謝曉亮，BISSOMBOLO MAKELE Robert(剛果共和國)，樊天佑，李玉梅，顧晶亮，裘敏蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，以中老年及長期勞作的青壯年多見，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇[1]。LDH治療方式分為非手術(shù)和手術(shù)治療，但目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[2]。電針作為LDH保守治療的重要方法之一，臨床研究表明電針華佗夾脊穴治療LDH能顯著改善患者腰痛癥狀，緩解下肢麻木疼痛，具有簡便、見效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但其有治療周期相對較長、病情易反復(fù)發(fā)作等不足，給LDH患者治療造成困擾[3-5]。近年來隨著微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和改進(jìn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于LDH的治療[6]。研究表明，椎間孔鏡進(jìn)行腰椎間盤髓核摘除術(shù)能有效改善患者腰腿痛等癥狀，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)期短、總體優(yōu)良率高、脊柱穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)勢，但也存在對術(shù)者操作技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴、術(shù)后易復(fù)發(fā)等不足[7-10]。本研究選取具有椎間孔鏡手術(shù)指征的LDH患者，根據(jù)患者意愿分別納入椎間孔鏡組和電針治療組進(jìn)行相應(yīng)治療，旨在比較兩種治療方案的近、遠(yuǎn)期臨床療效，以期為LDH患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院2017年2月至2020年2月具有椎間孔鏡手術(shù)指征的LDH患者187例，根據(jù)患者的意愿，分為椎間孔鏡組92例和電針組95例。電針組：男53例，女42例；平均年齡(48.83±12.09)歲；平均病程(73.38±35.51)個(gè)月。椎間孔鏡組：男48例，女44例；平均年齡(51.66±11.29)歲；平均病程(79.52±32.35)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，組間比較具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且具有椎間孔鏡手術(shù)指征；接受微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)治療或電針治療，年齡18～70歲；依從性好，配合本研究，能完成既定治療并獲得隨訪者；自愿加入本試驗(yàn)，并簽署臨床研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具備開放手術(shù)指征者如合并高位腰椎間盤突出、壓縮性椎體骨折、滑脫、椎體腫瘤、結(jié)核等；合并馬尾神經(jīng)損傷、肌力減退；既往有腰椎手術(shù)史；合并嚴(yán)重心、腦、腎及造血系統(tǒng)疾病者；精神疾病患者；合并感染性疾病、裝置心臟起搏器者、電子藥泵者等不適宜電針治療者；孕婦、哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 電針組：具體步驟參照相關(guān)文獻(xiàn)操作[4]?；颊呷「┡P位，選取病變節(jié)段患側(cè)的腰椎華佗夾脊穴。常規(guī)消毒進(jìn)針部位后，取毫針直刺，進(jìn)針深度為45～60 mm。進(jìn)針過程中微調(diào)使針尖經(jīng)橫突間到達(dá)脊神經(jīng)外出口，隨后施以提插、捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，手法宜速度緩慢，力量均勻平和，上提下插、左右捻轉(zhuǎn)的用力、頻率、幅度相等，從而使針下得氣，即行針至患者有針感向下肢遠(yuǎn)端放射。再向第一針外旁開約1 cm處以傍針刺法刺入第二枚毫針，針刺方向與深度同第一針，兩針連線基本垂直于脊柱，同樣予平補(bǔ)平瀉手法行針。兩針得氣后接通電針儀，頻率為15 Hz，在患者可耐受情況下，微調(diào)致自行感覺有微顫為宜，每次45 min，1周3次，4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.2.2 椎間孔鏡組：患者取俯臥位，C臂機(jī)透視引導(dǎo)定位確定患者的病變節(jié)段并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒鋪巾后0.5%利多卡因局部麻醉，選擇合適規(guī)格的穿刺針進(jìn)針，注射適量的利多卡因麻醉關(guān)節(jié)突周圍組織，再次透視確定位置無誤，將導(dǎo)桿、套管、工作管緩慢置入，在鏡下使用髓核鉗將突出的髓核組織摘除、咬除增生黃韌帶，同時(shí)松解受壓神經(jīng)根，修補(bǔ)纖維環(huán)撕裂口，電凝止血，退出工作通道后縫合手術(shù)切口，覆蓋無菌敷料，術(shù)后檢查患肢肌力及感覺狀況。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛程度：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估兩組患者治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月的疼痛程度。腰椎功能：以改良Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評估兩組患者治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月的腰椎功能。生活質(zhì)量：采用簡明健康調(diào)查問卷(Short Form-36 Health Survey，SF-36)評估兩組患者治療前及治療后1、3、6、12個(gè)月患者的生活質(zhì)量狀況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改善率評價(jià)療效。采用ODI指數(shù)量表計(jì)算術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月的改善率，改善率=[(術(shù)前評分-隨訪時(shí)評分)/術(shù)前評分]×100%。優(yōu)：改善率為75%～100%。良：改善率<75%且≥50%?？桑焊纳坡?50%且≥25%。差：改善率<25%[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用一般線性模型的重復(fù)測量方差對數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后直腿抬高試驗(yàn)比較 見表1。治療前，兩組患者直腿抬高試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)直腿抬高角度均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月椎間孔鏡組直腿抬高角度大于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后6、12個(gè)月兩組直腿抬高角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后直腿抬高試驗(yàn)比較(°)

2.2 兩組患者治療前后VAS、ODI、SF-36評分比較 見表2。治療后，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI、SF-36評分均較治療前改善，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月椎間孔鏡組VAS、ODI及SF-36評分改善程度均優(yōu)于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后6個(gè)月椎間孔鏡組SF-36評分高于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12個(gè)月，兩組患者VAS、ODI、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后 VAS、ODI、SF-36評分比較(分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。治療后1個(gè)月，椎間孔鏡組優(yōu)良率為100.0%，高于電針組的77.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12個(gè)月，椎間孔鏡組優(yōu)良率為82.6%，高于電針組的81.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH的病因病機(jī)是由于外邪入侵人體經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不通，故不通則痛；或腎氣虛損，腰府失養(yǎng)導(dǎo)致不榮則痛[13]。LDH是在椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上，因外力作用導(dǎo)致腰椎間盤的纖維環(huán)發(fā)生破裂，致髓核從破裂口突出，突出物壓迫脊髓、神經(jīng)根或血管等產(chǎn)生以腰痛伴下肢麻木疼痛等為主要臨床表現(xiàn)的病癥[14]。LDH的治療方法較多，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最合適的治療方案，做到精準(zhǔn)治療，優(yōu)勢互補(bǔ)，相得益彰。

LDH發(fā)病主要是足太陽膀胱經(jīng)、督脈受損。腰椎夾脊穴內(nèi)旁通督脈，外鄰足太陽膀胱經(jīng)并相互貫通。此外，夾脊穴與諸臟腑背腧相鄰，通過針刺夾脊穴可達(dá)到調(diào)和臟腑氣血作用。電針華佗夾脊穴是我科LDH患者保守治療的重要措施，既往研究表明腰椎華佗夾脊穴電針治療能夠疏通經(jīng)脈，通暢氣血運(yùn)行，明顯改善LDH患者的腰腿痛癥狀[15-16]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明通過電針刺激夾脊穴，改變脊神經(jīng)根及椎旁交感神經(jīng)干的電生理學(xué)，調(diào)控植物神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[17]通過實(shí)驗(yàn)研究表明電針能夠減輕大鼠腰神經(jīng)根壓迫癥后脫髓鞘病理改變，減輕神經(jīng)根水腫，為臨床電針華佗夾脊穴治療LDH患者提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

近年來，隨著微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)研究表明經(jīng)皮椎間孔鏡下行髓核摘除術(shù)，能取得滿意的近期療效，但是部分患者存在復(fù)發(fā)困擾，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道椎間孔鏡治術(shù)后再發(fā)率約8%[18-19]。有研究表明，LDH患者早期進(jìn)行神經(jīng)根減壓手術(shù)干預(yù)與經(jīng)長期保守治療策略后在需要時(shí)對致殘性坐骨神經(jīng)痛患者進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療的1年后療效比較無明顯差異[20]。本科室在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于具有椎間孔鏡手術(shù)指征的LDH患者，患者拒絕手術(shù)后給予電針華佗夾脊穴保守治療者，同樣具有較好的療效。此外，行微創(chuàng)椎間孔鏡治療的患者，雖然早期取得了顯著療效，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)具有一定的復(fù)發(fā)率。Weinstein等[21]將椎間孔鏡手術(shù)治療與保守治療進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明通過手術(shù)治療并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。本研究通過對比椎間孔鏡手術(shù)和電針華佗夾脊穴治療LDH的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案在近期(治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月)療效，椎間孔鏡能夠顯著改善甚至消除患者坐骨神經(jīng)痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量。治療后12個(gè)月，兩組患者直腿抬高角度、VAS評分、ODI評分、SF-36評分及優(yōu)良率比較則差異不顯著。

綜上，早期LDH患者采用電針華佗夾脊穴治療是簡單有效、經(jīng)濟(jì)安全的治療方法。椎間孔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷程度較傳統(tǒng)開放手術(shù)小，術(shù)后可減輕患者腰腿疼痛，患者易于接受，可作為LDH階梯治療中重要一環(huán)。椎間孔鏡組近期療效優(yōu)于電針組，其原因可能是通過椎間孔鏡手術(shù)直接減輕了突出髓核對神經(jīng)根的壓迫，使臨床癥狀消除或緩解，且該手術(shù)對脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后恢復(fù)快，故療效較好。兩種治療方法遠(yuǎn)期療效比較尚不能觀察到明顯差異，考慮為椎間孔鏡手術(shù)雖然能直接解除突出髓核對神經(jīng)的壓迫，緩解神經(jīng)根水腫，但是隨著椎間盤進(jìn)行性退變的進(jìn)展，可能造成髓核再次突出發(fā)病。而電針組通過電針刺激腰椎華佗夾脊穴以及配穴，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使體內(nèi)氣機(jī)升降達(dá)到平衡，以保證全身之陽氣振奮，促使全身血流運(yùn)行通暢，故通則不痛，達(dá)到治療效果[22]。通過精準(zhǔn)的病情分析以及階梯化的治療方案，將兩種治療方法相結(jié)合，合理運(yùn)用保守治療以及椎間孔鏡技術(shù)的治療優(yōu)勢。由于本研究隨訪時(shí)間較短，缺乏大樣本臨床研究，今后將開展臨床大樣本研究、延長隨訪時(shí)間。