謝坤，胡丹，彭朗，李亞慧，陳家應，，3*

2016年全國衛(wèi)生與健康大會強調要建立健康“守門人”制度，向居民提供安全、有效、方便、價廉的基本衛(wèi)生服務，努力全方位、全周期保障人群的健康，實現全民健康［1］。我國醫(yī)改通過“強基層”來解決群眾“看病難、看病貴”的問題。而健康“守門人”制度的建立和“強基層”的落實關鍵在于基層醫(yī)生。作為健康“守門人”的基層醫(yī)生，承擔著向居民提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的任務，需要滿足居民基本的衛(wèi)生服務需求，這就要求基層醫(yī)生具備必備的衛(wèi)生服務能力，特別是常見病的診療服務能力［2］?；鶎俞t(yī)生的常見病診療服務能力將直接影響基層首診服務的開展，進而影響分級診療制度的實施和“健康中國”戰(zhàn)略的實現［3］。目前我國基層醫(yī)生數量嚴重不足、專業(yè)素質不高，嚴重影響了基層衛(wèi)生服務的開展［4］。河南省作為我國中部地區(qū)的“人口大省”和“農業(yè)大省”，農業(yè)人口占比44.57%，基層衛(wèi)生隊伍是農村人口醫(yī)療保健服務的主要提供者［5］。本研究通過調查河南省基層醫(yī)生常見病診療服務能力的現狀，發(fā)現其主要不足，探討加強基層醫(yī)生隊伍建設、提升醫(yī)療服務能力的措施，為推動分級診療制度的實施提供政策依據和決策支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年8月，采用典型抽樣的方法選取研究對象。首先，在河南省內綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍現狀、社會經濟發(fā)展水平和基層衛(wèi)生服務開展情況，選取整體情況居于全省中等水平的開封市和焦作市，在兩市內按同樣的規(guī)則各調查1個市區(qū)和1個縣（市），在開封市調查了祥符區(qū)、蘭考縣，在焦作市調查了魏都區(qū)、鄢陵縣。其次，調查樣本區(qū)、縣內的所有在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個體經營的診所和單位的醫(yī)務室）工作的醫(yī)生，包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。本研究采用“問卷星”開展線上調查，共回收問卷1 844份，剔除回答無效問卷共175份，共收到有效問卷1 669份，問卷有效回收率為90.51%。

1.2 調查內容 本研究以課題組開發(fā)的“家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務能力指標體系”［6］為依據，結合國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病診療服務能力要求，構建基層醫(yī)生個人能力自評指標體系，基于此，形成調查問卷。該調查問卷包括基層醫(yī)生的基本信息和其崗位能力自評兩部分內容。

基本信息包括基層醫(yī)生所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構類別、年齡、學歷、職稱、執(zhí)業(yè)資質等。本研究在統計執(zhí)業(yè)資質類別中的全科醫(yī)師人數時，只統計取得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質的基層醫(yī)生。因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中副高級和正高級職稱的基層醫(yī)生較少，故在職稱類別分類時，將副高級和正高級職稱合并為高級職稱類別。

基層醫(yī)生的崗位能力自評部分包括醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、組織管理和服務協調、職業(yè)素養(yǎng)能力?；鶎俞t(yī)生的醫(yī)療服務能力包含常見病的診斷識別、解讀檢查報告、常用藥使用和社區(qū)康復能力等。本文重點研究基層醫(yī)生的常見病診療服務能力，經課題組討論和專家咨詢，認為常見病診療服務能力應包括常見病的診斷識別能力、常見實驗室檢查結果解讀能力和常用藥使用能力，在問卷中呈現為：（1）是否具備呼吸道感染、腹瀉、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病6種常見病的診斷與識別能力；（2）是否具備“三大常規(guī)”、B超、X線檢查、生化檢驗、心電圖5種常用實驗室檢查結果解讀能力；（3）是否具備抗生素、常用感冒藥、慢性病用藥、急救藥物使用能力（慢性病用藥主要指高血壓五大類常用藥、糖尿病五大類常用藥，急救藥物主要指腎上腺素、多巴胺、止血三聯藥、硝苯地平等高血

壓急診用藥、低血糖昏迷狀態(tài)時用藥）。6種常見病、5種常見檢查和4種常用藥的選擇是根據前期針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生團隊的訪談結果、國家關于基層醫(yī)療衛(wèi)生職能定位等要求確定的。本研究評價基層醫(yī)生的常見病診療服務能力為自評方式，即問題為“你是否具備某項能力”，選項為“是”和“否”，如果回答“是”，則判斷回答問卷的基層醫(yī)生具備了此項能力。為更好地了解基層醫(yī)生常見病診療服務能力現狀，經專家咨詢和課題組討論，課題組特制定基層醫(yī)生常見病診療服務單項能力和綜合能力的判斷依據和評價標準：常見病診斷識別能力，本研究在問卷中列了6種常見病，如果一名醫(yī)生能初步診斷≥4種，即判斷其基本具備了常見病診斷識別能力；檢查結果解讀能力和常用藥使用能力則為如果一名醫(yī)生具備了≥4、≥3種則為其基本具備了此項能力；診斷識別能力、檢查結果解讀能力、常用藥使用能力3項同時基本具備，則定義為具備了常見病的診療服務能力。

1.3 統計學方法 本研究將通過“問卷星”收集的數據資料直接保存為Excel數據表，再導入SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 1 669例基層醫(yī)生中，283例（16.96%）工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，24例（1.44%）為社區(qū)衛(wèi)生服務站，207例（12.40%）為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1 117例（66.92%）為村衛(wèi)生室，38例（2.28%）為其他；平均年齡為（44.8±9.8）歲；917例（54.94%）學歷為中專及以下，483例（28.94%）學歷為大專；663例（39.72%）無職稱，781例（46.79%）為初級職稱；524例（31.40%）擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生證，509例（30.50%）擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。不同類別基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生年齡、學歷、職稱及執(zhí)業(yè)資質比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同類別基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic demographics in physicians working at different primary health institutions

2.2 常見病診治單項能力 本文從分級診療的角度研究基層衛(wèi)生隊伍常見病診治能力的現狀，因為機構類別中的“其他”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為個體經營的診所和單位的醫(yī)務室，在分級診療中不發(fā)揮核心作用，所以在分析基層醫(yī)生常見病診療服務單項、綜合能力時，將“其他”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的38份醫(yī)生問卷剔除，將剩余的1 631份問卷納入分析。

2.2.1 診斷識別能力 1 631例基層醫(yī)生中，分別有1 592例（97.61%）、1 589例（97.42%）、1 599例（98.04%）、1 581例（96.93%）、1 383例（84.79%）、1 410例（86.45%）具備了呼吸道感染、腹瀉、高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病的診斷識別能力。農村地區(qū)基層醫(yī)生6種常見病的診斷識別能力具備情況均優(yōu)于城市地區(qū)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 河南省城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生常見病診斷識別能力具備情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of capabilities of diagnosis and recognition of common diseases between Henan urban and rural primary care physicians

2.2.2 常見實驗室檢查結果解讀能力 1 631例基層醫(yī)生中，分別有1 571例（96.32%）、1 459例（89.45%）、1 424例（87.31%）、1 466例（89.88%）、1 370例（84.00%）具備了“三大常規(guī)”、B超、X線檢查、生化檢驗和心電圖檢查結果的解讀能力。城市地區(qū)基層醫(yī)生生化檢驗和心電圖檢查結果解讀能力均優(yōu)于農村地區(qū)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 河南省城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生常見實驗室檢查結果解讀能力具備情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of capabilities of interpreting the results of common auxiliary examinations between Henan urban and rural primary care physicians

2.2.3 常用藥使用能力 1 631例基層醫(yī)生中，分別有1 590例（97.49%）、1 605例（98.41%）、1 540例（94.42%）、1 401例（85.90%）具備了抗生素、常用感冒藥、慢性病用藥和急救藥物的使用能力。農村地區(qū)基層醫(yī)生抗生素、常用感冒藥和慢性病用藥具備能力均優(yōu)于城市，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 河南省城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生常用藥使用能力具備情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of capabilities of prescribingcommon medications between Henan urban and rural primary care physicians

2.3 常見病診治服務能力 在納入分析的1 631例基層醫(yī)生中，根據前述判斷標準，分別有1 564例（95.89%）、1 402例（85.96%）、1 542例（94.54%）具備了常見病診斷識別能力、常見實驗室檢查結果解讀能力和常用藥使用能力，1 336例（81.91%）具備常見病診療服務能力。農村地區(qū)基層醫(yī)生的常見病診斷識別能力和常用藥使用能力具備情況優(yōu)于城市地區(qū)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 河南省城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生常見病診療服務能力具備情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of capabilities of diagnosing and treatingcommon diseases between Henan urban and rural primary care physicians

3 討論

3.1 基層醫(yī)生素質總體不高，村級衛(wèi)生隊伍尤為突出本研究結果顯示，河南省基層醫(yī)生的年齡主要集中在＞45歲，中專及以下學歷占比為54.94%，中/高級職稱占比為13.48%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例較低（30.50%），基層醫(yī)生的素質總體不高。城鄉(xiāng)基層醫(yī)生素質差距較大，農村地區(qū)基層醫(yī)生素質不高，尤其是村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室近65%的醫(yī)生年齡＞45歲，醫(yī)生隊伍呈現嚴重的老齡化趨勢；村衛(wèi)生室醫(yī)生普遍受教育程度不高，學歷主要為中專及以下（75.92%）。村衛(wèi)生室醫(yī)生作為農村衛(wèi)生服務的“主力軍”，其高齡化、低學歷情況嚴重影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向農村居民提供基本衛(wèi)生服務的質量和效率［7］。對此，政府相關部門應科學制定基層衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃，積極與醫(yī)學院校合作，利用訂單定向的培養(yǎng)方式，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適宜人才，特別是要加強針對村級衛(wèi)生人才隊伍的培養(yǎng)，補充村醫(yī)隊伍［8］。在基層醫(yī)生學歷提升方面，政府和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立學歷提升激勵機制，鼓勵基層醫(yī)生通過成人高等教育和自考等形式進入高等醫(yī)學院校接受基層所需的醫(yī)學專業(yè)學歷教育［9］，并出臺相關的配套政策，如對在校學習期間生活費和學雜費的補助，解決基層醫(yī)生學歷提升的后顧之憂［10］。

3.2 單項常見病診療服務能力較好，醫(yī)療實踐有利于提高服務能力 河南省基層醫(yī)生在常見病診療服務不同方面的能力具備情況總體較好，95%左右的基層醫(yī)生具備診斷識別能力和常用藥的使用能力，86%的基層醫(yī)生具備實驗室檢查結果解讀能力?；鶎俞t(yī)生的常見病診斷識別能力和常用藥的使用能力普遍較高，基本符合“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的基層醫(yī)生能力要求［11-12］。在城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生常見病診療服務能力比較中發(fā)現，農村地區(qū)基層醫(yī)生常見病識別能力和常用藥使用能力優(yōu)于城市，城市基層醫(yī)生生化檢驗和心電圖報告解讀能力優(yōu)于農村地區(qū)。這可能因為農村地區(qū)衛(wèi)生機構日常開展常見病診斷識別、涉及常用藥使用的醫(yī)療服務開展機會比較多，而城市地區(qū)基層醫(yī)生開展檢查的機會更多，醫(yī)療服務需求影響基層醫(yī)生的診療服務能力。雖然基層醫(yī)生受教育程度普遍不高，但是醫(yī)療服務的開展有助于提高基層醫(yī)生相應的診療服務能力。

3.3 基層醫(yī)生常見病綜合處置能力有待提升 本研究結果顯示，城、鄉(xiāng)基層醫(yī)生的常見病診療綜合能力的具備比例均只略高于80%，相當一部分基層醫(yī)生尚不能獨立處理常見病，這種能力狀況不利于基層首診服務的實施。針對基層醫(yī)生常見病綜合處置能力需要提升這一客觀現實，除了可采取“人才下沉”措施外，還可通過加大基層衛(wèi)生人才培訓力度，通過在崗培訓、專項培訓等有效措施，針對當地居民主要健康問題，有針對性地開展基層醫(yī)療服務能力提升工程。以往研究結果表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生人力的培訓內容過于流程化，未能根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際需求設計［13］。根據本研究結果，河南省基層醫(yī)生常見病診療服務能力的培訓應重點關注諸如腦卒中等心腦血管疾病和慢性阻塞性肺疾病診斷識別能力、X線檢查和心電圖解讀報告能力、急救藥物使用能力等能力“短板”，通過與高校和上級醫(yī)療機構合作，對基層醫(yī)生進行科學、系統化的培訓，進一步提升基層醫(yī)生的常見病診療服務能力［14］。

3.4 建立完善的醫(yī)院與基層協同機制，保障基層醫(yī)療服務安全、有效 政府部門可繼續(xù)推進分級診療制度的實施，建立完善醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的協同機制，通過利益機制調整，將二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源整合成一體，形成縱向合作，開展醫(yī)聯體的建設。醫(yī)聯體的建設可以促進患者和醫(yī)療服務資源的“下沉”，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務量，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也因此可以吸引更多優(yōu)質資源和優(yōu)秀人才［15］。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以利用醫(yī)聯體的平臺，與上級醫(yī)院建立幫扶關系，根據城、鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務需求和基層醫(yī)生常見病診療服務能力的現狀，邀請上級醫(yī)院專家“下基層”進行帶教幫扶工作，有針對性地提高基層醫(yī)生的常見病診療服務能力［16］。醫(yī)院在合作過程中應該發(fā)揮其技術優(yōu)勢和患者影響力，主動引導“患者下沉”，并為基層醫(yī)生的服務開展提供支持和技術保障，確?；鶎俞t(yī)生提供衛(wèi)生服務的質量，保障患者在基層就醫(yī)的安全性［17］。

作者貢獻：謝坤進行文章的構思與設計、文獻/資料整理，撰寫論文；彭朗、李亞慧進行文獻/資料收集；胡丹進行論文修訂；陳家應對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。