羅敏敏

摘要：隨著健康中國行動的推進(jìn)，社會工作者成為我國健康照顧多專業(yè)合作團隊的重要成員，但是卻面臨專業(yè)身份不明確和專業(yè)性不足的挑戰(zhàn)。通過跟進(jìn)研究考察A機構(gòu)社會工作者參與老人健康照顧的多專業(yè)合作過程，為從事健康照顧服務(wù)領(lǐng)域的社會工作者提供了一個實踐與理論的參考框架。研究發(fā)現(xiàn)，健康照顧實踐中的社會工作者不再固守既定的專業(yè)角色規(guī)范，而是在與不同行動者間的互動過程中扮演多元角色，并應(yīng)遵守以健康照顧為中心、注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換、以團隊合作為落腳點的三個基本原則。

關(guān)鍵詞：健康照顧;多專業(yè)合作;社會工作

中圖分類號： C916 ???????文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A ???????文章編號：2096–7640（2022）02-0043-09

一、問題提出

健康是人民幸福、經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。2019年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，明確提出“從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，更加關(guān)注早期預(yù)防、全方位干預(yù)和全生命周期健康而不僅僅關(guān)注疾病治療，服務(wù)主體從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)轉(zhuǎn)向社會整體聯(lián)動，服務(wù)方式也開始強化跨部門協(xié)作和開展多專業(yè)合作。[1]基于社會工作人文關(guān)懷的傳統(tǒng)[2]，以及社會工作在健康領(lǐng)域長達(dá)一百多年的專業(yè)實踐[3]，社會工作者作為“醫(yī)生的助手、護(hù)士的伙伴、患者與家屬的朋友、家庭的保護(hù)人、社區(qū)的組織者、其他專業(yè)技術(shù)人員的合作者”[4]，成為我國健康照顧多專業(yè)合作團隊的重要成員，參與疫情防控、醫(yī)療保健、老年健康服務(wù)等多專業(yè)合作服務(wù)。

但是，由于每一個專業(yè)都有其獨特的專業(yè)認(rèn)同、專業(yè)地位以及專業(yè)責(zé)任，任何不同專業(yè)之間的合作都會出現(xiàn)磨合與爭議。[5]特別是我國社會工作專業(yè)仍處于發(fā)展階段，在與醫(yī)生、護(hù)理員和康復(fù)師等健康專業(yè)工作者合作時，就面臨專業(yè)身份不明確、服務(wù)內(nèi)容不系統(tǒng)和專業(yè)基礎(chǔ)不牢固等挑戰(zhàn)。[6]因此，厘清社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作實踐中的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)角色就顯得非常迫切。

二、文獻(xiàn)回顧

健康照顧（health care），在國內(nèi)也習(xí)慣稱為“衛(wèi)生保健”[7]，通常是指針對疾病、疾痛、傷害以及所有其他生理和精神上的創(chuàng)傷進(jìn)行診斷、治療并提供預(yù)防性服務(wù)和健康監(jiān)護(hù)，以促進(jìn)健康的所有服務(wù)和行動。[8]隨著醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)向“生物—心理—社會”[4]，以及醫(yī)學(xué)人類學(xué)、第二代女性主義等理論的發(fā)展，健康的內(nèi)涵變得日益豐富，健康不僅是患者個人和家庭層面應(yīng)對疾病的生活經(jīng)驗，同時還應(yīng)注重在人際動態(tài)關(guān)聯(lián)的層面去理解患者的健康照顧經(jīng)驗，并需要進(jìn)一步分析制度、規(guī)范等社會層面因素對個人生活的影響。[9]

顯然，健康照顧是一個長期、連續(xù)、動態(tài)和復(fù)雜的過程，這個過程不僅涉及患者本人對疾病和健康的自我管理，還包括照護(hù)者的協(xié)助和支持（由照護(hù)者提供的疾病管理）、正式健康照顧提供者所提供的專業(yè)支持（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等）、非正式社會網(wǎng)絡(luò)成員（配偶、家人、朋友等）所提供的社會支持等。[10-12]這些正式服務(wù)與非正式服務(wù)之間相互影響，共同決定健康照顧的質(zhì)量。[6]例如，照護(hù)者通過為患者提供日常生活照護(hù)、提醒患者遵從醫(yī)療建議等，可以提高患者自我管理行為的依從性;[11]同時，照護(hù)者的理念和行為也可通過分享、交流、反饋來影響患者的自我管理行為，但其不良的理念和行為同樣會給患者帶來一定的影響。[12]

面對如此復(fù)雜的健康照顧情境，早在20世紀(jì)初，多專業(yè)合作就已經(jīng)成為西方健康照顧體系的重要組成部分[13]，這是西方國家應(yīng)對健康照顧領(lǐng)域服務(wù)重疊和資源浪費問題的有效方式[14]，也是服務(wù)對象和照護(hù)者經(jīng)驗變化的主動選擇[15]103。2010年，世界衛(wèi)生組織的《跨專業(yè)教育和合作實踐行動框架》報告提出跨專業(yè)教育與多專業(yè)合作實務(wù)[16]，揭示了實務(wù)層面的多專業(yè)合作已經(jīng)是當(dāng)今應(yīng)對復(fù)雜社會結(jié)構(gòu)中的健康照顧議題的必要舉措和全球趨勢。報告認(rèn)為現(xiàn)有提供健康服務(wù)的相關(guān)單位和服務(wù)資源是分散的，希望通過多專業(yè)合作來整合不同專業(yè)資源，以提供更全面的專業(yè)服務(wù)。報告還進(jìn)一步指出，除了需要在實務(wù)領(lǐng)域推行多專業(yè)合作外，跨專業(yè)教育也十分重要，專業(yè)人員在進(jìn)入實務(wù)場景前需要有跨專業(yè)的學(xué)習(xí)體驗，才能具備相應(yīng)的專業(yè)技能。

多專業(yè)合作并不是各個專業(yè)的簡單相加，而是最起碼涉及五個核心要素的專業(yè)整合。這五個核心要素是分享、伙伴關(guān)系、權(quán)力、相互依賴和過程。[17] ?分享是指責(zé)任、決策過程、信息、價值觀點的共享。伙伴關(guān)系是指合作關(guān)系中通常為兩至三位工作成員，彼此像同事般合作。權(quán)力根植于知識與實務(wù)經(jīng)驗而非頭銜，權(quán)力由工作成員共享。相互依賴則是工作成員基于服務(wù)對象的需求形成共同的努力方向，而需要依賴彼此。過程則指多專業(yè)合作是一個動態(tài)、互動、轉(zhuǎn)化、開展合作行動的歷程。

從過程來看，多專業(yè)合作的關(guān)鍵在于交換和協(xié)商，吉特林（Gitlin）等人根據(jù)他們在老人健康照顧的臨床工作提出五階段合作模式：（1）需求評估與確定目標(biāo);（2）合作分工的決定，在第一個階段的基礎(chǔ)上，找出共同目標(biāo)，明確合作意愿及互補的技巧和資源;（3）辨識資源與反思，此階段常與第二個階段交叉執(zhí)行，有合作意愿的成員回到各自所屬的專業(yè)團隊中，持續(xù)反思其工作目標(biāo)、資源以及合作意愿，反思后再開展多專業(yè)合作;（4）精細(xì)化與執(zhí)行，此階段整合各成員在上一階段討論的結(jié)果，開始執(zhí)行多專業(yè)合作方案;（5）評估與反饋，除了上述每個階段都需要評估外，第五個階段著重評估整體方案執(zhí)行成效和合作歷程。[18]這些觀點得到越來越多實務(wù)者和研究者的認(rèn)可，他們認(rèn)為多專業(yè)合作的本質(zhì)是處理專業(yè)關(guān)系，并且需結(jié)合合作環(huán)境、合作過程和合作結(jié)果加以理解。[19]特別需要注意的是，成員之間的溝通和專業(yè)角色的確立是多專業(yè)合作能否成功的關(guān)鍵，如果處理不當(dāng)容易遭遇服務(wù)難以整合和引起專業(yè)沖突等困境。[20-21]

在早期的多專業(yè)合作中，社會工作者就時常在專業(yè)性上遭受他人的質(zhì)疑。比如，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會工作者可以作為“照護(hù)管理者”，在多專業(yè)合作中承擔(dān)個案管理、短期評估、資源鏈接和參與服務(wù)計劃的制定和執(zhí)行等工作。[22][23]53但是照護(hù)管理模式過度關(guān)注服務(wù)效能和生產(chǎn)性，在功能上更傾向于管理而不是治療，[24]這使社會工作者逐漸在團隊中被邊緣化，甚至不再被視為專業(yè)人員。[25]更有學(xué)者提出，社會工作者作為照護(hù)管理者，容易被有經(jīng)驗的護(hù)理員、康復(fù)師等工作成員所代替。[26]此外，還有研究指出，多專業(yè)合作中的社會工作者具有雙重身份，一個是作為專業(yè)人士提供直接服務(wù)，而不是只承擔(dān)行政事務(wù)或無人認(rèn)領(lǐng)的工作，另一個是作為組織間的調(diào)解者、倡導(dǎo)者，成為合作服務(wù)團隊與服務(wù)對象之間的中間人，[27]但是對于這種雙重身份所依據(jù)的服務(wù)邏輯以及社會工作者到底應(yīng)該如何承擔(dān)這些專業(yè)身份則沒有更多說明。

隨著我國社會工作服務(wù)領(lǐng)域持續(xù)擴展，部分學(xué)者開始探索社會工作者在多專業(yè)合作中的實踐及其功能定位等內(nèi)容。李艷等人根據(jù)工作觀察，總結(jié)了社會工作在姑息護(hù)理團隊中的功能，包括評估和咨詢、家屬的情感支持、團隊支持與協(xié)商、資源整合運用、教育、培訓(xùn)和發(fā)展等。[28]朱倩華根據(jù)個案研究，發(fā)現(xiàn)社會工作者能在情緒疏導(dǎo)、心理支持、社會資源聯(lián)絡(luò)等方面彌補護(hù)士的不足。[29]許麗英基于實務(wù)案例，闡釋了社會工作者在癌癥患者支持系統(tǒng)建設(shè)中的作用，包括促進(jìn)患者與系統(tǒng)的互動、與資源的鏈接，為患者提供全面的照顧和支持等。[30]

綜上所述，已有研究在一定程度上為社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的實踐提供了方向，但不足之處也顯而易見。第一，在研究視角上，多數(shù)研究局限于社會工作專業(yè)范圍來探索其在多專業(yè)合作中的實踐，卻忽視了健康照顧多專業(yè)合作的復(fù)雜情境對社會工作實踐的影響，急需深入健康照顧整體、連續(xù)和動態(tài)的全過程來審視社會工作者的角色形成過程。第二，在研究方法上，有些研究缺乏實證資料的支持，有些研究雖然運用個案研究等質(zhì)性方法來開展，但多為橫向研究且研究對象較為單一，而社會工作者在多專業(yè)合作中的實踐及其專業(yè)角色形成是一個具體過程，采用縱向深描更加合適。

三、研究設(shè)計

（一）研究的理論框架

佩恩（Payne）認(rèn)為角色由一組與該位置相關(guān)的期望或行為所組成，只有在互動關(guān)系中才能顯示并確定其意義。[31]同時，特納（Tuner）的角色理論也提出，角色是在個體與他人的互動和關(guān)系中建構(gòu)的，囊括角色的出現(xiàn)、角色的互動框架、角色與互動者的關(guān)系、組織中設(shè)置的角色、角色與人之間的命題等方面。[32]個體會以某種特定的角色來看世界，他們在社會規(guī)范中尋找一致性，并實行角色的行動作為，用這個角色來解釋現(xiàn)實情境中的自己并定義其環(huán)境，也透過其他行動者所實行的行動與情境來認(rèn)識自己現(xiàn)在的角色。一方面，角色的內(nèi)涵會因為不同的等級而有不同的權(quán)力、特色及特權(quán)，而這些因素會影響對角色的評價;另一方面，根據(jù)社會期望的程度來評價角色，當(dāng)角色情境與內(nèi)涵不對時，就要隨時改變角色。

因此，本研究中社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的專業(yè)角色，不僅包括社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作過程中對專業(yè)自我的感知和定義、對自身如何區(qū)別于其他專業(yè)的判斷，也包括服務(wù)對象、照護(hù)者和其他團隊成員對社會工作者的專業(yè)定位和角色期待，以及社會工作者在服務(wù)過程中逐漸被認(rèn)識和接納的過程。這是社會工作者在健康照顧情境中與多專業(yè)團隊及與其相關(guān)的各個系統(tǒng)間持續(xù)互動的過程，而不是單一系統(tǒng)或單個因素影響下的結(jié)果。

（二）研究方法

本研究選取A機構(gòu)為研究對象，A機構(gòu)從2011年起一直貫徹多專業(yè)合作的理念，組建了包括全科醫(yī)生、護(hù)理員和社會工作者等專業(yè)人員在內(nèi)的多專業(yè)團隊，嘗試為社區(qū)老人提供社會工作、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多個專業(yè)結(jié)合的綜合服務(wù)。

本研究用縱向深描的方式，在2016—2019年，綜合文獻(xiàn)法、訪談法和參與觀察法，跟蹤社會工作者在多專業(yè)團隊中的實踐及其專業(yè)角色的發(fā)展。運用觀察法，考察團隊面向3戶家庭提供多專業(yè)服務(wù)的介入過程，以及3次機構(gòu)行政討論會和3次團隊溝通會（觀察資料編碼為G ，3戶家庭介入過程分別為G1—A/B/C ，行政討論會分別為G2— H1/H2/H3）。運用訪談法對參與這3個家庭服務(wù)的1名全科醫(yī)生、2名護(hù)理員和3名社會工作者進(jìn)行深度訪談（訪談資料編碼為F ，分別為F—Y/H/ H2/S1/S2/S3），了解他們的合作經(jīng)驗和對社會工作的主觀評價。結(jié)合文獻(xiàn)法，收集團隊的需求評估記錄表、服務(wù)計劃書和服務(wù)過程記錄等相關(guān)資料（文獻(xiàn)資料編碼為W ，3戶家庭的資料分別為W — AX/AJ/AG/BX/BJ/BG/CX/CJ/CG）。這些成為理解社會工作者專業(yè)角色的補充資料。研究對象的具體情況見表1。

四、研究發(fā)現(xiàn)

由對研究資料的分析可知，社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的角色建構(gòu)過程不是一蹴而就的，而是經(jīng)歷了角色不明確、初識多元角色、靈活轉(zhuǎn)換角色三個階段。

（一）角色不明確

在多專業(yè)合作初期，社會工作者首先面臨角色不明確的挑戰(zhàn)，即社會工作者不知道做什么、如何合作以及在多專業(yè)合作過程中達(dá)成什么樣的預(yù)期，這主要體現(xiàn)在三個方面。

1.不清楚自身工作職責(zé)

三名社會工作者都表示，在多專業(yè)合作早期，他們并不清楚自己在團隊中的工作職責(zé)，“連自己可以做什么或者不可以做什么都不是很清楚”，也不了解自己在團隊中的專業(yè)角色定位。

最開始時，我和Y 醫(yī)生一起到老人家中，老人和家屬都不太清楚我是誰，以為是護(hù)士，因為我是跟著醫(yī)生一起去的。全程都是醫(yī)生在主導(dǎo)，我當(dāng)時也不知道怎么定位自己，不知道要做些什么。（F-S1）

2.不清楚參與合作的方法

即使社會工作者對于多專業(yè)合作中的工作職責(zé)有一定了解，并在實踐過程中開始接觸多專業(yè)合作，但是也不知道如何參與或進(jìn)一步深入開展多專業(yè)合作。

我們之前在入職時參加過相關(guān)培訓(xùn)，知道要結(jié)合老人的不同需求開展多專業(yè)合作，但是一到實踐時，我就覺得很困難。什么時候要和醫(yī)生、護(hù)理他們合作、怎么合作，這些都是毫無頭緒的。（F-S3）

3.不清楚自身角色應(yīng)達(dá)成的目標(biāo)

隨著團隊服務(wù)的開展，社會工作者逐漸清楚自己的工作職責(zé)和參與多專業(yè)合作的方法，但是并不清楚自己在多專業(yè)合作中所扮演的角色要達(dá)成哪些目標(biāo)，或者即使清楚這些目標(biāo)但是認(rèn)為自己無法達(dá)成時，就會質(zhì)疑自己所扮演的角色，感到角色目標(biāo)不明確。

院長希望我們做一些延伸服務(wù)，讓老人走出來，但是我根本不知道要做到什么程度，有時覺得自己很無力。（F-S2）

（二）初識多元角色

面對角色不明確的挑戰(zhàn)，本研究中的社會工作者通過參加護(hù)理社會工作綜合服務(wù)培訓(xùn)、接受多專業(yè)團隊督導(dǎo)和定期開展團隊討論等一系列措施，學(xué)習(xí)并掌握了醫(yī)護(hù)專業(yè)知識、老人病理知識和團隊合作基礎(chǔ)等常用基礎(chǔ)知識和服務(wù)技巧，對自己在多專業(yè)合作中的專業(yè)角色有了基本的認(rèn)識。同時，通過多專業(yè)合作過程中與不同行動者間的交流互動，初識自身在多專業(yè)團隊?wèi)?yīng)扮演多元的角色，具體體現(xiàn)在四個方面。

1.有關(guān)老人的服務(wù)和角色

（1）評估者與干預(yù)計劃制定者。通過社會工作者的描述，他們參與健康照顧多專業(yè)合作的首要任務(wù)是進(jìn)入老人家庭，與其他專業(yè)人員一起全面評估老人及其家庭面臨的主要問題和服務(wù)需求。評估的范圍涉及老人在生理、心理、社會、靈性等不同層面的需求，生理需求評估以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社會工作者協(xié)助，評估老人的生理功能、疾病史、用藥、照護(hù)等，其他心理社會問題評估則由社會工作者主導(dǎo)，評估老人的認(rèn)知、情緒、信仰、愿望、家庭功能和社會支持等。值得注意的是，與其他健康專業(yè)工作者不同，社會工作者既評估這些層面存在的問題和需求，也留意老人及其家庭在健康照顧中的生活經(jīng)驗，挖掘老人及家庭的能力和資源，并在合作服務(wù)過程中對新發(fā)現(xiàn)的需求或發(fā)生改變的目標(biāo)進(jìn)行重新評估。

評估結(jié)束后，社會工作者需要與其他健康專業(yè)工作者一起，根據(jù)評估結(jié)果制定綜合服務(wù)介入計劃，包括設(shè)置目標(biāo)、服務(wù)安排等，以便為老人及其家庭開展有效、有序的多專業(yè)綜合服務(wù)。在制定計劃過程中，社會工作者需要與服務(wù)對象及其家庭保持溝通，以確保綜合干預(yù)計劃的針對性。

（2）教育者與行為改變者。在需求評估的基礎(chǔ)上，社會工作者運用個案工作或小組工作等方法，幫助老人學(xué)習(xí)并掌握與健康有關(guān)的照顧知識和護(hù)理方法等，包括如何正確使用藥物、如何合理運動、如何科學(xué)飲食、作息以及如何有效預(yù)防跌倒、褥瘡、哽咽等危險發(fā)生。音樂療法、運動療法等非藥物治療方法也會被社會工作者使用在治療和照顧服務(wù)中，幫助老人調(diào)整因疾病帶來的不適應(yīng)行為，以提升老人預(yù)防和應(yīng)對疾病問題的能力。有些社會工作者也會結(jié)合老人的身體情況，開展疼痛管理，緩解老人的生理疼痛和心理疼痛。

上次開會時，醫(yī)生說雖然C左側(cè)偏癱了，但不能忽視右側(cè)功能的訓(xùn)練，否則很容易出現(xiàn)肌肉萎縮。為此，我們經(jīng)過協(xié)商給C設(shè)計了一個康復(fù)訓(xùn)練方案，與其家人商量后，教他保持右側(cè)身體的基本能力，如繼續(xù)用右手吃飯、穿衣等，并讓他們在打卡表上做記錄。（F-S3）

（3）咨詢者。在服務(wù)介入過程中，社會工作者發(fā)現(xiàn)不少老人由于長期患病或臥病不起，對自己的現(xiàn)狀和未來存在不少錯誤的認(rèn)知。比如，“自己拖累家人”“很沒用”“在等日子”等，情緒低落。面對這種狀況，社會工作者需要為老人提供心理調(diào)適和情緒疏導(dǎo)，且這些服務(wù)將始終貫穿多專業(yè)合作過程。社會工作者需要調(diào)整老人的認(rèn)知，幫助其了解身體狀況、正確認(rèn)識疾病以及發(fā)掘現(xiàn)存的能力等，并針對老人的情緒問題提供溫暖、適當(dāng)和信任的情境，讓老人能表達(dá)自己的情緒與困擾，及時疏導(dǎo)老人的不良情緒。

從我們第一次去B家里時，就發(fā)現(xiàn)他一個人呆呆地望著窗外，幾乎不主動跟人說話，情緒很低落，有時沖家人發(fā)脾氣。第二次我們就嘗試著跟他聊聊他的興趣愛好，慢慢地我們再一起溝通他的疾病，后來他心情好了很多。（F-S2）

（4）調(diào)解者。社會工作者作為調(diào)解者的工作內(nèi)容包括兩個方面。第一，調(diào)解老人與主要照護(hù)者之間的關(guān)系，減少照護(hù)者被老人誤解或者老人得不到照護(hù)等問題。第二，老人與醫(yī)護(hù)人員之間不良關(guān)系的處理以及醫(yī)囑的落實跟進(jìn)。特別是醫(yī)囑跟進(jìn)，社會工作者協(xié)助老人理解醫(yī)囑內(nèi)容（用藥、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等），考察老人落實醫(yī)囑的成效和可能存在的問題，并向醫(yī)護(hù)人員及時反饋，必要時邀請醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療方案。

醫(yī)生會給很多建議，但是有些建議未必有用，所以社會工作者要一個一個去調(diào)整，與服務(wù)對象和照護(hù)者的日常經(jīng)驗對接起來。（F-S3）

2.有關(guān)照護(hù)者和家庭的服務(wù)和角色

（1）評估者。為了使老人得到最好的照顧，社會工作者需要評估老人所在家庭主要照護(hù)者的能力和照護(hù)過程中遇到的壓力，以及家庭的完整性、應(yīng)付危機的能力和家庭的支持網(wǎng)絡(luò)。

接案后，我們做了一項重要工作，評估案主家庭的照護(hù)情況。首先，根據(jù)醫(yī)生和護(hù)理員的專業(yè)診斷，觀察案主妻子的護(hù)理方法對不對，包括翻身、換洗、褥瘡換藥、飲食等，結(jié)果就是發(fā)現(xiàn)她都不會。其次，了解案主家庭成員的心理情況。案主生病給他的妻子及兒子帶來了沉重的壓力和不適，對疾病的絕望、對照顧的厭煩，等等。另外，還發(fā)現(xiàn)他們家的經(jīng)濟收入全部來源就是案主千余元的退休金，經(jīng)濟壓力非常大。（F-S2）

（2）咨詢者。評估之后，協(xié)助家屬克服不良情緒和維持家庭完整，以提升老人的家庭功能是社會工作者需要開展的重要服務(wù)。社會工作者一方面要肯定照護(hù)者的艱辛和不易，建立與照護(hù)者之間的信任關(guān)系，增強照護(hù)者的信心，另一方面要及時疏導(dǎo)主要照護(hù)者的情緒，做一些壓力舒緩練習(xí)等。

（3）教育者與協(xié)助者。除了情緒上的疏導(dǎo)和支持外，社會工作者在多專業(yè)合作中需要做的另一項重要任務(wù)是結(jié)合醫(yī)生、護(hù)理員和康復(fù)師等人的專業(yè)特長，綜合運用個案工作、小組工作和社區(qū)工作等專業(yè)方法提升照護(hù)者和家庭的照護(hù)能力。例如，針對重癥老人，社會工作者以個案工作方式，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員評估家庭的照護(hù)現(xiàn)狀;針對照護(hù)不足問題，由醫(yī)護(hù)人員教授照護(hù)者具體知識和方法，社會工作者協(xié)助照護(hù)者理解并加以練習(xí)，以此來改善照顧安排，促成主要照護(hù)者和其他家人對老人的照顧;針對一些常見的健康問題，運用小組工作理念和技巧，開展健康講座和照護(hù)者增能小組等，提升照護(hù)者的照護(hù)能力。特別是針對一些高危老人，如高齡老人、老年癡呆癥老人，社會工作者會聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員教導(dǎo)照護(hù)者和其他家庭成員學(xué)會識別和處理危機，包括如何預(yù)防跌倒、走失等，以幫助照護(hù)者和家人，在危機出現(xiàn)時能更好地應(yīng)對。

（4）調(diào)解者。保持良好的家庭關(guān)系是維持和提升家庭照護(hù)功能的重要保障。社會工作者發(fā)現(xiàn)，如何調(diào)解服務(wù)對象的家庭關(guān)系也是他們在多專業(yè)合作中的重要任務(wù)。

要發(fā)揮社會工作的專業(yè)優(yōu)勢，為家庭成員維持良好的家庭關(guān)系提供支持。有很多個案的家庭關(guān)系疏離，老人生病久了，家人習(xí)以為常，對老人關(guān)注度不夠，態(tài)度淡漠。社會工作者需要作為家庭調(diào)解員，去協(xié)調(diào)他們之間的關(guān)系。（F-S1）

（5）聯(lián)系者。多數(shù)訪談?wù)咛岬?，社會工作者在多專業(yè)合作中的另一項重要任務(wù)是鏈接資源，需要為老人和家庭爭取服務(wù)管道和資源，包括物質(zhì)資源、經(jīng)濟資源和其他非物質(zhì)資源等，最大限度地增強家庭的照護(hù)功能。

我們知道A生病后，鏈接老年安養(yǎng)中心的資源，為他準(zhǔn)備護(hù)理床、氣墊床、制氧機、輪椅等設(shè)備，方便他安排回家后的休養(yǎng)，還協(xié)助阿姨在社區(qū)辦理紅十字會重大疾病救助相關(guān)手續(xù)。（W-AG）

3.有關(guān)社會支持體系的角色

（1）連接者。除了加強家庭的照護(hù)功能外，社會工作者在多專業(yè)合作中還作為連接者，連接老人的家庭、社區(qū)、鄰里、醫(yī)院以及志愿者等主要支持系統(tǒng)，使各系統(tǒng)能有機關(guān)聯(lián)，為老人提供完整的支持系統(tǒng)。具體工作方式包括開展老人之間或照護(hù)者之間的互助支持小組、發(fā)展社區(qū)志愿者隊伍、增進(jìn)老人與社區(qū)之間的關(guān)聯(lián)、整合社區(qū)資源、促進(jìn)家庭間交流，等等。

（2）倡導(dǎo)者。除了向服務(wù)對象和家人提供直接服務(wù)外，社會工作者還會開展社區(qū)教育等間接服務(wù)。一方面組織醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)向其他居民開展老年居家護(hù)理知識及技巧、老年急救技能培訓(xùn)和癡呆老人預(yù)防保健等主題活動，幫助社區(qū)居民掌握必要的照護(hù)保健知識以及危機應(yīng)對能力，倡導(dǎo)健康的生活方式;另一方面，社會工作者組織醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)和志愿者等主體，開展“護(hù)老者?？空尽钡拇⒎?wù)，幫助照護(hù)者暫緩照護(hù)壓力，同時在社區(qū)營造“關(guān)心健康、關(guān)愛家人、關(guān)懷長者”的社區(qū)文化氛圍。

（3）社區(qū)志愿者的培訓(xùn)和管理。對于社會工作者來說，志愿者是加強老人社會支持系統(tǒng)建設(shè)中重要的人力資源，挖掘、培育和管理志愿者是社會工作者在多專業(yè)合作中的主要任務(wù)之一。

本次項目招募了14名社會志愿者，壯大了社區(qū)志愿者隊伍，通過培訓(xùn)志愿者、讓志愿者參與敬老服務(wù)等，給老人提供直接支持，也營造了社區(qū)的愛老氣氛。（F-S1）

4.與其他專業(yè)互動及合作關(guān)系中的服務(wù)和角色

醫(yī)生、護(hù)理員等健康專業(yè)工作者在老人的健康照顧過程中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用，具體包括疾病的診斷、治療和預(yù)防，以及老人及其家庭健康照顧能力的提升，等等。在這個過程中，社會工作者如何理解和處理自身與健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，以及理解和處理老人、照護(hù)者與健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，成為社會工作者們參與健康照顧實踐中必然要面臨的挑戰(zhàn)。根據(jù)資料分析，社會工作者在應(yīng)對這一挑戰(zhàn)時，需要承擔(dān)的任務(wù)和角色如下。

（1）組織者。合作深入之后，社會工作者常常將自己定位為健康照顧多專業(yè)團隊的組織者，組織工作貫穿合作全過程，包括建立專業(yè)關(guān)系、建立老人個案服務(wù)檔案，根據(jù)老人身體狀況和照護(hù)情況預(yù)約醫(yī)護(hù)人員入戶，組織醫(yī)護(hù)人員定期召開會議討論老人和家屬的服務(wù)需求、制定服務(wù)方案，評估服務(wù)開展是否有效并找出應(yīng)對方案，等等。

多專業(yè)結(jié)合并不是專業(yè)全面的結(jié)合，而更多的是考慮如何組織這些服務(wù)。社會工作者有了一定的護(hù)理知識之后，會對個案可能出現(xiàn)的情況和隱患進(jìn)行預(yù)判，然后組織醫(yī)生、護(hù)理一起介入。社會工作者需要區(qū)分不同方面所需要的不同專業(yè)服務(wù)，并組織開展服務(wù)。（F-S2）

（2）咨詢者。社會工作者在合作中除了組織服務(wù)外，還承擔(dān)咨詢者角色，為其他專業(yè)人員提供老人及其家庭的系統(tǒng)信息，協(xié)助他們更好地了解老人的需求、家庭情況以及家庭在照護(hù)上遇到的問題等，使老人和家屬等獲得更有效的服務(wù)。

因為醫(yī)護(hù)人員很忙，所以每次在他們?nèi)霊羟?，我都會收集老人的病例報告、用藥情況和照護(hù)問題等信息，在入戶前跟醫(yī)護(hù)人員溝通。這樣他們就可以準(zhǔn)備一些這些疾病診斷需要帶的器械，而不用來回跑。另外，醫(yī)生在詢問老人和家屬病情時，我也會做一些輔助工作，幫助醫(yī)護(hù)人員更快把握老人的情況。（F-S3）

（3）協(xié)調(diào)者。不同健康專業(yè)工作者來自不同的專業(yè)領(lǐng)域，對于同一問題可能會有不同的理解和應(yīng)對方式，這會給老人和家屬帶來困擾。這時，社會工作者就需要做一些協(xié)調(diào)工作，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與服務(wù)對象、照護(hù)者之間的有效溝通。

當(dāng)時聯(lián)系了一個醫(yī)生和兩個護(hù)理員，他們都去看過老人的病情，并根據(jù)自己的經(jīng)驗給出不同的建議，家屬不知所措，我自己的壓力也很大。后來，我才發(fā)現(xiàn)需要組織他們討論，重新梳理介入建議。（F-S3）

（4）支持者。不同專業(yè)人員之間可能會因為專業(yè)背景不同，而出現(xiàn)一些爭議甚至沖突，部分專業(yè)成員可能會出現(xiàn)一些負(fù)面情緒而拒絕溝通。這時，社會工作者需要為多專業(yè)合作團隊成員提供情緒支持（有時是社會工作者的自我關(guān)懷，因為很多時候是社會工作者被醫(yī)護(hù)人員誤解），以及組織必要的培訓(xùn)讓各專業(yè)成員更好地了解對方的專業(yè)知識，

包括讓醫(yī)護(hù)人員了解社會工作，讓社會工作者掌握一些必要的醫(yī)護(hù)知識等。這樣既可以促進(jìn)團隊順利合作，也能進(jìn)一步提升服務(wù)能力與品質(zhì)。

作為護(hù)理人員來開展入戶評估，我只是評估很單一的身體健康方面……我沒有先聽他（服務(wù)對象）說現(xiàn)在有什么困難或者需要，而社會工作者會一一傾聽他們訴說目前的困難，比如經(jīng)濟上的困難、家庭關(guān)系的問題等，這些我們之前是沒有關(guān)注的。我當(dāng)時覺得社會工作者這樣做很沒必要，甚至有點生氣，覺得浪費時間，但培訓(xùn)之后，我就理解了這樣做是非常有必要的。（F-H2）

（三）靈活轉(zhuǎn)換角色

盡管社會工作者經(jīng)過一系列措施逐漸明晰了自己在健康照顧多專業(yè)團隊中角色是多元的，并且堅定自己應(yīng)該作為多專業(yè)團隊中的一員提供專業(yè)服務(wù)。但是，同時且成功扮演多元角色非常困難，特別是在服務(wù)對象的問題具有多元性和多層性且多專業(yè)團隊的服務(wù)場景也兼具復(fù)雜性和多變性的情況下。

在此情況下，根據(jù)實際情況及時轉(zhuǎn)換專業(yè)角色，成為社會工作者在多專業(yè)團隊中持續(xù)發(fā)揮專業(yè)功能的關(guān)鍵。在本研究中，社會工作者除了持續(xù)學(xué)習(xí)社會工作專業(yè)知識、醫(yī)護(hù)專業(yè)知識以及老人病理學(xué)等知識外，還需要反思服務(wù)開展中出現(xiàn)的實務(wù)、專業(yè)合作關(guān)系和各系統(tǒng)間關(guān)系問題，并在必要時做進(jìn)一步的研究工作，找到應(yīng)對困難的方法。最終，通過這些學(xué)習(xí)與反思，了解自己應(yīng)該如何根據(jù)具體的服務(wù)情境和實踐需要，靈活轉(zhuǎn)換專業(yè)角色，使自己在多專業(yè)合作上有所發(fā)揮與發(fā)展。

一開始，我總是想找到自己在團隊中的角色，想知道哪些是我做的，哪些不是我做的。確實，經(jīng)過這三兩年的實踐，我知道了大概的情況。但是隨著合作的深入，我發(fā)現(xiàn)很多時候不需要分得那么清楚，而是需要根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，有時候我是一個咨詢者，有時候我是一個連接者或者是組織者，在工作中靈活轉(zhuǎn)換角色，大家合作起來也就比較輕松。（F-S2）

五、研究討論與結(jié)論

顯然，對于多專業(yè)合作中的社會工作者來說，不能固守既定的專業(yè)角色規(guī)范，而是需要在具體的情境之中扮演多元角色，并且隨時根據(jù)需要轉(zhuǎn)換角色。也就是說，社會工作者需要跳出專業(yè)范圍，不去關(guān)注自己提供的服務(wù)是否屬于社會工作服務(wù)范圍，而是立足患者所處的健康情境，以情境中相關(guān)主體的整體協(xié)作為出發(fā)點，促成健康維護(hù)和促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成。這樣的專業(yè)角色定位體現(xiàn)了社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作實踐中應(yīng)遵循的三個基本原則：以健康照顧為中心，注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換，以團隊合作為落腳點。

（一）以健康照顧為中心

從本研究中社會工作者在患者、家庭和社會支持等不同層面扮演的多元角色可以看出，社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中對患者的健康照顧具有自己的觀察視角，具體體現(xiàn)在四個方面。第一，多元。健康問題和需求是多層面的，囊括生理—心理—社會等不同層面的需求，并且這些層面的問題和需求之間是一種有機關(guān)聯(lián)、循環(huán)影響的關(guān)系。第二，互動。健康問題和需求是行為、心理、社會、文化、環(huán)境、物理等不同層面因素互動的結(jié)果，社會工作者在實踐中不僅要分析疾病對個人、家庭的影響，還要注重個人和家庭應(yīng)對疾病的日常經(jīng)驗以及社會支持需求等。[33]第三，整合。健康照顧涉及個人、家庭和社會等不同層面，與不同實踐者的實踐都密切相關(guān)，且不同實踐者之間的實踐相互影響。因此，健康照顧不是簡單地將不同的實踐者放在一起，而是秉持以人為中心的理念，形成整合的服務(wù)策略和工作方法。[34]第四，動態(tài)。疾病和健康問題具有階段性和突發(fā)性，因此，健康照顧是一個動態(tài)的過程，社會工作者需要認(rèn)識、理解這種變化，還必須根據(jù)各種變化來調(diào)整服務(wù)的方式。

（二）注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換

上述的觀察視角要求社會工作者不能僅僅依據(jù)自身的專業(yè)特長或規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)參與健康照顧多專業(yè)合作實踐，而是應(yīng)該在全面理解健康照顧內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，調(diào)整自己的服務(wù)安排邏輯。第一，多元合作?；颊叩慕】祮栴}和需求是一個多元復(fù)雜且有機關(guān)聯(lián)的整體，這決定了無論是患者個人、照護(hù)者或家人，還是社會工作者或是健康專業(yè)工作者，都只是疾病與健康網(wǎng)絡(luò)中的一部分。這就要求社會工作者在和其他實踐者合作時不能停留在工作任務(wù)的分工上，而應(yīng)該以患者的健康維護(hù)和促進(jìn)為焦點開展多元合作，有時是以患者或照護(hù)者為主導(dǎo)，有時是以健康專業(yè)工作者為主導(dǎo)，有時是以社會工作者為主導(dǎo)，合作過程中彼此保持密切的聯(lián)系和合作，包括必要的人際互動、信息分享以及資源運用等。第二，延伸轉(zhuǎn)換。健康照顧具有動態(tài)性和連續(xù)性，特別是疾病和健康具有階段性和突發(fā)性，這時社會工作者如何與其他實踐者一起做好不同層面、不同階段服務(wù)的延伸轉(zhuǎn)換就顯得非常關(guān)鍵，包括如何預(yù)測和確定需要延伸轉(zhuǎn)換的內(nèi)容、形式、時間以及具體人員的安排等。

（三）以團隊合作為落腳點

在注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換的服務(wù)安排邏輯下，如何與健康專業(yè)工作者之間更好地合作成為了社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中需要考慮的重點內(nèi)容，而且要意識到合作的重點不是比誰更專業(yè)，也不是消除彼此的差異，而是如何更好地彼此配合以滿足患者的健康促進(jìn)需求。這樣，如何促進(jìn)多專業(yè)團隊之間的合作也成為社會工作者的服務(wù)內(nèi)容。另外，社會工作者作為健康照顧中連接疾病治療與心理社會問題防治的“中介角色”[6]，社會工作者在團隊中還應(yīng)積極處理好多專業(yè)合作過程中各個系統(tǒng)之間的關(guān)系，例如促進(jìn)多專業(yè)團隊成員之間的溝通、患者及其家庭與多專業(yè)團隊成員之間的交流，充分挖掘患者個人、家庭和社會層面的潛在能力和資源，等等，這些方面的改善都將有利于患者不同層面不同需求的滿足。

六、結(jié)束語

綜上所述，社會工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的專業(yè)角色是多元彈性的，背后所呈現(xiàn)的社會工作基本原則包括：（1）以健康照顧為中心;（2）注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換;（3）以團隊合作為落腳點。這些基本原則為社會工作者理解自身在健康照顧多專業(yè)合作中的任務(wù)和位置提供了新思路，作為多專業(yè)合作中的一員參與其中。

不過，值得注意的是，多專業(yè)合作從來就不是一件易事，涉及服務(wù)對象需求的整合[23]29、服務(wù)目標(biāo)的整合[15]56、專業(yè)知識的整合[35]、信息的共享和資源的整合[36]，以及專業(yè)地位和專業(yè)角色之間的沖突，等等。特別是我國社會工作仍處于發(fā)展階段，與其他健康專業(yè)工作者相比，社會工作者面臨更大的專業(yè)身份壓力。這時，社會工作者既需要學(xué)會運用健康照顧多專業(yè)合作的條件生長出自身的專業(yè)性，進(jìn)而找到自身本土化發(fā)展的新路徑，同時也要警惕和規(guī)避自身成為其他健康專業(yè)“半專業(yè)化助手”的風(fēng)險。[37]只有這樣，社會工作者才能更好地把握自己與其他健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，真正學(xué)會從多專業(yè)合作的角度來考察自己的專業(yè)性。

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Research on Roles of Social Workers in Interdisciplinary Home-Based Health Care—Taking Team Practice ofInstitution A as an Example

LUO Minmin

（College of State Governance， Southwest University， Chongqing， 400715， China）

Abstract： With the promotion of the Healthy China Initiative， social workers have become an important member of the interdisciplinary health care team in China. But they are faced with challenges of unclear professional identity and insufficient specialization. Through follow-up research， the article investigates the interdisciplinary cooperation process in elderly health care of social workers in institution A. It has been found that instead of sticking to the established professional role norms， social workers play multiple roles in the interaction with different actors in health care practice. They should abide by three basic principles which are taking health care as the center， focusing on diversified cooperation and extension and transformation as well as seeing teamwork as the foothold. The research provides a practical and theoretical framework for social workers engaged in health care services.

Key words： health care; interdisciplinary collaboration; social work