張 艷 羅文軒 王詩(shī)堯 王辰光 王世東 楊睿博 葉 晨姜碧瑤 王宇琦 肖永華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

近年來(lái)，糖尿病在我國(guó)呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，患病率從2013 年的10.4%上升至2017 年的11.2%。中醫(yī)藥在預(yù)防、治療糖尿病及其并發(fā)癥等方面有巨大優(yōu)勢(shì)。舌診作為中醫(yī)四診中的重要組成部分，不僅反映人體臟腑的生理、病理變化，還能輔助判斷疾病的預(yù)后，對(duì)疾病的治療有重要指導(dǎo)意義。研究表明，糖尿病患者舌診信息與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有一定相關(guān)性[1-4]。本研究通過(guò)對(duì)217 例2 型糖尿病患者舌形特點(diǎn)進(jìn)行程度量化評(píng)分，分析舌形程度與血糖、腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，嘗試從舌形角度為2 型糖尿病患者的臨床辨證論治與預(yù)后轉(zhuǎn)歸判斷提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌Ⅱ科住院治療的2型糖尿病患者217例。其中男119例，女98例；平均年齡（60.43±13.40）歲；平均病程（11.73±8.71）年。本研究依托于上海中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)的國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃——中醫(yī)智能舌診研發(fā)系統(tǒng)，為其子課題，故本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審核號(hào)：2018-626-55-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中推薦的由世界衛(wèi)生組織1999年確定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～90歲；能夠按照要求配合完成舌象拍攝；自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；有精神疾病、神志昏迷、鼻飼、使用呼吸機(jī)等無(wú)法完成伸舌拍攝者；存在心、肝、腎等重要臟器疾病或惡性腫瘤者；近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；藥物或食物染苔者。

2 研究方法

2.1 舌象采集 患者取坐位，將面部置于TDF-1舌象儀采集設(shè)備的面罩內(nèi)（內(nèi)設(shè)固定光源）并充分貼合邊緣，自然地伸出舌頭，舌體放松，舌面展平，舌尖略向下，盡量張口，以充分暴露舌體，并保持姿勢(shì)2～3 s，由醫(yī)生進(jìn)行拍攝。

2.2 判斷并量化舌形特征 舌形特征參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]舌診內(nèi)容，具體分為薄舌、胖大舌、齒痕舌、裂紋舌（包括裂紋面積、裂紋深淺）、點(diǎn)刺舌、瘀斑舌等維度。參考疼痛程度的數(shù)字等級(jí)評(píng)分法[7]，將舌形特征在各維度的呈現(xiàn)程度分別用0～10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無(wú)此方面特點(diǎn)，1～3為輕度呈現(xiàn)該特點(diǎn)，4～6為中度呈現(xiàn)該特點(diǎn)，7～10為重度呈現(xiàn)該特點(diǎn)。如胖大舌的量化，舌體不胖大為0分，輕度胖大為1～3分，中度胖大為4～6分，重度胖大為7～10分。其余特征以此類推。由2位高年資中醫(yī)內(nèi)科專家對(duì)圖像中的舌形特征進(jìn)行評(píng)分，取2位專家評(píng)分的平均值作為最終評(píng)分結(jié)果，并將結(jié)果錄入Excel表格中，作為本研究舌形特征量化結(jié)果。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 患者均于入院后1～5 d內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。記錄患者舌象采集當(dāng)日使用血糖儀（北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：Glupad-878）測(cè)得的空腹血糖、餐后2 h血糖數(shù)值；記錄患者最接近舌象拍攝日檢測(cè)的血清生化指標(biāo)：包括靜脈血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、肌酐（Cr）、尿素（Urea）、尿酸（UA）、總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）等指標(biāo)數(shù)值。

2.4 病程聚類及不同病程患者舌形程度特點(diǎn)分析 歸納所有患者病程與舌形特征，采用K-均值聚類法對(duì)所有患者的病程進(jìn)行聚類分析，比較不同病程患者同一舌形特征的程度分布特點(diǎn)。

2.5 舌形特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 采用雙變量相關(guān)分析法對(duì)所有患者的各類舌形特征評(píng)分與血糖、腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析患者的一般資料、專家賦值的舌形數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用K-均值聚類法進(jìn)行樣本聚類分析。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析法，其中正態(tài)分布資料采用Pearson積差相關(guān)系數(shù)，非正態(tài)分布資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度評(píng)分 217例2型糖尿病患者舌形主要表現(xiàn)為胖大舌、齒痕舌、裂紋舌、點(diǎn)刺舌、瘀斑舌、薄舌，其分布比例及各舌形程度評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度評(píng)分（）

表1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度評(píng)分（）

注：由于患者體質(zhì)的差異性，每位患者可表現(xiàn)出1種及1種以上的舌形，如胖大舌會(huì)兼見(jiàn)齒痕舌、裂紋舌等，表格中“百分比”指某一舌形在總樣本量中的占比。

3.2 217例2型糖尿病患者病程聚類及不同病程患者舌形程度特點(diǎn)分析 經(jīng)聚類分組和反復(fù)探索，217例2型糖尿病患者根據(jù)病程可聚為3類：第1類患者總數(shù)120例，平均病程（5.30±3.59）年；第2類患者總數(shù)76例，平均病程（17.01±3.36）年；第3類患者總數(shù)21例，平均病程（29.34±4.62）年。這3類群體的病程分布特點(diǎn)與中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)糖尿病病程演變特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有較高的一致性。第1類屬于糖尿病初期，占總病例數(shù)的55.30%；第2類屬于糖尿病中期，占總病例數(shù)的35.02%；第3類屬于糖尿病后期，占總病例數(shù)的9.68%。對(duì)病程和舌形評(píng)分進(jìn)行聚類類別方差分析差異對(duì)比，結(jié)果顯示，聚類得到的3類群體間病程、胖大舌評(píng)分差異呈現(xiàn)出顯著性（P＜0.01）。胖大舌在2型糖尿病患者3個(gè)不同病程階段呈現(xiàn)不同的分布特點(diǎn)，即病程由初期至中期，患者胖大舌程度逐漸加重，至中期階段患者胖大舌的程度最顯著，而由中期至后期階段患者胖大舌程度逐漸減輕。不同病程患者的其他舌形特點(diǎn)分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 217例2型糖尿病患者聚類類別方差分析（）

表2 217例2型糖尿病患者聚類類別方差分析（）

3.3 217例2型糖尿病患者舌形特征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 胖大舌的程度與UREA、UA均呈正相關(guān)（P＜0.05）；齒痕舌的程度與LDL-C呈正相關(guān)（P＜0.05）；點(diǎn)刺舌的程度與餐后2 h血糖、Urea呈負(fù)相 關(guān)（P＜0.05，P＜0.01）；裂 紋面積和裂紋深淺程度均與空腹血糖、HbA1C呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 217例2型糖尿病患者舌形與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

4 討論

4.1 舌形與2型糖尿病病因病機(jī)的關(guān)系 舌診是中醫(yī)四診“望聞問(wèn)切”的重要組成部分，是中醫(yī)師把握疾病、判斷預(yù)后的重要方法之一。吳坤安在《傷寒指掌》中指出：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營(yíng)衛(wèi)、氣血、表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)，畢形于舌?！鄙嘈?，即舌因反映的體內(nèi)情況不同而表現(xiàn)為胖、瘦、嫩、老、齒痕、裂紋、點(diǎn)刺等特征。

2型糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，其發(fā)生與稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過(guò)食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量減少等有關(guān)。本病病位在五臟，以脾（胃）、肝、腎為主，涉及心肺；以陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，多屬虛實(shí)夾雜[8]。

從舌形來(lái)看，中滿運(yùn)化不及易致水液代謝失調(diào)，生痰生濕，則可見(jiàn)胖大舌及齒痕舌；熱傷氣陰則可見(jiàn)裂紋舌或點(diǎn)刺舌；陰血虧虛則可見(jiàn)薄舌；隨著病程的進(jìn)展，久病入絡(luò)，氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，易致氣滯、痰濕、濕熱等均可導(dǎo)致血瘀，而見(jiàn)瘀斑舌。故消渴病的病機(jī)與臨床觀察到的常見(jiàn)舌形相符合。

4.2 2型糖尿病患者舌形分布特點(diǎn) 本研究結(jié)果表明，217例2型糖尿病患者不同舌形出現(xiàn)頻率超過(guò)50%的有：胖大舌（99.54%）、齒痕舌（71.89%）、裂紋舌（66.82%），與大樣本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相一致[9-10]。

4.3 2型糖尿病患者舌形與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析

4.3.1 胖大舌與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 胖大舌責(zé)之于脾，而糖尿病發(fā)病與脾運(yùn)受損相關(guān)，脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯于內(nèi)，久病及腎，腎為水臟，脾腎虧虛則水液運(yùn)化失司益甚。糖尿病與腎病關(guān)系密切，我國(guó)約20%～40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病，高血糖現(xiàn)已成為慢性腎臟?。–KD）與終末期腎病的主要原因[5]。本研究結(jié)果提示，胖大舌的程度與Urea及UA呈正相關(guān)，說(shuō)明舌體胖大程度可一定程度反映腎功能的情況。相關(guān)研究亦表明CKD 3期、慢性腎衰竭、高尿酸血癥患者多見(jiàn)胖大舌[11-15]?？紤]胖大舌可能通過(guò)反映體內(nèi)脾虛濕盛的程度，與Urea、UA指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，可作為2型糖尿病患者Urea、UA升高的預(yù)測(cè)指標(biāo)和臨床參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同病程的2型糖尿病患者胖大舌程度具有顯著性差異，中期患者更易表現(xiàn)出胖大舌，且程度最重，至后期階段胖大舌程度逐漸減輕。有研究表明，隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者經(jīng)歷了脾運(yùn)失健、濕濁內(nèi)生，最后氣陰耗傷，痰濁、瘀血、濕熱、氣郁等互相膠結(jié)為微型癥瘕的不同階段[16]。張曉輝等[17]認(rèn)為糖尿病患者早期血熱內(nèi)盛，舌質(zhì)多紅；中期舌體由紅轉(zhuǎn)淡且舌體胖，為陰損及陽(yáng)，是病情加重的跡象；晚期舌體瘀點(diǎn)或瘀斑顯著，是病久血瘀的體現(xiàn)。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，糖尿病患者在初期、中期階段脾虛情況逐漸加重，導(dǎo)致濕濁愈甚，因此胖大舌表現(xiàn)逐漸明顯，而后期多瘀，脾虛濕盛的特征反而不再顯著，故舌體胖大程度較前明顯減輕。

4.3.2 齒痕舌與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 齒痕舌主脾虛濕盛，舌質(zhì)本嬌，或胖大或嬌嫩，受牙齒的擠壓而形成齒痕。本研究分析發(fā)現(xiàn)，齒痕舌程度與LDL-C呈正相關(guān)。研究表明血脂與糖尿病具有相關(guān)性[18，1]，在代謝綜合征患者中，血脂異常的患者出現(xiàn)齒痕舌的頻率更加明顯[9]。糖脂代謝異常屬于中醫(yī)學(xué)“濕”“痰”范疇[19]，患者過(guò)食肥甘厚膩，或飲酒過(guò)度，傷及脾胃，脾之運(yùn)化失常，則水谷不能化生精微而變?yōu)樘禎?，故脂代謝異常的糖尿病患者整體表現(xiàn)為脾虛痰聚的中醫(yī)證候，從而出現(xiàn)齒痕舌。因此，糖尿病患者齒痕舌越明顯，LDL-C水平越高，提示糖脂代謝越紊亂，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。

4.3.3 點(diǎn)刺舌與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 點(diǎn)刺舌多提示臟腑陽(yáng)熱亢盛，或血分熱盛。本研究結(jié)果表明，點(diǎn)刺舌的程度與餐后2 h血糖、Urea呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，餐后2 h血糖與β細(xì)胞功能和胰島素抵抗的改變都具有相關(guān)性，且舌質(zhì)越蒼老，顏色越暗，紋理越粗糙，舌苔越燥、厚、膩或剝脫，提示其胰島素抵抗程度可能越嚴(yán)重，這與糖尿病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，常兼有痰、瘀的病機(jī)一致[20，2]。周勇等[21]研究發(fā)現(xiàn)，不同證型的高血壓患者點(diǎn)刺舌程度有輕重之分，表現(xiàn)為肝火亢盛＞陰虛陽(yáng)亢＞痰濕壅盛＞陰陽(yáng)兩虛，其程度輕重反映了高血壓患者火熱病機(jī)程度的不同。不同證型的慢性非萎縮性胃炎患者點(diǎn)刺舌程度亦有不同，表現(xiàn)為肝胃不和＞脾胃虛弱＞脾胃濕熱＞胃絡(luò)瘀阻＞胃陰不足[22]?？梢?jiàn)點(diǎn)刺舌一般在實(shí)熱證型中出現(xiàn)，而在糖尿病患者多見(jiàn)的陰虛內(nèi)熱證型中出現(xiàn)的頻率較低，與本研究結(jié)果相合。研究表明，肝腎陰虛和氣陰兩虛慢性腎衰竭（CRF）患者舌色以淡為主，舌色越淺尿素氮（BUN）的平均值越高，腎功能減退越嚴(yán)重；脾腎陽(yáng)虛證候與腎功能減退存在著密切的相關(guān)性，且陽(yáng)虛者的腎功能損害明顯比陰虛者嚴(yán)重[23-24]。由此可見(jiàn)，BUN含量升高符合中醫(yī)學(xué)邪濁內(nèi)盛、邪盛正衰的病理機(jī)制，與點(diǎn)刺舌所體現(xiàn)的臟腑熱極、血分熱盛的病機(jī)關(guān)系不一致。因此2型糖尿病患者點(diǎn)刺舌程度與Urea水平呈負(fù)相關(guān)。

4.3.4 裂紋舌與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 裂紋舌是舌面上出現(xiàn)大小不等、深淺不一、各種形態(tài)的明顯裂溝，主熱傷氣陰。本研究結(jié)果提示，裂紋面積、裂紋深淺均與空腹血糖、HbA1C呈正相關(guān)，即裂紋舌越明顯、裂紋面積及深度越大，則空腹血糖及HbA1C越高。郝一鳴等[3]研究發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，糖尿病組的舌裂紋參數(shù)顯著升高，且裂紋參數(shù)與空腹血糖的變化具有顯著相關(guān)性。此外，隨著HbA1C的升高，2型糖尿病患者的舌色越深，提示患者體內(nèi)血瘀或內(nèi)熱程度愈嚴(yán)重[4]?？梢?jiàn)裂紋舌可以在一定程度上反映空腹血糖及HbA1C水平，可作為血糖控制情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究選取的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與舌形的相關(guān)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析，本研究未設(shè)置正常人群對(duì)照，且數(shù)據(jù)樣本量不足，加之2型糖尿病患者舌形分布偏態(tài)明顯，不利于更多陽(yáng)性結(jié)果的得出；再者，2位專家量化的方式可能存在內(nèi)部差異，而不利于結(jié)果的客觀化。更多結(jié)果有待進(jìn)一步研究與分析。

舌診作為一種無(wú)創(chuàng)的診療方式，不僅可以動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，適用人群廣泛，在一定程度上可以反映2型糖尿病患者血糖、HbA1C及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化、病因病機(jī)的發(fā)展，進(jìn)一步提高中醫(yī)辨證論治水平，還有利于促進(jìn)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)指標(biāo)的深度融合，為糖尿病患者提供無(wú)創(chuàng)性輔助診斷。在后續(xù)的研究中，我們將進(jìn)一步優(yōu)化量化方式，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，設(shè)置正常對(duì)照組，進(jìn)一步探索舌形特征與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，為中醫(yī)舌診應(yīng)用于糖尿病的臨床實(shí)踐提供依據(jù)。