竇 婷，熊 偉，劉 丹，吳 菲

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)是指腔內血液經內膜破口進入動脈中層，形成血管壁分層的一種極其兇險的心血管疾病，又稱AD動脈瘤，Stanford B型是其主要分型之一，僅累及降主動脈[1-2]。中醫(yī)古籍中罕有對AD的相關記載，根據其臨床表現(xiàn)，多數(shù)學者將其歸屬于中醫(yī)“心痛”“胸痹”“痛癥”等范疇?！鹅`樞·厥病》有記載：“厥心痛，與背相控……痛如以錐針刺其心，心痛甚”；《難經·六十難》中提及：“其痛甚，但在心……旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，皆指出AD起病急、進展快及病死率高的特點[3]。AD自然預后差，隨著腔內覆膜支架的快速發(fā)展和推廣，胸主動脈腔內修復術(Thoracic endovascular repair，TEVAR)因其與傳統(tǒng)開胸手術具有相同療效且微創(chuàng)的腔內技術已成為Stanford B型AD的主要治療方法[4-5]。而多數(shù)AD假腔的形態(tài)和邊界不規(guī)則難以準確定義其直徑及大小，TEVAR術后可能會有遠端假腔遺留，為提高患者遠期預后和生存率，需進一步治療以促進主動脈重塑防止遠期主動脈成瘤退變[6]。五參除痹方以益氣養(yǎng)陰為根本，兼具活血化瘀之功，為治療胸痹心痛良方，但臨床中與AD有關的研究較少見[7]。本次研究旨在觀察分析五參除痹方在Stanford B型AD患者TEVAR術后的應用效果，為臨床治療AD提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月武漢市第一醫(yī)院收治的Stanford B型AD行TEVAR術患者97例為觀察對象。將入選患者通過隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者家屬均對研究內容知情并簽署同意書。病例納入標準：經X線胸部平片、血管造影、超聲心動圖等檢查明確診斷為Stanford B型AD[8]；左鎖骨下動脈距近端破口距離≥15 mm；接受TEVAR治療。排除標準：合并結締組織疾病者；術前已出現(xiàn)腎功能異常者；既往有TEVAR史者及有手術禁忌證者；接受其他分支動脈重建術者，包括煙囪技術、解剖外旁路術、開窗術等；伴有心功能衰竭、風濕性關節(jié)炎、腫瘤、腦梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病者；對本研究所涉及藥物有過敏反應者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)及對癥治療。對癥口服倍他樂克(國藥準字J20150044)47.5 mg控制血壓，對癥口服二甲雙胍(國藥準字J20171052)0.5 g降血糖，必要時予以哌替啶止痛，乳果糖防便秘及維持水電解質平衡等。待患者血壓控制在100～120 mmHg/70～80 mmHg、心率控制在60～70次/min范圍內，病情穩(wěn)定后行TEVAR術，覆膜支架為Talent支架(美國Meditronic公司生產，長度為100～200 mm，直徑為26～38 mm)，手術均在全麻下進行。先行主動脈造影以明確破口位置、數(shù)目、累及范圍、主動脈弓參考直徑及覆膜支架大小等，然后在數(shù)字減影血管造影動態(tài)監(jiān)測下進行腔內修復術，手術路徑為股 (或髂外) 動脈，使覆膜支架系統(tǒng)沿超硬導管于真腔內經腹主動脈送至正確位置即降主動脈夾層破裂口處，在收縮壓平穩(wěn)降至80～100 mmHg后逐節(jié)釋放覆膜支架封閉破裂口，待支架完全釋放后將血壓升至100～110 mmHg，之后造影復查支架貼壁情況及內漏情況，確保支架無移位后依次縫合動脈入口和手術切口。術后24 h給予阿托伐他汀鈣(國藥準字H20133127)口服，長期服用，劑量為10 mg/次，1次/d，于晚餐時直接吞服或口服，治療4周。

1.2.2 聯(lián)合組：對照組基礎上于TEVAR術后24 h聯(lián)合五參除痹方治療。五參除痹方藥物組成：西洋參、苦參、炙黃芪各20 g，南北沙參、枸杞子各15 g，丹參、降香、川芎、三七各10 g，紅花8 g。以上中藥材用冷水浸泡后煎湯400 ml，分早晚兩次服用，200 ml/次，1劑/d，治療4周。

1.3 觀察指標 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]及《主動脈夾層中醫(yī)證候特點分析》[10]進行制定，以氣血陰陽辨證為主，包括7個方面，采用4級評分法，積分越高表明患者癥狀越嚴重。血清炎癥因子水平：分別于術前、術后24 h、術后4周空腹采集所有患者靜脈血4 ml，離心取血清檢測白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和金屬蛋白酶9(MMP-9) 水平，均采用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒購自廈門慧嘉生物科技有限公司，均嚴格按照試劑說明書操作。住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。血管病理變化情況：出院后通過電話、門診等方式對所有患者進行6個月的隨訪，并于末次隨訪時使用主動脈CT血管造影檢查患者真、假腔直徑和假腔血栓化情況。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]進行中醫(yī)療效評定，顯效為治療后胸痛、胸悶等癥狀消失；有效為治療后癥狀有所好轉；無效為治療后癥狀無好轉及死亡。

2 結 果

2.1 兩組患者中醫(yī)療效比較 見表2。治療后，聯(lián)合組中醫(yī)顯效率高于對照組，且中醫(yī)療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者中醫(yī)療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后，兩組中醫(yī)證候各項評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后聯(lián)合組各項證候評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前聯(lián)合組總積分(13.54±1.56)分、對照組(13.45±1.77)分，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組總積分(3.71±0.65)分低于對照組(6.42±1.02)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 見表4。兩組患者術前血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術前與術后24 h、術后4周兩組患者炎癥因子指標比較，兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后4周，聯(lián)合組患者血清IL-6、CRP、TNF-α和MMP-9均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組住院期間出現(xiàn)1例內漏、1例傷口延期愈合，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%(2/49)。對照組出現(xiàn)1例夾層破裂、3例傷口延期愈合、2例急性腎功能不全，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%(6/48)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.271，P=0.132)。

2.5 兩組患者血管病理變化情況比較 見表5。末次隨訪，兩組真腔最大直徑均大于治療前，假腔最大直徑均小于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。聯(lián)合組末次隨訪真腔最大直徑大于對照組，假腔最大直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聯(lián)合組假腔血栓形成率91.84%高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者血管病理變化情況比較(mm)

3 討 論

《金匱要略》中提及胸痹為陰邪搏結，胸陽不足所致，故AD應屬本虛標實之證，內傷胸痛之因，如拂郁氣逆或屯情六欲或過飲辛熱等皆可引發(fā)痰凝、氣滯、血瘀等阻于心脈，加上肝、脾、腎等臟腑失調致心的氣、血、陰、陽不足，在情緒激動、寒冷刺激、勞累過度等因素誘導下，使心脈攣急或閉塞而發(fā)[11-12]。中醫(yī)治療心痛的法則為宣痹通陽，兼具“補、通”二義，而AD屬急危重癥之一，為提高患者生存率，于發(fā)作時應先救急，待病情穩(wěn)定后再祛邪扶正，辨證論治。

AD的突出表現(xiàn)是撕裂后的血管呈現(xiàn)出真、假腔病理改變，TEVAR治療可通過置入真腔內的覆膜支架對主動脈近端的內膜破口通過覆蓋封堵，在改善真腔供血的同時減少假腔血流流入，使假腔壓力得以降低，有效防止主動脈發(fā)生破裂并誘導假腔血栓形成，從而達到改善或恢復主動脈形態(tài)的目的[13-14]。既往有研究表明，他汀類藥物可通過促進內皮細胞中一氧化氮的生成和釋放來調節(jié)低密度脂蛋白水平，同時其抗氧化作用可抑制氧自由基生成，進而改善血管內皮功能，抑制動脈瘤擴張，有利于TEVAR治療后的主動脈重塑[15]。本研究對Stanford B型AD患者給予TEVAR治療，術后給予常規(guī)對癥及阿托伐他汀鈣治療，結果發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)證候積分和血管病理變化均有明顯改善，說明了他汀類藥物的積極治療意義，這與李磊等[16]研究結論一致性。但覆膜支架屬于植入物，于輸送和釋放的過程中會對血管壁造成一定的機械性損傷，置入后存在一定風險，引發(fā)內漏、夾層破裂、急性腎功能不全等并發(fā)癥，進而影響患者遠期療效，多數(shù)AD患者伴有動脈粥樣硬化性炎性疾病，因此TEVAR術后炎癥反應發(fā)生較為常見[17-19]。本研究在上述治療基礎上聯(lián)合五參除痹方治療，結果發(fā)現(xiàn)患者中醫(yī)證候積分、血管病理變化改善更為顯著，且血清炎癥因子顯著降低，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示五參除痹方聯(lián)合他汀類藥物能有效提高Stanford B型AD患者TEVAR治療效果，促進主動脈重塑。臨床實踐表明中醫(yī)藥在抑制機體炎癥反應、多臟器功能保護、抗氧化應激等均具有獨特優(yōu)勢。五參除痹方中西洋參具有補氣養(yǎng)陰、清熱生津之效，既能補氣又可補益血分；黃芪具有補氣固表、利尿托毒之效，可補五臟諸虛，為補氣之要藥，二者共為君藥，達扶正固本、益氣養(yǎng)陰、暢達氣機之能。南沙參養(yǎng)陰清肺、益氣化痰，北沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津，前者補益肺脾之氣作用更佳，后者養(yǎng)陰滋潤作用更強，二者為臣藥主益氣化痰、養(yǎng)陰清肺之效。丹參具有活血通經、祛瘀止痛之效，常用于胸腹刺痛、心煩不眠、心絞痛、癥瘕積聚等；枸杞子為滋補肝腎之品，尤重滋陰，補虛益精，滋陰培本之力尤盛；降香具有止痛活血、行氣散瘀之效，主治胸脅疼痛、創(chuàng)傷出血、嘔吐、腹痛等；川芎具有祛風止痛、活血行氣之效，可貫通脈絡、通達腠理，常用于胸脅刺痛、癥瘕腹痛、風濕痹痛等；三七有止血化瘀、消腫止痛之效，為治血之藥；紅花有行血通經、祛瘀止痛之效，常用于癥瘕痞塊、痛經、瘡瘍腫痛等，上述六味中藥均為佐藥，增加祛瘀止痛、活血行氣、疏通血脈之功?？鄥槭顾?，具有清熱燥濕、利尿殺蟲之效，主心腹結氣，可引熱歸于小便而防滋補之品之礙脾。此外，現(xiàn)代藥理學研究證實，多數(shù)參類藥物具有較強的抗氧化、抗自由基損傷、抗血小板聚集等作用[20-22]。黃芪、川芎、紅花等對炎癥反應均有抑制作用[23-25]，三七、降香等具有降脂、降壓作用[26]，對血管內皮具有保護作用，眾藥合用能有效減輕夾層血腫，提高TEVAR治療效果。

綜上所述，五參除痹方聯(lián)合他汀類藥物可明顯提高Stanford B型AD患者TEVAR治療效果，有效緩解中醫(yī)證候和炎癥反應，減少并發(fā)癥，促進主動脈重塑。