姜家旺 李志明 黃 琳 謝曉彤 趙秋萍 江 威 陳小春

（1.江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，江西南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西南昌 330019；3.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，江西南昌 330004）

腦瘤又稱顱內(nèi)腫瘤，是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，常見的腦瘤有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤等[1]。近年來腦瘤的發(fā)病率逐年上升，最新的橫斷面研究顯示我國每年因原發(fā)性腦瘤死亡人數(shù)約2萬人，已成為腦瘤發(fā)病率和死亡人數(shù)第一的國家[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療手段主要是手術及放化療，而手術及放療易損傷顱內(nèi)重要中樞神級系統(tǒng)引發(fā)較多的并發(fā)癥，化療藥物則難以透過腦部血腦屏障，因而療效欠佳[3]。腦瘤可歸屬于中醫(yī)學“真頭痛”“眩暈”等范疇，腦為清竅，本性清明，不能容邪，犯之則病[4]?！皾嵝昂η濉崩碚撛从凇稖責嵴摗?，指濕溫病濕熱相搏，熱蒸濕動，蒙蔽于上，阻遏清陽，是葉天士對上焦?jié)駵夭〔C和證候的高度概括[5]。本文將基于“濁邪害清”理論探討腦瘤的病因病機和證治要點，以期為中醫(yī)藥防治腦瘤提供更多的思路。

1 濁邪淵源

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有濁邪的記載，并已認識到濕邪與濁邪關系密切[6]。濁邪還與痰飲、血瘀息息相關。《醫(yī)學正傳》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！睆埦霸烙醒裕骸疤的私蛞褐儭人?。濁則為痰?！薄堆C論》載：“血在上，則濁敝而不明矣?！睗嵝暗漠a(chǎn)生機理可歸納為水濕、痰飲、瘀血等蘊積體內(nèi)，日久釀生。“濁”為陰邪，黏膩結聚，纏綿多變，多有夾雜，濕濁、痰濁、瘀濁等常相兼為患，難以速愈。祛濁之法主要有芳香化濁于上，或淡滲導濁于下，或化痰排濁于外，或活血散濁于內(nèi)，務使?jié)嵝安幌嗉鎶A，留戀機體。

2 基于“濁邪害清”理論探析腦瘤的形成

2.1 清竅受邪，最易成濁 腦為清竅，輕清靈動是其本性，腦竅輕靈因而神識機敏，正常發(fā)揮主神志的功能，《醫(yī)述·雜證匯參》中就有“腦髓純者靈，雜者鈍”之說[4]。腦竅通過經(jīng)絡與臟腑連通，臟腑內(nèi)生邪氣可上犯腦竅，而腦為純陽至清之腑，喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內(nèi)持，外邪動擾則腦病由生。濕、痰、瘀等病邪相對于清竅之腦而言均為“陰濁之邪”，其犯于腦竅，腦失輕靈之性，清竅氣機逆亂、代謝失常更易釀生濁邪，濁邪日久可化生為癌腫。如瘀血導致血行不暢，易化濁邪，濁邪客于血中，上犯腦竅，積淀腦中，則致腦竅濁而不清釀生腫瘤。腦居巔頂，位置最高，非風不能達，此處釀生濁邪，較難祛除，故李杲《蘭室秘藏·頭痛門》[7]云：“高巔之上，惟風可到?！?/p>

2.2 髓海失養(yǎng)，濁邪易犯 《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿”，此“上氣不足”即五臟六腑之精氣不足，不能上注于腦，而致髓海失養(yǎng)。五臟六腑之精氣有余而上注于腦，髓海充足，則腦能鎮(zhèn)守諸陽，抵御濁邪上犯，恢復腦竅的輕靈之性，使外邪難以入腦。臟腑虛弱則髓海失養(yǎng)，清竅御邪能力下降，諸邪有可乘之機上犯腦竅，此即古人謂“所虛之處，即為受邪之所”。而腦瘤的放化療，易損害腦絡，進而影響了腦竅祛邪之力，使陰濁之邪更易上犯清竅，這也是腦瘤治療效果不佳且易復發(fā)的主要原因。

3 基于“濁邪害清”理論探析腦瘤的治法

3.1 因勢利導，祛濁外出 “濁邪害清”是腦瘤主要的病機，腦為清虛之腑，難容濁邪，因而在腦瘤的治療中祛濁至關重要。祛濁之法，因勢利導，祛邪外出，可囊括為芳香化濁、淡滲利濁、通腑泄?jié)帷⒒蹬艥?、活血散濁幾個方面。

3.1.1 芳香化濁 腦為諸陽之會，借荷葉、藿香等芳香辛散之藥力，宣暢氣機，升清化濁，《滇南本草》稱荷葉可“上清頭目之風熱……頭悶疼”。吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”，腦竅更是上焦之清陽，用藥務必輕清芳香以化巔頂之邪，據(jù)此國醫(yī)大師張磊教授提出了“輕清法”治療腦病的學說，用藥多輕清芳香[8]。芳香化濁法能夠升清通竅，清升則濁降，而腦中濁邪自化。

3.1.2 淡滲利濁 濁為陰邪，其性趨下，采用淡滲、清利之品，分利小便，以利濁邪外出?！侗静萸笳妗贩Q土茯苓“能除濕消水，去清分濁”，土茯苓大劑量應用則泄?jié)嶂τ燃裑9]?？娤Ｓ涸凇断刃妖S醫(yī)學廣筆記》[10]記載有治療劇烈頭痛的“頭風神方”，土茯苓用量重達四兩以泄?jié)嵝啊，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)土茯苓多糖能夠抑制腫瘤細胞的增殖[11]。淡滲利濁法引濁邪下行，從小便而出，對于濁邪較甚者，常與芳香化濁法聯(lián)用，使?jié)嵝吧舷聝山狻?/p>

3.1.3 通腑泄?jié)?通腑在腫瘤治療中具有重要的作用，腑氣不通，濁邪易上犯清竅。通腑常用大黃、芒硝、檳榔等理氣降濁，國家級名老中醫(yī)劉偉勝教授治療腦瘤主張通腑泄?jié)?、開竅醒神，用大承氣湯通腑泄?jié)?，使?jié)釟庀滦?，上竅則開[12]。通腑泄?jié)岱▽τ诒３帜X竅的輕靈之性尤為重要，下竅通暢，上竅濁邪才能正常下行。

3.1.4 化痰排濁 化痰排濁是恢復腦竅元神之機的重要治法，可用半夏、陳皮，配伍膽南星、瓜蔞等理氣豁痰以排濁邪，恢復腦的元神之機。國醫(yī)大師張學文教授認為痰濁之邪伴隨腫瘤生長的全過程，痰濁內(nèi)阻、滌痰散結是腫瘤常見證型與治法，其治惡性腫瘤經(jīng)驗方“康泰湯”中常配伍無花果以滌痰排濁散結[13]。痰濁膠固雜糅，難分難解，腦竅濁邪挾痰，務必用理氣化痰之品，化痰以便濁邪排出。

3.1.5 活血散濁 腦瘤之瘀血阻絡者，國醫(yī)大師周仲瑛教授常用桃仁、川芎等活血之品聯(lián)合蟲藥消瘤散濁，恢復腦竅之輕清。血盛則形盛，血行通暢，腦髓得充，腦中積淀的濁邪易散。活血散濁法能夠改善腦血液循環(huán)，血行通暢則濁邪的排出速度加快，濁邪自散。

3.2 配伍風藥，引藥入腦 引藥上達巔頂常用藥物有桔梗、辛夷、川芎等。國醫(yī)大師周岱翰教授認為非搜風通絡之蟲類藥難以引藥入腦，自擬經(jīng)驗方“清空滌痰飲”治療腦瘤，方中配伍蜈蚣、全蝎等蟲類藥，取得了較好的臨床療效[14]。

3.3 補益臟腑，益精生髓 辨虛損之所在而補之，五臟之間相互資生，補一臟則五臟同治，其中針對髓海失養(yǎng)致使“濁邪害清”最為重要的是補益腎精而生髓。對于髓?？仗撜撸罹盥?，補髓最難，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”，可選用阿膠、鹿角膠、龜甲膠等血肉有情之品補腎益精填髓。腦瘤后期多臟腑虛弱，髓海不足，可使用江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科自擬食療方——益精填髓生血湯化裁治之，此方由阿膠、鹿角膠、龜甲膠、黃芪、當歸、雞血藤組成，功善益精填髓，對髓?？仗撔湍X瘤患者具有良好的療效。

3.4 辨別虛實，分期論治 腦瘤虛實夾雜，改善虛損的同時也在控制腫瘤發(fā)展，權衡扶正和祛濁邪的關系尤為重要，臨床中可劃分為初、中、晚期分別治之。《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”，即闡述了不同時期宜攻宜補或攻補兼施之證治思路。腦瘤初起，腫塊尚未增大，應以攻法為主祛濁外出，盡快恢復腦竅的輕靈之性。隨著腦瘤病情的進展，即使體征與證候虛象不顯，久病必虛，在祛濁外達的同時需補益臟腑、扶助正氣。腦瘤中、晚期時，患者正氣大虛，髓海不足，而身體不耐攻伐，此時重在補益臟腑、益精生髓，改善身體太虛之候，以求祛濁外出之機。

4 驗案舉隅

楊某，女，28歲。2020年12月25日初診。

主訴：雙下肢乏力1月余。患者于2020年8月因發(fā)現(xiàn)第四腦室室管膜瘤，遂行顱腦手術，術后行放療20次。2020年10月29日顱腦磁共振成像（MRI）示：顱腦術后改變，第四腦室見小斑片樣異常信號影，約13 mm×11 mm×15 mm。因患者放療后不良反應較大，特來尋求中醫(yī)藥治療?？淘\：雙下肢乏力，小便控制能力不佳，有尿意時不能自主意志控制而立即排出，腹脹，大便3～4日一行，寐可，食欲不佳，晨起有時惡心，偶有頭痛，舌淡紅、苔白厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：第四腦室室管膜瘤術后；中醫(yī)診斷：腦瘤（濕濁阻竅、氣虛不攝證）。治以淡滲泄?jié)?，益氣健脾化濕。方選參苓白術散加減。處方：

黨參15 g，茯苓15 g，白術50 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，山藥10 g，生甘草6 g，生薏苡仁15 g，桔梗10 g，砂仁15 g，木香10 g，藿香10 g，麥芽10 g，紅曲6 g，黃芪30 g，土茯苓60 g，荷葉10 g，牛膝10 g，炮姜10 g，鹿角膠6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年1月15日二診：患者惡心嘔吐稍好轉，食欲改善，大便2～3日一行，舌根苔白厚膩，脈沉弱。2021年1月10日顱腦MRI示：第四腦室見小斑片樣異常信號影，大小約12 mm×17 mm×17 mm?；颊邜盒膰I吐稍好轉，食欲改善。守初診方續(xù)服30劑。

2021年3月5日三診：患者食欲恢復，舌質(zhì)淡、苔白厚，脈沉。二診方去麥芽，30劑。

2021年4月2日四診：患者時有頭痛嘔吐，大便黏膩，舌苔白厚、舌下絡脈迂曲，脈沉。三診方加川芎10 g、吳茱萸5 g，30劑。

2021年4月30日五診：患者頭痛減輕，大便不通，小便控制能力不佳。四診方去荷葉，白術用量減至30 g，加檳榔10 g、芡實15 g，30劑。

2021年6月11日六診：2021年6月3日顱腦MRI示：第四腦室見結節(jié)狀異常信號影，大小約11 mm×9 mm×12 mm，較前片（2021年3月3日顱腦MRI結果：第四腦室見結節(jié)狀異常信號影，大小約12 mm×17 mm×17 mm）明顯縮小?；颊呤秤^前明顯改善，基本能控制小便，余癥皆有好轉。守五診方治療以固療效。

3個月后隨訪，患者2021年9月復查MRI顯示腦瘤大小較2021年6月明顯縮小。在后期隨訪過程中復查MRI腦瘤大小無明顯變化，二便基本正常，病情平穩(wěn)。

按語：本案患者食欲不佳、舌苔白厚等均為濕濁之象；多次腦部放療致腦竅受損，濕濁之邪趁機上犯困阻清竅，腦竅失去輕靈之性故出現(xiàn)頭痛、小便控制不利等癥；上竅受阻氣機失常，則濁氣難以下行，故見大便不暢；下肢乏力是氣虛的表現(xiàn)，氣虛固攝作用減弱亦會導致小便控制不利。本案患者以泄?jié)嵬獬鰹橹饕C治思路，濕濁阻竅，因勢利導選用淡滲泄?jié)岱ㄒ凉駶嵯滦?；脾為氣血生化之源，氣虛不攝當益氣健脾以固攝化濕?；颊邔儆谀X瘤中期，虛實夾雜，治療上應攻補兼施，故方選參苓白術散為基礎方化裁以淡滲泄?jié)?、益氣健脾化濕。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，方中黨參、白術等健脾祛濕；茯苓、生薏苡仁理脾滲濕；砂仁、陳皮行氣化濕；荷葉清宣升發(fā)、散通濕濁，助參苓白術散祛濕泄?jié)嶂?；桔梗載諸藥上行。配伍荷葉的思路源于劉完素治療頭風的“清震湯”，方中以荷葉作為主藥，能升胃之清陽，使邪從上越而散。紅曲始見于宋代，為紅曲霉素的菌絲及孢子經(jīng)加工而成，能夠健脾化濁。重用土茯苓至60 g，效仿繆希雍之“頭風神方”以祛濕滌濁，通絡止痛，切中腦瘤“濁邪害清”的基本病機?；颊吣X部經(jīng)過手術和多次放療，腦竅受損，髓海不足，所以治療過程中配伍黃芪、鹿角膠、牛膝等補益臟腑，著重補腎，先后天并補而益精生髓，以使腦神恢復，則小便恢復自控。二診時患者惡心嘔吐稍好轉，食欲改善，說明濕濁邪氣開始被驅(qū)除體外，因無其他新的癥狀出現(xiàn)，故守方30 d（1個療程）觀察療效。三診時患者食欲恢復，去消食開胃之麥芽。四診時患者訴時有頭痛嘔吐，大便黏膩，予吳茱萸降濁陰而止嘔、升清陽止巔頂痛，風藥之川芎不僅能夠引藥入腦，且風能勝濕，可加強散濕化濁之力。五診時患者大便不暢，慮腑氣不通，濁邪易上犯清竅，故去除辛散趨上之荷葉，配伍檳榔等通腑泄?jié)?，白術苦溫恐燥濕而傷陰故減少用量，小便難以控制則加芡實健脾祛濕、益腎固精。六診時患者諸癥好轉，藥證合拍，故守方繼進。