田笑新 王永濤 谷劼楠 徐世杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

《傅青主女科》（以下簡稱《女科》）系傅山所著，理法嚴謹，遣藥組方內(nèi)蘊靈性，是一部臨床實用的婦產(chǎn)科專書。其文短小精悍，不守成方，自成一格，辨法多奇。當(dāng)代婦人痰濕證頗多，從帶下到月經(jīng)不調(diào)，甚至到不孕均有痰濕之邪相擾，其侵人常隱秘不自覺，西醫(yī)尚無此理論體系，中醫(yī)對“去痰濕”有較多經(jīng)驗與治法，臨床療效頗佳。傅山構(gòu)思精巧，提出“補血以去痰濕”可謂獨辟蹊徑，現(xiàn)對其治法進行釋義，并探討其中醫(yī)機理，同時將本法之具體臨床運用介紹如下。

1 《女科》“補血以去痰濕”治法釋義

中醫(yī)將病理因素“痰”分為有形之痰與無形之痰，其致病范圍極廣，變化多端?！度市g(shù)便覽·痰病》[1]認為痰疾之患可涉及呼吸、消化、神經(jīng)及心腦血管等各個系統(tǒng)，表現(xiàn)為咳、喘、嘔、眩暈、驚悸、腫痛、悶脹等，故中醫(yī)理論中亦有“百病多由痰作祟”之說。而大多數(shù)醫(yī)家認為痰的形成乃水停積聚，化而為痰，其中“濕”與水同類，均屬陰邪，故痰與濕常并言之?！杜啤吩谥委熖禎窦不紩r，并不刻意去治痰濕，而是立足病機，提出“補血以活痰”“治血則濕亦除”的觀點，可見“補血以去痰濕”之治法主要由“活痰”“補血”“治血”三個關(guān)鍵詞相連接，因此對此關(guān)鍵詞進行概念解析，方能充分解釋“補血以去痰濕”之治法內(nèi)涵，從而為臨床應(yīng)用提供參考。

1.1 《女科》原文“活痰”釋義 “活痰”這一說法在現(xiàn)代較為罕見，故本文將作較為詳細的解釋以供參考。通過古籍探源發(fā)現(xiàn)，“活痰”一詞在方書中的方名、功用中均有出現(xiàn)。如《辨證錄·癲癇門》[2]中用“天半神丹”治療癲狂，認為此方有“活痰化瘀，調(diào)暢氣血”的作用，其藥物組成為巴戟天與半夏；《石室秘錄》[3]載有“順氣活痰湯”治痰滯之病。而《辨證錄》與《石室秘錄》兩部醫(yī)書為陳士鐸整理岐天師、張使君口授經(jīng)驗而成，現(xiàn)代學(xué)者對兩書原作者進行考證，觀點不一。其中李樹德參閱各類資料考證后認為此兩本醫(yī)書皆為傅山所作，并將其納入《傅山醫(yī)學(xué)全集》。筆者通過文獻查閱、對比考證，認同李樹德觀點?！杜啤贰侗孀C錄》《石室秘錄》都有“活痰”記載，且通過用藥可以推斷傅山所論“活痰”有“生死痰”之意。詳參同時代醫(yī)著，《醫(yī)方易簡》載有“活痰丸”一方，由半夏、干姜、白芥子組成，主治痰飲水氣停蓄胸脅；近代名家何廉臣在注解沙參麥冬湯時認為加瓜蔞仁、川貝母能“活痰潤燥止咳”[4]。上述關(guān)于“活痰”方劑所用藥物多為現(xiàn)代化痰之品，所載功用以“去痰”為目的。而“活”在《說文解字》中指的是“水流聲”，《廣韻·末韻》中認為“活，不死也”。痰本為水液代謝產(chǎn)物，活痰即使死痰流動而不滯之意。通過以上論述，可推斷《女科》所載“活痰”為“生死痰、化痰、消痰、去痰”之意。

1.2 《女科》原文“補血”“治血”釋義 “補血”在《女科》原文中多次被提及，為“補益、增補”之意。中醫(yī)理論認為血與五臟六腑密切相關(guān)，但追溯《女科》原文，較少明確指出補何臟之血，但根據(jù)其用藥規(guī)律可歸納其“補血”多為補肝、脾之血。本文所探討的傅氏“補血以去痰濕”治法在原文中僅出現(xiàn)一次，體現(xiàn)的補血實為補肝血。

“治血”在中醫(yī)理論中有“活血”“涼血”“止血”“補血”之分，但在《女科》中“治血”存在局限性，在原文中僅被提及兩次，分別出現(xiàn)在“經(jīng)水忽來忽斷時疼時止”以及“赤帶”篇章中。傅山在此兩篇中論述病機與治法時均體現(xiàn)出“治血”的觀點，所涉及的處方均含四物湯的藥物組成，且重用補血之品熟地黃、白芍，少用或不用川芎類活血之物，同時在其論治中均提及“補肝血”，故筆者認為《女科》中“治血”實際單指“補肝血”之意。具體見表1。

表1 女科“治血”原文

通過還原“活痰”“補血”“治血”三個關(guān)鍵詞在《女科》中的出處，結(jié)合文獻考辨，本文認為傅氏“補血去痰濕”治法具體釋義為“補肝血以生死痰”，從而達到化痰去濕之目的。

2 “補血以去痰濕”治法之中醫(yī)機理

2.1 婦人以血為本 《女科》論痰另辟蹊徑，從血而治；論濕從肝立法，養(yǎng)肝血而利脾濕，實為巧妙之思?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陰陽者，血氣之男女也。”男屬陽而女屬陰，這是男科與女科立論選方組藥之基，故《女科》之論，必立足于婦人之本，此乃因人而異耳?！鹅`樞·五音五味》記載：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》認為女子為多氣少血之體，治療應(yīng)當(dāng)注重其陰血，不可隨意消之動之。陳自明在其著作《婦人大全良方》[5]中也明確提出“婦人以血為本”的學(xué)術(shù)觀點，認為“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血”?！毒霸廊珪D人規(guī)》[6]亦云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣”，經(jīng)水由血液所化，月經(jīng)的來潮與周期、孕育胎兒以及妊娠產(chǎn)后的調(diào)養(yǎng)，均離不開氣血的充盈與血液的正常運行。況血由肝之所藏，而肝得血方能養(yǎng)；血又由脾之所化，而脾之升清有賴脾氣，血尚為氣之母，故脾得血方可升清運化，涵養(yǎng)沖任。故于女子而言，療病必當(dāng)顧護其血，必要時當(dāng)以補血養(yǎng)血為大法。

2.2 血與痰濕相連相通

2.2.1 脾化血，生痰濕 飲食水谷入于胃，經(jīng)過胃之腐熟與脾之運化，從而釀生水谷精微，繼而化生為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑與四肢百骸。痰濕由津液代謝失常所化，如《普濟方·諸虛門》所云：“虛損之人，脾胃氣弱，故于水谷不能克消，土氣不能勝水，津液停積，結(jié)聚上膈，是為痰也”，《本草求真·痰》[7]云：“痰病本于人身濁氣濁液所致……脾氣混濁，則痰始成?！倍c津液為同源之物，故血亦能影響痰濕的形成與轉(zhuǎn)化?！秼D人大全良方·妊娠痰逆不思食方論》引《備急千金要方》之半夏茯苓丸（茯苓、熟地黃各三兩，半夏、橘紅、細辛、人參、芍藥、紫蘇、生姜、川芎各一兩，苦梗、甘草各半兩）以治妊婦惡阻痰逆嘔吐之證，其中茯苓與熟地黃各三兩，用量最大，此之謂健脾補血共用，脾健能化痰濕，補血又能活痰?！杜啤繁嫣抵ㄋ品掠诖?，但其又能推陳出新，縮減用藥，治以湯劑，可謂更蘊靈性。

2.2.2 肝藏血，疏津液 血與津液均為流動之陰液，均賴肝之疏泄運行。《素問·五藏生成》說：“人臥則血歸于肝”，《雜病源流犀燭·肝病源流》[8]云：“肝‘其職主藏血而攝血’”，故血之運行與貯藏與肝密切相關(guān)，況肝體陰，為血臟，直需血來濡養(yǎng)。肝又能疏泄津液，《重輯嚴氏濟生方·痰飲論治》[9]云：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！睕r主血與津液者主要在脾，而肝木制約脾土以克之，因肝之生理特性為剛臟，易急易動，故在病理上常壓制脾土，從而阻礙脾之運化，易使津液陰血停滯，而釀生痰濕。

2.2.3 肺行水，朝百脈 肺有宣發(fā)肅降之功，能把脾胃所化之水谷之精向上向外輸送至頭面諸竅與皮毛肌腠，向下輸布至其他臟腑，而水谷之精包括津液與血，津液走三焦，血走脈道，均賴肺氣推動，故《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡……”血與津液的輸布流通得之于肺，同為一體，若津液代謝失常聚為水濕痰飲，必將影響肺氣之力，則血易成瘀成虛，如《女科經(jīng)綸·婦人經(jīng)閉屬痰塞胞門》[10]中引丹溪言“積痰下流于胞門，閉塞不行……又有痰多占住血海，因而不下者，痰多血虛”；若血虛血瘀不行也將反致肺失推動之力，進而阻礙津液代謝，產(chǎn)生水濕痰飲，正如《太平圣惠方》謂：“夫痰飲者，由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！?/p>

2.2.4 腎主水，精化血 腎主藏精，《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，清·張璐《張氏醫(yī)通》[11]云：“精不泄，歸精于肝而化清血”，即腎精可化為肝血；腎為先天之本，與后天之本相互資生，即腎精與水谷之精互相既濟，兩精均可化為血。腎又為水臟，發(fā)揮腎陽之功以主氣化，津液得氣化方可通流周身，合脾土互相制約，防水濕泛濫。精與水同氣相求，內(nèi)蘊血與津液各安之道，安則和，不安則生痰濕，正如《本草求真·痰》謂：“痰之標在脾，而痰之本在腎，蓋以脾屬后天，腎屬先天，凡后天之病，未有不根先天之所致也?！?/p>

3 《女科》“補血以去痰濕”治法之運用

3.1 補血以活痰治妊娠中惡 《女科·妊娠中惡》中提到“妊娠中惡”表現(xiàn)為“婦人懷子在身，痰多吐涎，偶遇鬼神祟惡，忽然腹中疼痛，胎向上頂”。傅氏認為此乃無形之痰作祟，并言“人云怪病每起于痰，其信然與”?；谔禂_之病機，結(jié)合婦人之體質(zhì)，遂立“補血活痰”之法，并創(chuàng)消惡安胎湯。方用酒當(dāng)歸一兩，酒炒白芍一兩，土炒白術(shù)五錢，人參三錢，甘草一錢，陳皮五分，天花粉三錢，蘇葉一錢，沉香一錢?！陡凳夏锌啤ぬ邓蚤T》亦提及治痰必以補氣而佐化痰乃有效，在此方中，傅氏巧于變通，補氣之時尤重補血，酒當(dāng)歸與酒炒白芍相合共為二兩，是白術(shù)人參用量的兩倍之多，實“血為氣之母”之理。且當(dāng)歸為味辛之品，在《本草新編》[12]中記載：“當(dāng)歸是生氣生血之圣藥，非但補也。血非氣不生，氣非血不長。當(dāng)歸生氣而又生血者，正其氣血之兩生，所以生血之中而又生氣，生氣之中而又生血也。”此外，白芍更能入血分而去水氣并利膀胱，如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[13]記載：“芍藥味苦、酸，平……主治邪氣腹痛……通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸……中惡?！备凳嫌诖朔街杏镁瞥醋鳛榘咨值呐谥剖侄?，更增其辛溫之力，與白術(shù)合用可益脾氣，使得辛能透痰外達，溫能助痰內(nèi)化，如《本草約言》謂“白芍藥……然酸寒乃收斂之劑，其云可升，須以酒浸用之，以借升發(fā)也。酒浸炒，與白術(shù)同用，則能補脾”[14]。況人參與白術(shù)相須使用，既能健脾益氣生血，又能燥濕化痰祛邪。本方總以補為攻，不似治痰而耗其氣，動其胎矣。必須補血以活痰，再加以清痰之品，則氣血不虧，痰亦宜化矣。

3.2 補肝血以利脾濕治帶下 《女科·赤帶下》云：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。”傅氏認為赤帶屬濕致病，濕中夾有火熱之象。而帶下之病與帶脈關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·帶脈》言：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈”，故帶脈與腎相通，而肝腎同居下焦，肝氣通于腎，且《難經(jīng)·二十八難》曰：“帶脈者起于季脅回身一周”，可見帶脈與肝腎之氣相通。傅氏認為婦人憂思損其脾土，郁怒傷其肝木，肝怒則性急失藏血之功，木郁之火又下克脾土，脾土不能運化又夾肝之郁火，致使?jié)駸嶂畾馓N于帶脈之間，不藏之血滲于帶脈之內(nèi)，血與濕不能兩分，其相合而為赤帶。論其首要當(dāng)治其濕熱，而究其濕熱之源則需柔肝而培土，但此證脾并未虛之極，全因肝之制而累及脾，故柔肝便可解脾之累。況肝之體在陰，故治法當(dāng)主補肝之血，則脾濕自利矣。至于瀉肝之火，亦不過補血之理，再稍加清肝之品即可。傅氏立于此法，創(chuàng)名方清肝止淋湯，由醋炒白芍一兩、酒當(dāng)歸一兩、酒炒生地五錢、白面炒阿膠三錢、丹皮三錢、黃柏二錢、牛膝二錢、酒炒香附一錢、紅棗十個、小黑豆一兩組成，其用更不止于帶下。本方妙在純于治血，如重用白芍、當(dāng)歸各一兩，與消惡安胎湯用理相似，而白芍更用以平肝木扶脾土，正如《本草詳節(jié)·芍藥》[15]所謂：“芍藥，白者益脾，能于土中瀉木?！鼻腋鶕?jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，白芍中的有效成分芍藥苷有抗炎作用，能夠促進肝臟疾病的恢復(fù)；當(dāng)歸中所含的當(dāng)歸多糖可用于多種炎癥的治療[16]。可見歸芍本就可抗炎，與現(xiàn)代西醫(yī)認識的帶下屬炎癥相通，而西醫(yī)消炎藥多屬寒涼之品易耗人正氣，傅氏采用補血法以利濕降火，既能使炎癥消失，又不耗氣傷血，乃兩全之法也。

4 結(jié)語

傅山曾在甲申之變后加入道教，“貴柔崇陰”的道教思想對他產(chǎn)生了巨大的影響，這種影響也貫穿到《女科》的診療理念之中，其選方用藥大多以補益為主，攻伐為輕?！把a血以去痰濕”這一治法與《千金方》半夏茯苓丸組方思想相似，實際上符合中醫(yī)學(xué)“塞因塞用”反治的治則，但此法絕不僅限于此，更是傅山精于中醫(yī)辨治之法的體現(xiàn)，深入學(xué)習(xí)這一治法必能為現(xiàn)代婦科臨床乃至內(nèi)科臨床提供指導(dǎo)，而傅山的辨治規(guī)律更值得深入挖掘。