趙自勇，孫振威，尚偉，喬素冬

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院檢驗輸血科，河南鄭州 450000

急性上消化道出血患者往往出現(xiàn)大量失血，并伴有失血性休克癥狀，屬于臨床上常見的急癥［1］。該病病情較為危急，發(fā)生后若未及時采取有效治療措施，可引發(fā)失血性周圍循環(huán)衰竭，危及患者生命［2］。輸血是治療該病的有效手段，目前臨床上主要有積極輸血和限制輸血兩種輸血策略，但關(guān)于這兩種方法的止血效果、再出血風(fēng)險仍然存在爭議。本研究比較積極輸血與限制輸血策略對急性上消化道出血患者止血效果及凝血功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年4月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院就診的146例急性上消化道出血患者，采用隨機數(shù)表法分為兩組，每組各73例。對照組男38例，女35例，年齡34～76歲，平均年齡（55.63±4.23）歲。出血原因：肝硬化出血15例，消化性潰瘍出血18例，靜脈曲張出血8例，非靜脈曲張出血32例。觀察組男39例，女34例，年齡35～75歲，平均年齡（55.74±4.19）歲。出血原因：肝硬化出血16例，消化性潰瘍出血17例，靜脈曲張出血9例，非靜脈曲張出血31例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急診內(nèi)科學(xué)》［3］中關(guān)于急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間≤12 h，首次發(fā)病，伴有血便、嘔血、黑便等表現(xiàn)，急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）10～20分，血紅蛋白濃度＜70 g/L或失血量超過總血流量的30%，所有患者均為消化性潰瘍出血，患者或家屬自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在斷流手術(shù)、外科分流或血管介入手術(shù)史者，存在鋇餐、胃鏡檢查史者，合并嚴(yán)重心、腦及血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

所有患者入院后均給予均常規(guī)禁食，給予抑酸、糾正電解質(zhì)紊亂治療，胃管注入凝血酶，靜脈應(yīng)用生長抑素、立止血等進(jìn)行急救。在急救過程中快速建立靜脈通道。對照組采用積極輸血策略，當(dāng)患者血紅蛋白濃度＜90 g/L時即輸入紅細(xì)胞懸液與血漿，輸血后目標(biāo)血紅蛋白范圍為90～110 g/L，輸血量為患者失血量，達(dá)到目標(biāo)后再更換晶體液輸注，每天輸注量≥4 000 mL。觀察組采用限制輸血策略，當(dāng)患者血紅蛋白濃度＜70 g/L時即輸入紅細(xì)胞懸液與血漿，輸血后目標(biāo)血紅蛋白范圍為70～90 g/L，輸注量為患者失血量的30%～50%。再更換晶體液輸注，輸注量為患者失血量的30%～50%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者止血效果，記錄并計算患者從輸血開始至24 h、48 h、72 h內(nèi)止血率。（2）比較兩組患者凝血功能，于輸血前、輸血72 h后檢測患者凝血酶時間（TT）、凝血原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）。（3）血液流變學(xué)：于輸血前、輸血72 h后采用普利生LBY-N7500B型全自動血液流變儀檢測紅細(xì)胞比容、血漿黏度和全血黏度。（4）評估兩組患者再出血風(fēng)險，采用Blatchford評分系統(tǒng)［4］評估72 h成功止血患者再出血風(fēng)險，包含腸鳴音、嘔吐、黑便、紅細(xì)胞計數(shù)、胃管引流顏色、血紅蛋白等方面，分值0～10分，評分越高，再出現(xiàn)風(fēng)險越高，達(dá)到5分即為高危。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血后止血效果情況

觀察組輸血后24 h止血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者輸血后48 h、72 h止血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者輸血后止血效果情況例（%）

2.2 兩組患者凝血功能情況

輸血前兩組患者TT、PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），輸血后兩組患者TT、PT、APTT較輸血前均縮短，且觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能情況（±s）s

表2 兩組凝血功能情況（±s）s

TT PT APTT組別對照組（n=73）觀察組（n=73）t值P值輸血前27.64±7.41 27.53±7.25 0.091 0.928輸血后20.72±5.31 15.24±4.20 6.916 0輸血前22.35±3.21 22.19±3.47 0.289 0.773輸血后18.41±2.36 15.39±1.89 8.534 0輸血前45.29±16.33 45.31±16.28 0.007 0.994輸血后38.55±11.62 27.38±9.51 6.356 0

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)

輸血前兩組紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），輸血后兩組患者紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度較輸血前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

組別對照組（n=73）觀察組（n=73）t值P值紅細(xì)胞比容（%）輸血前36.15±6.21 36.10±6.37 0.048 0.962輸血后42.58±5.66 49.91±7.21 6.832 0血漿黏度（mPa·s）輸血前1.50±0.22 1.54±0.18 1.202 0.231輸血后2.08±0.26 2.64±0.35 10.974 0輸血前3.29±0.30 3.31±0.26 0.430 0.668全血黏度（mPa·s）輸血后4.07±0.25 4.52±0.27 10.449 0

2.4 再出血風(fēng)險

對照組輸血后72 h止血成功患者再出血風(fēng)險評分為（3.51±0.69）分，觀察組輸血后72 h止血成功患者再出血風(fēng)險評分為（2.48±0.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.600，P=0.000）。

3 討論

急性上消化道出血可由多種因素導(dǎo)致，出血部位主要分布在食管、胃部等，以嘔血、黑便、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，急性上消化道出血患者病死率高達(dá)40%，患者住院期間發(fā)生再出血的風(fēng)險超過50%［5］。該病發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，需及時采取止血處理，以阻止疾病發(fā)展，降低失血性休克、死亡風(fēng)險。

輸血治療是搶救急性上消化道出血患者的有效手段，通過輸入血漿、紅細(xì)胞懸浮等血液制品，可及時為患者補充血容量，避免出現(xiàn)失血性休克，且輸血治療可激活機體內(nèi)凝血機制，達(dá)到止血的目的［6］。研究結(jié)果顯示，觀察組輸血后24 h止血率高于對照組，輸血后TT、PT、APTT短于對照組，紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度高于對照組，止血成功患者再出血風(fēng)險評分小于對照組，表明限制輸血策略對急性上消化道出血患者止血效果顯著，能恢復(fù)患者凝血功能和血液流變學(xué)，降低再出血發(fā)生風(fēng)險。輸血治療主要包括積極輸血和限制輸血兩種，其中積極輸血是指當(dāng)患者血紅蛋白濃度＜90 g/L時開始輸血，能有效避免失血性休克，但輸血量較大，大量輸血后可能導(dǎo)致輸血功能障礙，引發(fā)各種不良反應(yīng)。大量研究顯示，大量無限制的輸血可能會導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境和代償機制紊亂，引發(fā)輸血并發(fā)癥和疾病傳播，且可能增加再出血風(fēng)險［7-8］。研究發(fā)現(xiàn)，人體失血量＜1 000 mL時，組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度較快，血液在24～48 h內(nèi)即可恢復(fù)，在此期間不需要輸血［9］。研究中，限制輸血是在患者血紅蛋白濃度＜70 g/L時開始輸血，主要是希望通過組織間液向毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移而達(dá)到自我修復(fù)的作用，恢復(fù)血液系統(tǒng)功能，從而糾正患者貧血、休克。限制輸血對止血機制尚不明確，分析原因可能是限制輸血早期不急于輸血，而是給予足夠的適應(yīng)時間，以促進(jìn)血液系統(tǒng)自我修復(fù)，發(fā)揮有效的止血功能，且限制輸血輸血量較少，可避免過量輸血所致凝血功能障礙［10］。此外，急性上消化道出血時，可引起體內(nèi)液體分布發(fā)生紊亂和變化，當(dāng)血量超過一定量時，可降低毛細(xì)血管靜脈端壓力，使細(xì)胞外液和組織間液順壓力向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致血液稀釋，紅細(xì)胞比容下降。限制性出血可通過少量新鮮血增加血液黏度，提高紅細(xì)胞比容，恢復(fù)機體供氧環(huán)境，改善血液流變學(xué)［11-12］。急性上消化道出血患者止血成功后易發(fā)生再出血，而再出血病情更兇險，是造成患者是死亡的重要原因。本研究通過對患者再出血風(fēng)險進(jìn)行評估，從而采取相應(yīng)防范措施，降低再出血發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

綜上所述，限制輸血策略治療急性上消化道出血患者止血效果優(yōu)于積極輸血，有利于改善凝血功能和血液流變學(xué)，降低再出血風(fēng)險，改善患者預(yù)后。