吳止境

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023）

指導：陳曉虎

近年來，失眠與心血管疾病的關系備受關注。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者失眠的發(fā)病率高于普通人群。一方面，心血管的不適癥狀和對疾病的擔憂恐懼可能引發(fā)失眠；另一方面，失眠可通過多種途徑增加罹患冠心病的風險，加速疾病的進程。冠心病合并失眠的患者易伴發(fā)焦慮抑郁情緒，大大增加了治療的難度。西醫(yī)治療冠心病合并失眠，首先積極治療原發(fā)心血管疾病，然后酌情運用鎮(zhèn)靜催眠類藥物改善睡眠，但鎮(zhèn)靜催眠類藥物有副作用，且突然停藥可能產(chǎn)生戒斷反應。中醫(yī)藥治療冠心病合并失眠具有一定的優(yōu)勢。陳曉虎教授為江蘇省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合心血管臨床工作30余年，提倡人乃“血肉有情”之人，軀體癥狀與心理障礙息息相關，認為應盡早干預冠心病患者的失眠和焦慮癥狀，以改善病情，提高患者生活質量。陳教授推崇“形神合一，雙心同調”的治療理念，臨床收效滿意?，F(xiàn)將陳教授運用“雙心同調”法治療冠心病合并失眠之經(jīng)驗總結如下。

1 治病求本分主次，痰瘀火虛尋古方

根據(jù)國際標準，失眠的特點為：夜間難以入睡、易醒早醒，日間嗜睡疲乏、情緒不寧[1]。于心血管科就診的失眠患者，兩類多見：一是先罹患冠心病，后因癥狀不適或心理擔憂而誘發(fā)失眠；二是原發(fā)性失眠，確診冠心病后失眠更甚。陳教授認為，針對此類疾病處理心血管癥狀為要，調節(jié)睡眠為輔，寬慰情緒貫穿始終。

本病可歸屬于中醫(yī)學“胸痹”合并“不寐”范疇，病理性質屬本虛標實，病理因素為痰、瘀、火。陳教授勤學古方，擅用經(jīng)典方治痰、瘀、火、虛。瘀阻心脈，上擾心神，癥見躁擾不寐、唇舌紫暗、心胸刺痛入夜尤甚者，選血府逐瘀湯加減。此方在臨床運用廣泛，胸痛與不眠皆可治[2]，王清任曾言：“諸病之因，皆由血瘀”，現(xiàn)代藥理研究也證明血府逐瘀湯可通過多種途徑防治冠心病[3]，增加腦供血，改善睡眠[4]。痰濁痹阻，蒙蔽心神，見精神困倦、肢重欲臥、胸悶重而痛微、納呆脘痞、舌苔濁膩或黃膩者，多用溫膽湯加減；肝陽偏亢，化風生熱上擾，表現(xiàn)為性情急躁、面目紅赤、夜間多夢、舌紅苔黃者，則用天麻鉤藤飲加減。痰、瘀、火常兼夾為患，表現(xiàn)為痰瘀互結、痰火擾心、瘀熱上擾等，臨證之時需靈活變通。虛證之氣陰兩虛者，常見乏力少言、難寐易醒、胸痛隱隱、自汗盜汗，可用生脈飲加減；腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交者，常見心痛憋悶、虛煩不眠、腰膝酸軟、五心潮熱、舌紅少苔，可用天王補心丹加減；胸痹日久，心氣虧損，運血無力，瘀血日甚，化為水腫，演變?yōu)樾乃フ撸Ｒ娒娓≈[、喘不得臥、夜間憋醒不得寐甚則端坐呼吸，可選葶藶大棗瀉肺湯加減。

2 活血安神調雙心，胸痹不寐多靈驗

胸痹合并不寐的病機乃“君主之心”痹阻，“神明之心”被擾。故治療時，陳教授強調“君主之心”與“神明之心”同調，“活血”與“安神”并重。臨證時常選用自創(chuàng)“抗栓Ⅰ號”（又稱“益氣活血方”），藥物組成：黃芪、黃精、蘇木、紅花、水蛭。方中重用甘溫之黃芪，大補元氣，氣足助血行，血行瘀自去，瘀去絡得通；紅花與水蛭相須配伍，共奏活血通絡止痛之效；黃精氣陰雙補，味甘如飴，與溫燥性烈藥配伍，無滋膩耗散之弊；蘇木行氣活血，少少與之，以和血脈。全方氣血同調，標本兼顧，實屬治療胸痹病之良方。臨床研究表明，“抗栓Ⅰ號”可改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的血液流變學指標并降低炎癥反應[5]。若痛甚者加入行氣止痛之延胡索、川芎、姜黃、木香；血熱者配伍涼血活血之丹參、牡丹皮、赤芍；瘀血日久難祛，予破血逐瘀之桃仁、紅花、莪術；“血不利則為水”，予利水活血之澤蘭、澤瀉、茯苓、茯神、益母草；“病久入絡”，予通經(jīng)絡之天麻、地龍、僵蠶之類。

《內經(jīng)》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰”，行于陽則寤，行于陰則寐[6]。若營衛(wèi)失和，陰血暗耗虛損或陽氣鴟張亢盛，均可導致陰不斂陽，陰陽失交而失眠。陳教授擅用“安神法”，但安神藥種類繁多，需對癥下藥。煩燥難寐者，多屬心肝火旺，選用質地沉重之青礞石、牡蠣、龍骨、磁石鎮(zhèn)心安神，入肝經(jīng)之白蒺藜、鉤藤、菊花、夏枯草平抑肝陽，但伐肝不宜太過，因肝體陰而用陽，可配伍養(yǎng)肝之沙苑子、枸杞子、女貞子，平肝又柔肝。易醒早醒者，多屬心肝血虛，選用歸脾湯或酸棗仁湯加減。張景岳在《類經(jīng)·夢寐》[7]中說：“夢造于心”，故多夢亦從心論治，噩夢多者，為氣血兩虛，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，予茯神、刺五加、靈芝益氣寧心，當歸、首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神。日間嗜睡，精神混沌者，乃痰蒙心竅，選遠志、石菖蒲化痰益智。情緒郁郁不舒者，選用合歡皮、合歡花悅心解郁。

治療失眠癥，陳教授尤推崇大劑量（15～30 g）酸棗仁，《本草便讀》云其“入肝臟藏魂鎮(zhèn)攝，用療膽怯無眠”。酸棗仁甘酸補斂，性平不偏，“久服之，功能安五臟”?，F(xiàn)代藥理研究證明，酸棗仁具有較好的助眠作用，又可保護心肌細胞與調節(jié)代謝[8]。若患者不便服用湯劑，可使用江蘇省中醫(yī)院院內制劑“珍棗膠囊”，此制劑是以大劑量酸棗仁與珍珠母為君藥，治療陰虛火旺型失眠尤為適宜。

3 胃不和則臥不安，和胃健脾化痰濁

陳教授遵前人之法，擅從“脾胃”論治失眠?！饵S帝內經(jīng)·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者，六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安?！逼⑽笧槲迮K六腑之海，主運化水谷精微，以灌四傍，五臟氣血充和，陰陽平衡，則寐安。但若胃之生理狀態(tài)被破壞，即“胃不和”，則會出現(xiàn)失眠。研究表明，腦腸軸與腸道菌群可通過神經(jīng)及內分泌系統(tǒng)調節(jié)睡眠[9]，這就為從“脾胃”論治失眠提供了西醫(yī)理論基礎?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肥胖、血脂異常是冠心病的危險因素[10]，中醫(yī)之“痰濁”病證與西醫(yī)之高脂血癥、肥胖有關[11-12]，且脾又為生痰之源，故陳教授治療冠心病合并失眠從“和胃健脾化痰”論治，每獲良效。

“胃不和”則“和胃”，瀉其有余，補其不足。痰濁內阻之“不和”以半夏、蒼術、白術、陳皮、厚樸、砂仁燥濕消痰。宿食停滯之“不和”以神曲、山楂、雞內金消食化積。胃熱熾盛之“不和”用黃芩、黃連清熱瀉火。肝胃不和之“不和”用柴胡、香附、枳殼、佛手疏肝理氣：若噯氣頻作，則予旋覆花、赭石降逆止噫；肝郁化火犯胃，脅痛隱隱、嘈雜泛酸，則伍左金丸清肝瀉火、瓦楞子制酸止痛。脾胃氣虛之“不和”選用黨參、山藥、茯苓、大棗益氣健脾。胃陰虧虛之“不和”用南北沙參、生地黃、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津。脾胃陽虛之“不和”取干姜、附子、肉桂溫陽健脾?？傊?，濕盛者燥之，燥盛者潤之，寒盛者熱之，熱盛者寒之，實者瀉之，虛者補之。

4 心理疏導尤重要，陰平陽秘寐自安

冠心病合并失眠患者的癥狀特點和情緒表現(xiàn)常因性格、體質而各異，陳教授認為，要“因人制宜”，采取不同的溝通方式。首先，應“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便”，醫(yī)患合作，引導患者正確認識疾病，養(yǎng)成良好的生活習慣。情緒表達上要有同理心，“見彼苦惱，若己有之”，方能“開之以其所苦”。其次，勸慰患者移情易性，排遣不順憂慮，將快樂寄托于音樂、書法、園藝、垂釣等。最后，疾病處于穩(wěn)定期的患者，可積極參加體育鍛煉，練習八段錦、太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)功法。

5 驗案舉隅

錢某，男，55歲。2020年10月16日初診。

主訴：夜臥不安2個月?；颊咂剿匦郧榧痹辏挥黾抑凶児?，近2個月來輾轉難眠，甚則通宵不能閉目。有時雖能入睡，但徹夜夢寐，紛亂復雜，不可言說，聞聲即醒，醒后不爽。納可，二便調?？诖阶习?，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)?；颊呒韧泄谛牟∈?，3年前行冠脈造影示：前降支狹窄60%～70%，長期口服瑞舒伐他汀及阿司匹林腸溶片。發(fā)病期間心前區(qū)刺痛頻發(fā)，無明顯誘因，范圍約一掌大小，每次持續(xù)3 min，休息稍緩，發(fā)作時伴頭暈心慌。有高血壓及2型糖尿病史，自訴血壓、血糖控制可?；颊呔驮\時，情緒緊張焦慮，對病情頗為擔憂。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓，2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：不寐（氣滯血瘀證）。治宜解郁安神，活血益氣。予“抗栓Ⅰ號”化裁。處方：

炙黃芪15 g，酒黃精10 g，蘇木10 g，紅花10 g，燙水蛭6 g，川芎10 g，酒地龍10 g，合歡皮20 g，合歡花6 g，醋延胡索10 g，茯苓15 g，茯神15 g，陳皮6 g，黃連5 g，肉桂2 g，炒酸棗仁30 g。14劑。常規(guī)煎服。囑其繼進西藥，放松心情，適當體育鍛煉。

2020年10月30日二診：患者初診后遵醫(yī)囑，練習八段錦，夜寐雖易醒，但醒后可再入睡。胸痛較前好轉，現(xiàn)每于久坐后心前區(qū)刺痛，偶伴心慌，頭暈未作。舌苔脈象同前。治予加強養(yǎng)心安神，調整處方如下：炙黃芪15 g、酒黃精10 g、蘇木10 g、紅花10 g、燙水蛭6 g、川芎10 g、酒地龍10 g、茯苓15 g、茯神15 g、陳皮6 g、丹參20 g、木香6 g、炒酸棗仁30 g、柏子仁15 g、生山藥20 g、鬼箭羽15 g、甘松10 g，14劑。

2020年11月13日三診：患者諸癥減輕，情緒較前從容平和。二診方繼進，囑其調暢情志，加強體育鍛煉，規(guī)律作息，按醫(yī)囑服藥，控制好血壓、血糖、血脂，定期復查。

按：本案患者胸痹合并不寐，乃情志失調，肝失疏泄，氣機不暢，氣結則血凝，瘀血痹阻，心神不安，治宜解郁安神、活血益氣，以“抗栓Ⅰ號”配伍安神藥加減。初診方中以“抗栓Ⅰ號”益氣活血；地龍通絡定驚；川芎、延胡索行氣活血止痛；合歡皮、合歡花乃解郁安神之佳品；茯苓、茯神歸心脾二經(jīng)，健脾又寧心?；颊吣赀^五旬，“六八陽氣皆衰于上”，腎陽虛衰，心火偏亢，肉桂補火助陽，黃連清心瀉火，心腎相交，水火既濟，不寐自安。大劑量酸棗仁味甘性平，歸心肝二經(jīng)，養(yǎng)血安神助眠，治虛煩不眠最有效。陳皮理氣燥濕，補而不滯，以防滋膩。二診患者胸痛、不寐等均較前好轉，但仍偶發(fā)心慌，去交泰丸、合歡皮、合歡花、延胡索，予辛溫之木香、甘松行氣止痛，苦寒之丹參、鬼箭羽活血逐瘀，寒溫平調，柏子仁配伍酸棗仁相須為用，加強養(yǎng)心安神之效。患者既往有“2型糖尿病”史，中醫(yī)學稱之為“消渴病”，此病以陰虛為本，燥熱為標，故加生山藥補脾養(yǎng)胃、益氣生津，為治療“虛熱消渴”之良藥。三診開導患者怡情暢神，拋棄恚嗔悲郁，保持心神清靜，“心靜則萬病悉去”?？v觀全局，辨證得當，標本兼顧，藥性平和，配伍合理，加之心理疏導，共奏“通痹安神”之效。

6 結語

冠心病合并失眠是具有代表性的“雙心疾病”。臨床研究表明，失眠可通過交感神經(jīng)激活、激素分泌紊亂、內皮功能障礙、炎癥反應及糖脂代謝紊亂等病理變化[13]，增加冠心病的患病率和死亡率。另外，失眠增加抑郁的風險[14]，負面情緒亦與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展休戚相關[15]。陳教授治療本病尤其注重以下幾點：實則瀉，虛則補，虛實夾雜則標本兼顧；根據(jù)癥狀，有的放矢；善用古方，引經(jīng)據(jù)典，卻又不拘泥于前人；中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷相結合；“君主之心”與“神明之心”并安。同時，陳教授強調對此類患者藥物調攝固然重要，心理干預更不容忽視?！吧?心理-社會醫(yī)學模式”是現(xiàn)代醫(yī)學不可逆轉的發(fā)展趨勢，疾病的發(fā)生發(fā)展與社會背景和心理因素有關，軀體的不適往往伴隨著精神的痛苦，“雙心同調”則強調“偶爾治愈，常常緩解，始終安慰”的醫(yī)學人文精神，“形與神俱”，方能“終其天年”。