎石2種手術(shù)方式，對(duì)于通道相平行的腎盞可借助軟鏡碎石取石術(shù)，從而以提高結(jié)石清除率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；（2）無需改變體位，耗時(shí)少；（3）截石斜仰臥位較俯臥位通道方向更接近水平，方便碎石沖出，加快手術(shù)進(jìn)程［28］；（4）術(shù)中患者無法耐受腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)改全身麻醉方便。另外，截石斜仰臥位組住院日（10.15±1.54）d，低于俯臥位組（14.92±5.23）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。我們也發(fā)現(xiàn)截石斜仰臥位組與俯臥位組相比，患者體位舒適度高［24］，對(duì)心肺功能影響較?。?9］，血流動(dòng)力學(xué)改變波動(dòng)較小［30］，原因可能如下。（1）俯臥位時(shí)患者呼吸受限導(dǎo)致靜脈回流受阻，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降；（2）本身體位的變化能使有效循環(huán)血容量下降40%［31］；（3）麻醉后內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用及交感神經(jīng)阻滯引起血壓存在下降可能［31］。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，截石斜仰臥位組結(jié)腸損傷率（0.00%）低于俯臥位組（2.00%），這與斜仰臥位時(shí)腎臟位置相對(duì)固定，結(jié)腸位置前移有關(guān)，同時(shí)患側(cè)腰部墊高能將結(jié)腸推向內(nèi)前側(cè)，降低結(jié)腸損傷的可能性［32］。另外，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后均存在一定程度的感染，腎鹿角形結(jié)石以感染石為主，術(shù)前術(shù)中應(yīng)合理使用敏感的抗生素，碎石過程中結(jié)石大小以能沖出體外為準(zhǔn)，結(jié)石太過粉末化易導(dǎo)致菌血癥及敗血癥的形成，合理控制腎盂灌注壓力也能避免增加感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，截石斜仰臥位組也存在以下缺點(diǎn)。（1）可供選擇的穿刺面積相對(duì)較小，不利于穿刺；（2）髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可能無法耐受此類手術(shù)。

綜上所述，截石斜仰臥位治療腎鹿角形結(jié)石具有手術(shù)效果相當(dāng)、有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。