郭米蘭 張慧敏

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟南 250012）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性的表現(xiàn)[1]。近年來，本病發(fā)病率逐年增高，居中國兒童慢性咳嗽病因構成比的首位[2]。因本病病程長、反復發(fā)作、不易治愈等特點，給患兒生活帶來了一定的困擾。根據本病的臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)學“肺咳”等范疇[3]。

崔文成教授是首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省首批中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)兒科學學科帶頭人，山東省第四批中醫(yī)藥重點?？苾嚎茙ь^人。筆者有幸跟隨崔教授學習，發(fā)現(xiàn)其對本病診療經驗豐富，臨證主張“從肝論治”，茲將崔教授從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之經驗介紹如下。

1 從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之理論基礎

兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病是氣道高反應（內有壅塞之氣）、黏膜炎癥（膈有膠固之痰）、過敏原刺激（外有非時之感）三者相合而致[4]，病因有稟賦不足、外感六淫、內傷飲食與情志、劇烈運動等。崔教授認為，兒童CVA病機為邪盛正虛、氣化失常、臟腑不和、痰飲瘀血、陰陽失調。本病發(fā)作期多以邪實為主，主要病機為：肝肺不調、樞機不利，肝風上擾、動肺作咳，肝郁化火、木火刑金；緩解期多虛實夾雜，主要病機為：邪氣內伏、肺衛(wèi)不固。

2 從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之四法

《知醫(yī)必辨》曰：“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之。”崔教授在臨證時，根據小兒生理病理特點，在宣肺化痰的基礎上，佐以治肝之法，具有一定特色。CVA是兒科常見疾病，目前西醫(yī)治療以支氣管擴張劑和激素為主，藥物副作用對兒童影響較大，患者依從性較差[5]。中醫(yī)治療強調整體觀，既重視發(fā)病的外在誘因，也重視患者體質的內在因素，在治療方面具有較好的療效。基于對小兒生理病理及本病病因病機特點的認識，崔教授將本病分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期重在治肝緩急以解除氣道高反應，緩解期重在補肝體以扶正祛邪，消除黏膜炎癥，常在宣肺化痰、祛風止咳、清肺瀉熱、補肺益氣等基本治法基礎上，佐以不同的治肝之法，臨床取得了較好的療效。

2.1 寒性肺咳宜平肝 對于寒性病證，崔教授以益肺平肝、宣肺化飲為治法，擬定益肺平肝方，藥物組成為：鉤藤15 g（后下），僵蠶9 g，紫蘇子9 g，旋覆花9 g（包），甘草6 g，麻黃4 g，桔梗9 g，杏仁6 g，射干9 g，款冬花9 g，紫菀9 g。方中以麻黃、杏仁宣降肺氣，麻黃辛溫散寒，專入肺經，葉天士謂其可“溫以散皮毛之寒，則咳逆上氣自平”，杏仁苦溫降氣，《長沙藥解》云其能“降沖逆而開痹塞，瀉壅阻而平喘嗽”[6]，兩者一宣一降，使肺氣得以宣降。桔梗、射干、款冬花、紫菀、紫蘇子共行化痰之責，肅肺止咳；鉤藤、僵蠶、旋覆花主入肝經，平肝降逆、解痙止咳。因發(fā)作時邪氣盛，崔教授強調祛邪務盡，邪盡即是益肺，故此方以辛溫散寒為主，平肝以助宣降，僅以甘草稍助肺氣。

2.2 熱性肺咳宜清肝 小兒為陽盛之軀，疾病變化迅速，肝陽易化熱化火，木火刑金，癥見咳嗽、咯黃稠痰、咳嗽陣作難止、舌尖邊紅、苔薄黃、脈弦數等[7]。此時肝火偏旺，平肝之藥不足以清除肝火，需用清肝之藥，常用羚羊角、青黛、鉤藤、龍膽草、黃芩、連翹、梔子、夏枯草、牡丹皮、薄荷、菊花等。

發(fā)作期部分患兒若素體陽亢，或感邪日久，郁而化熱，發(fā)作時呈熱性病證，對此崔教授指出，要加用平肝清肝之藥，同時熱傷氣陰，故治療時要顧護肺陰，酌情選用補養(yǎng)肺陰之品，但不可過于陰寒，以防斂邪。常以平肝定哮、化痰止咳為基本治法，擬定芍甘定哮顆粒作為熱性病證的基礎方，藥物組成：白芍30 g、炙甘草15 g、蜈蚣1 g、百部9 g、姜半夏9 g、北沙參15 g、山藥9 g、生牡蠣15 g、麥冬15 g、蜜麻黃6 g、杏仁6 g、生石膏24 g。方中白芍、炙甘草酸甘化陰，柔肝緩急，佐以生牡蠣、蜈蚣，共同發(fā)揮平肝解痙作用；以麻黃、杏仁、生石膏宣肺瀉熱，姜半夏、百部化痰降逆。諸藥寒溫并舉，以清瀉肺熱為主，助其恢復升降。因熱邪耗傷津液，故以北沙參、山藥、麥冬等性平之品，養(yǎng)陰生津。全方旨在清肺平肝，給邪以出路，又顧護正氣，融祛邪扶正于一體。

2.3 風盛攣急肺咳宜解痙 治療此證臨床常配伍具有息風解痙作用的藥物，如防風、僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎、蜈蚣等。全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥，除了具有解痙作用，還有活血通絡之功，針對本病日久、痰瘀阻絡證效果良好。

此證無明顯的寒熱之分，常以鎮(zhèn)肝解痙、化痰止咳為基本治法，崔教授擬定解痙止咳方作為風盛攣急證的基礎方[8]，藥物組成：蜜麻黃6 g、杏仁6 g、蟬蛻6 g、防風9 g、蘆根18 g、桔梗9 g、枳殼9 g、蜜百部9 g、炒僵蠶9 g、炙甘草9 g。方中蟬蛻、炒僵蠶辛苦氣薄，祛風止痙，肝為陽臟，主升發(fā)，二者合用，可升陽中之清陽；蜜麻黃、蜜百部、杏仁潤肺止咳；防風祛內外之風；蘆根清熱而不傷津，防治風邪入里，日久郁而生熱；枳殼、桔梗調節(jié)肝肺之氣機[9]；炙甘草清熱化痰、調和諸藥。全方共奏鎮(zhèn)肝止咳之效，臨床收效顯著。

2.4 緩解期宜柔肝 本病緩解期多無明顯癥狀，少部分患者可見咳嗽，崔教授認為，本病臨床纏綿難愈，易反復發(fā)作，多因發(fā)作期祛邪未盡，邪氣內伏，故而易受外在誘因引發(fā)。因此，崔教授主張緩解期因外邪干擾較少，是調理臟腑功能、恢復身體機能之最佳時期，應在此階段，清余邪，固肺衛(wèi)，培元扶正。崔教授常以益肺固衛(wèi)、補肝化飲為基本治法，擬定補肺化飲方[10]，藥物組成：人參3 g、黃芪9 g、蜜桑白皮9 g、熟地黃24 g、五味子6 g、蜜紫菀6 g、蜜款冬花10 g、干姜3 g、細辛3 g、清半夏9 g、大棗9 g、仙鶴草15 g、丹參6 g、當歸6 g、白果仁6 g、炒紫蘇子6 g、前胡6 g。方中以人參、黃芪、干姜、細辛補肺氣、溫肺體、固肺衛(wèi)，以桑白皮、紫菀、款冬花、前胡、半夏、白果仁清肺祛痰化飲，紫蘇子降氣化痰，熟地黃、五味子、丹參、當歸、仙鶴草、大棗補養(yǎng)肝體。全方以扶正為主，兼顧祛邪。

由于哮證具有病程較長、反復發(fā)作、病久正虛等特點，故對邪實兼有正虛者采用疏肝法，藥用柴胡、青皮、枳實、川芎、香附、生麥芽、郁金等；對正虛欲脫者采用斂肝法，藥用山萸肉、龍骨、牡蠣、五味子、山藥、烏梅、訶子肉等。盡管小兒肝氣有余，也只是相對而言，其臟仍嬌嫩，因此，崔教授強調，治療中運用治肝之法，要攻伐有度、補瀉適宜，以順肝之性，合肝之體，通肝之用。

3 驗案舉隅

劉某某，男，8歲。2020年8月13日初診。

主訴：咳嗽、氣喘3 d?？滔拢焊煽龋拾W，時感胸悶，咳嗽氣喘，嗆咳氣急，鼻塞流涕，晝夜均咳，夜間咳嗽重，喉間哮鳴，痰白清稀，形寒肢冷，咳嗽影響睡眠，眠欠安，納谷一般，二便調，舌紅苔白膩，脈浮緊。既往有喘咳史。查體：聽診雙肺呼吸音略粗。西醫(yī)診斷：兒童咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：肺咳（寒邪犯肺證）。方用益肺平肝顆粒加減。處方：

清半夏9 g，地龍9 g，僵蠶9 g，鉤藤9 g（先煎），炒紫蘇子9 g，干姜6 g，細辛6 g，旋覆花6 g（包），射干6 g，桔梗6 g，麻黃3 g，炙甘草6 g，大棗2枚。3劑。每日1劑，配方顆粒，水沖調勻，分多次溫服。

2020年8月16日二診：患兒家長代訴3劑藥后咳喘明顯減輕，夜間咳嗽減輕，少痰，痰白清稀，無鼻塞流涕，喉間哮鳴減輕，形寒肢冷，眠改善，納差，二便調。舌紅、苔白厚，脈緊。予初診方去射干、麻黃，加五味子15 g、萊菔子9 g，5劑。

2020年8月22日三診：服藥5劑后患兒偶咳，少痰，眠可，納食少，二便調，雙肺呼吸音粗，聽診未聞及干濕啰音，舌紅苔少，脈虛弱。予以緩解期常用方補肺化飲方加減鞏固治療。具體用藥如下：黨參3 g、蜜桑白皮12 g、熟地黃24 g、五味子15 g、蜜紫菀9 g、蜜款冬花9 g、干姜6 g、細辛3 g、清半夏9 g、大棗9 g、仙鶴草15 g、丹參6 g、白果仁6 g、炒紫蘇子6 g、前胡6 g，7劑。

2021年2月16日通過電話隨訪，患兒家長訴半年來咳嗽未再復發(fā)。

按語：此例符合兒童哮喘發(fā)作期、緩解期辨證治療之規(guī)律——“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”（《丹溪心法》），急性期加用抗過敏、解痙平喘之中藥以提高臨床療效。

本案患兒初診時夏月感寒，咳嗽、氣喘、痰色白、脈浮緊等為風寒束肺的表現(xiàn)，故選用崔教授常用經驗方益肺平肝方加減。方中清半夏是治療肺咳的君藥，辛散溫燥，主入脾胃兼入肺，能行水濕，降逆氣。臣以干姜溫中化飲，細辛溫腎陽而助肺化飲。佐以麻黃解表散寒、旋覆花平肝降逆以治療嗆咳氣急；因患兒夜間咳嗽影響睡眠，故用鉤藤平肝鎮(zhèn)驚以達到鎮(zhèn)咳安眠之目的；患兒咳嗽呈痙攣性，這與風主動的作用相似，故用地龍祛風解痙，僵蠶平肝止痙祛痰，地龍、僵蠶兩味蟲類藥配伍，有助祛除內風，內風除則咳喘自消。射干清熱利咽，炒紫蘇子降氣化痰，桔梗宣肺利咽以治咽喉癢，大棗補脾益氣，調和營衛(wèi)，助干姜溫脾以化水飲，炙甘草為使藥，與干姜、細辛、半夏合用辛甘化陽以助溫化水飲，與大棗合用甘補脾胃之氣以調和藥性。諸藥合用，共奏溫肺散寒、平肝止咳之功。二診時，仍以咳嗽為主要癥狀，此時已無鼻塞流涕等外感癥狀，因麻黃發(fā)散力較強，故去麻黃；因患兒就診時無咽痛癥狀，故去射干。哮喘病素有痰飲，純用辛溫發(fā)散恐耗傷肺氣，故加用五味子，同時能起斂肺止咳的作用，且患兒舌苔厚、納差，為食積之象，故加萊菔子消食化積。三診屬于哮喘緩解期，偶咳有痰，肺部呼吸音粗，可見肺陰虛之象，故予補肝養(yǎng)肺之補肺化飲方加減以善后。

4 結語

咳嗽變異性哮喘是兒童和成人都會發(fā)生的一種過敏性疾病，在兒童時期，咳嗽可能是咳嗽變異性哮喘的唯一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個先兆。崔教授認為本病與肝肺功能關系密切。肝肺在生理上共同作用于人體氣機運行，能使人體氣機的升降出入保持平衡。本病發(fā)病時主要病機為肝肺失和，具體而言，有肝氣、肝風、肝火等不同，故崔教授臨床主張從肝論治本病，在宣肺、化痰、益氣等治肺基礎上，佐以平肝、清肝、解痙、柔肝等法，創(chuàng)立了益肺平肝方、芍甘定哮顆粒、解痙止咳方、補肺化飲方等經驗方。本病從肝論治，其根本目的在于調氣機，助宣降，從而控制發(fā)作。小兒肝常有余、肺常不足，從肝論治為本病的治療拓展了思路，重視內風外風的作用，益肺以祛外風，平肝以息內風，這也是崔教授治療兒童咳嗽變異性哮喘的特色所在。中醫(yī)學認為咳嗽變異性哮喘往往與情志刺激關系密切，病位在肺，與肝之關系密切，所以平肝祛風解痙法貫穿于小兒咳嗽變異性哮喘每一證型的治療當中，并且也貫穿于治療始終。本文對崔教授治療兒童CVA的臨床經驗進行總結，從其臨床用藥之中，可以管窺其對小兒生理病理特點的把握，對本病的臨證治療具有一定的借鑒意義。