車(chē)睿貞，杜森

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南開(kāi)封 475000

乳腺癌為一種惡性腫瘤，發(fā)生于乳腺終末導(dǎo)管，是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。前哨淋巴結(jié)（SLNB）是腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管引流的第一站，通過(guò)確定前哨淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)是否發(fā)生癌細(xì)胞浸潤(rùn)可以決定手術(shù)的方式［2］。因此，臨床中尋找前哨淋巴結(jié)以及是否發(fā)生癌細(xì)胞浸潤(rùn)成為乳腺癌前哨淋巴結(jié)臨床研究的重要領(lǐng)域。當(dāng)前臨床中主要通過(guò)美蘭示蹤法和核素示蹤法兩種手段尋找前哨淋巴結(jié)，但是兩者各有不足之處。其中美蘭示蹤法為術(shù)中的操作，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且燃料容易泄漏，造成假陽(yáng)性［3］。核素示蹤法對(duì)患者及術(shù)者均有輻射損傷，且普及難度較大，臨床操作不方便。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，檢驗(yàn)水平隨之提高，淋巴管造影及磁共振尋找乳腺癌前哨淋巴結(jié)在臨床中逐漸應(yīng)用。本文就淋巴管造影與磁共振結(jié)合顯影乳腺癌前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年10月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的200例乳腺癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡在18～65歲之間。（2）符合乳腺癌診斷且無(wú)轉(zhuǎn)移；（3）患側(cè)乳腺及腋窩無(wú)手術(shù)史。（4）無(wú)嚴(yán)重疾病史。（5）初次診斷乳腺癌。（6）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌晚期。（2）發(fā)生轉(zhuǎn)移。（3）不能耐受MR檢查。（4）對(duì)碘劑過(guò)敏。（5）有嚴(yán)重心肺功能障礙及肝腎功能障礙。（6）孕婦。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 造影劑配制

研究采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液15 mL（0.5 mmol/L）與2%利多卡因注射液，按照15∶2的配方進(jìn)行配比，混合成造影劑。采用一次性注射器在患側(cè)乳房外側(cè)乳暈下注射，注射后進(jìn)行約1 min的局部按摩，以促進(jìn)淋巴液流動(dòng)。待磁共振檢測(cè)完畢后，應(yīng)在注射處涂用外用抗生素，避免發(fā)生局部感染。

1.3 磁共振檢查

醫(yī)院采用GE MR750 3.0T型掃描儀，并采用8通道乳腺專(zhuān)用線(xiàn)圈，患者在檢查床取仰臥位。首先，獲取T1加權(quán)3D快速梯度回波取的軸像，設(shè)定參數(shù)為T(mén)R4.2 ms，TE1.6 ms，反轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV340 mm×340 mm，矩陣296×448，層厚為0.7 mm。并于患側(cè)乳房注射造影劑后6 min、9 min、12 min、15 min、18 min及21 min進(jìn)行連續(xù)掃描，每次掃描后所得圖像，均進(jìn)行3D最大密度投影重建（MIP）成像。在MIP圖像上對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行定位，命名為M-SLN。

1.4 M-SLN的診斷

M-SLN的診斷由兩位具有放射副高以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行診斷。磁共振淋巴管造影陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［4］：（1）淋巴管走行迂曲、中斷。（2）淋巴結(jié)異常增大，有僅輕度強(qiáng)化或充盈缺損。（3）淋巴管出現(xiàn)異常擴(kuò)張。陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴管管徑走行流暢。（2）管徑粗細(xì)均勻。（3）淋巴結(jié)大小正常，形態(tài)規(guī)整。

1.5 臨床手術(shù)

所有患者術(shù)中均應(yīng)用美蘭示蹤法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)定位。首先依據(jù)MR定位的M-SLN切開(kāi)，取出M-SLN并與MR圖像進(jìn)行對(duì)比。再取出藍(lán)染的SLN，定義為D-SLN。將術(shù)中所有的SLN進(jìn)行病理分析，并依據(jù)病理分析結(jié)果，SLN陽(yáng)性的患者進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，SLN陰性的患者僅行患側(cè)乳腺切除術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)顯示時(shí)間及副反應(yīng)

200例患者中最短顯影時(shí)間為10 min，最長(zhǎng)為17 min，平均顯影時(shí)間為（11.8±2.9）min。所有患者檢查后無(wú)明顯不適。僅4例患者的注射點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)紅腫情況，未給予特殊處置后月1.5 h恢復(fù)正常。

2.2 MR與美蘭示蹤法發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)數(shù)目情況

兩名放射醫(yī)師的獨(dú)立診斷結(jié)果有高度一致性。MR定位的M-SLN共228枚，平均（1.23±0.56）枚。美蘭示蹤劑定位256枚，平均（1.67±0.64）枚。兩者在尋找前哨淋巴結(jié)數(shù)目上存在差異（t=-7.317，P＜0.05）。

2.3 核磁共振發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度

磁共振淋巴造影診斷M-SLN陽(yáng)性228枚，病理結(jié)果除3枚陰性外，剩余全為陽(yáng)性。診斷M-SLN陰性135枚，病理結(jié)果除5枚為陽(yáng)性外，其余全為陰性。診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為98.68%、96.30%、92.29%。

3 討論

當(dāng)前臨床獲取前哨淋巴結(jié)的方式有多種，包括有創(chuàng)活檢、染色法及影像學(xué)技術(shù)。有創(chuàng)活檢在臨床中有較廣泛的應(yīng)用，但是其可產(chǎn)生諸多的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者本人有較大創(chuàng)傷。美蘭示蹤法有淋巴管漏的風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性，并且操作難度大。影像學(xué)技術(shù)包括核素放射、超聲、CT、MRI等手段。其中，核素放射法對(duì)患者及術(shù)者均有較大放射損傷，費(fèi)用高，故臨床應(yīng)用較困難［5］。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)于發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)有較高的敏感性和準(zhǔn)確率，但是限于超聲本身的技術(shù)問(wèn)題，在前哨淋巴結(jié)探索方面很難有更深的研究。王秋虎等［6］研究CT在前哨淋巴結(jié)中的應(yīng)用，證實(shí)CT對(duì)前哨淋巴結(jié)有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但是敏感度欠佳。

核磁共振具有對(duì)軟組織分辨率高的特點(diǎn)。MR結(jié)合淋巴管造影可使MR成像序列顯示淋巴結(jié)及淋巴管情況。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用核磁共振與淋巴管造影顯影前哨淋巴結(jié)具有較低的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。淋巴管造影結(jié)合MR顯示SLN的特異性及準(zhǔn)確度均較高。毛細(xì)淋巴管僅有單層的內(nèi)皮細(xì)胞，富有孔，對(duì)比劑可通過(guò)淋巴管直接吸收入淋巴系統(tǒng)［7］。結(jié)合MR對(duì)軟組織的高分辨率，分別在造影劑注入的不同時(shí)間進(jìn)行掃描，大幅提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。且乳暈皮下是淋巴管網(wǎng)匯集處，本研究選取乳暈下注射，亦提高造影劑吸收效果。

綜上所述，淋巴管造影結(jié)合MR對(duì)前哨淋巴結(jié)顯影有較高的敏感度及特異度，且該方式創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，在臨床中有較大的應(yīng)用前景，值得推廣。