潘思源 葉國輝 劉 洋 沈春發(fā) 張少杰 白三莉 趙曰圓 秦 杰 秦海林 安學(xué)鋒 楊 銘

后交通動脈動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PCoAA）是一種常見的顱內(nèi)動脈瘤[1]。PCoAA 的發(fā)生、發(fā)展受多種因素的影響，包括復(fù)雜的解剖關(guān)系、血管變異及病人自身基礎(chǔ)健康情況[2]。胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）指大腦后動脈P1 段發(fā)育不良或缺失，同側(cè)后交通動脈管徑增粗，主要或完全供應(yīng)大腦后動脈P2段的血流[3]。血管內(nèi)栓塞治療已成為PCoAA 的主要治療方式，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，在30%以上[4]。合并fPCA的PCoAA，治療難度更大，易出現(xiàn)缺血相關(guān)并發(fā)癥[5]。本文回顧性分析2015 年1 月至2021 年1 月行血管內(nèi)栓塞治療的68 例合并同側(cè)fPCA的PCoAA的臨床資料，分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象68 例中，男14 例，女54 例；年齡41～76 歲，平均（58±9）歲。有高血壓病史33 例，有糖尿病病史3 例。破裂動脈瘤52 例，未破裂動脈瘤16例；瘤頸位于后交通動脈22例、頸內(nèi)動脈46例；小型動脈瘤34例，中型動脈瘤29例，大型動脈瘤5例；支架輔助彈簧圈栓塞59 例（1 例為雙支架輔助），單純彈簧圈栓塞9 例；椎動脈造影及壓頸試驗顯示P1 段缺失33例，P1段發(fā)育不良35例。合并子瘤34例，寬頸動脈瘤50例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA 確診為fPCA合并PCoAA，壓頸試驗進一步診斷為同側(cè)fPCA[6，7]；②接受血管內(nèi)栓塞治療；③至少經(jīng)術(shù)后6 個月DSA或320-CTA復(fù)查，有完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DSA診斷為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤（非后交通部位）或夾層動脈瘤等其他類型顱內(nèi)動脈瘤；②PCoAA 無法行血管內(nèi)栓塞治療；③合并其他腦血管疾病，如硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病等；④病例資料不完整。

1.3 動脈瘤特征及評價標(biāo)準(zhǔn) 按動脈瘤最長徑分為：巨大型動脈瘤（≥25 mm），大型動脈瘤（10～25 mm），中型動脈瘤（5～10 mm），小型動脈瘤（＜5 mm）。按照瘤頸寬度分為：寬頸動脈瘤（≥4 mm或頸體比＞1/2），窄頸動脈瘤（＜4 mm 且頸體比≤1/2）[8，9]。以Hunt-Hess 分級評價動脈瘤級別：0～Ⅲ級為低分級，Ⅳ～Ⅴ級為高分級[10]。頭顱CT 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或行腰椎穿刺術(shù)發(fā)現(xiàn)血性腦脊液定義為破裂動脈瘤。動脈瘤壁的局部異常突起定義為子囊型動脈瘤。同側(cè)大腦后動脈P1段發(fā)育缺如稱為完全型fPCA，同側(cè)大腦后動脈P1 段直徑小于同側(cè)后交通動脈稱為部分型fPCA。

1.4 手術(shù)方法 全麻下，采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，并置入6F 股動脈鞘，常規(guī)造影檢查并三維重建測量動脈瘤大小和載瘤動脈遠(yuǎn)近端的直徑，選擇動脈瘤頸與載瘤動脈呈切線位的角度作為工作角度。若椎動脈造影見同側(cè)大腦后動脈P1 段缺如或發(fā)育不良，再次行頸動脈壓迫實驗確認(rèn)同側(cè)大腦后動脈P1 段發(fā)育不良或缺如。然后，全身肝素化，將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)動脈巖骨段，支架導(dǎo)管及微導(dǎo)管在路途引導(dǎo)下到達所需位置。根據(jù)動脈瘤形態(tài)及瘤頸寬度選擇合適的栓塞方式，如單純彈簧圈栓塞、支架輔助下彈簧圈栓塞等。術(shù)后工作角度復(fù)查造影及三維旋轉(zhuǎn)成像，判斷動脈瘤栓塞程度。

對于需行支架置入的未破裂動脈瘤，術(shù)前3～5 d開始服用雙抗血小板聚集藥物（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1 次/d）。入院后檢測CYP2C19 基因，若為氯吡格雷慢代謝，換用替格瑞洛（90 mg，2次/d）。對于破裂動脈瘤，術(shù)前不服用抗血小板藥物。支架置入術(shù)后服用或胃管鼻飼拜阿司匹林（100 mg，1 次/d）+氯吡格雷（75 mg，1 次/d；或替格瑞洛，90 mg，2次/d）共12周，然后改為服用拜阿司匹林（100 mg，1次/d）至24周，用以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

1.5 動脈瘤栓塞程度的評價 根據(jù)Raymond 分級評價動脈瘤栓塞程度[4]：Ⅰ級，動脈瘤基本不顯影；Ⅱ級，瘤頸處有顯影；Ⅲ級，瘤體處有顯影。Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ～Ⅲ級為不完全栓塞。

1.6 動脈瘤復(fù)發(fā)的定義 術(shù)后6 個月復(fù)查DSA 或320-CTA，與術(shù)后即刻栓塞結(jié)果比較，若瘤體完全無造影劑顯影、瘤體顯影范圍較前減少或瘤體顯影范圍同前均定義為未復(fù)發(fā)；瘤體顯影范圍較前增大或術(shù)后再次破裂出血均定義為復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素logistic 回歸分析檢驗術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)率68 例中，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示，動脈瘤復(fù)發(fā)22 例，未復(fù)發(fā)46 例（圖1）。術(shù)后復(fù)發(fā)率為32.4%（22/68）。

圖1 左側(cè)胚胎型大腦后動脈合并左側(cè)后交通動脈動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞前后DSA

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素 單因素分析顯示動脈瘤大小、支架、大腦后動脈P1發(fā)育情況、動脈瘤即刻栓塞程度與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05，表1），而年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、動脈瘤破裂情況、動脈瘤瘤頸寬度、動脈瘤子瘤、瘤頸部位與術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系（P＞0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，未使用支架輔助、術(shù)后即刻不完全栓塞為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 合并同側(cè)fPCA 的后交通動脈動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

表2 合并同側(cè)fPCA 的后交通動脈動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

后交通動脈在解剖結(jié)構(gòu)上存在變異的可能性，而fPCA 是其最重要的一類變異。fPCA 導(dǎo)致后交通動脈的主體血流來源于頸內(nèi)動脈而不是椎-基底動脈。合并fPCA的PCoAA治療難度更大，易出現(xiàn)缺血相關(guān)并發(fā)癥[5]。但閆亞洲等[6]認(rèn)為，血管內(nèi)治療合并fPCA的PCoAA是可行的、有效的。PCoAA栓塞術(shù)后長期穩(wěn)定性是決定其療效的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，多種因素影響顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后的長期穩(wěn)定性，動脈瘤大小、術(shù)后即刻栓塞程度及支架的使用等，均可成為動脈瘤栓塞術(shù)后長期穩(wěn)定性的影響因素[4，11～13]。本文動脈瘤大小與合并fPCA 的PCoAA 栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系（P＞0.05），可能與本文樣本量有關(guān)。與單純彈簧圈栓塞相比，支架輔助彈簧圈栓塞對動脈瘤瘤頸的封堵及動脈瘤瘤體填塞的致密程度明顯提高。本文結(jié)果顯示，單純彈簧圈栓塞及術(shù)后即刻不全栓塞是合并fPCA 的PCoAA 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。這與文獻[11，12]報道一致。Thiarawat 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，同側(cè)fPCA 與PCoAA 的發(fā)生相關(guān)，并且這種變異與動脈瘤瘤頸的大小有關(guān)，但與動脈瘤瘤頂?shù)拇笮』蚱屏褷顟B(tài)無關(guān)。本文單因素分析結(jié)果顯示，大腦后動脈P1段發(fā)育情況與術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05），但多因素logistic 回歸分析顯示其不是合并fPCA 的PCoAA 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＞0.05）。目前，大腦后動脈P1 段缺如與大腦后動脈P1段發(fā)育不良對合并fPCA 的PCoAA 復(fù)發(fā)的關(guān)系尚不明確。

本文也存在一定的局限性：首先樣本量相對較小，只有一次隨訪影像學(xué)結(jié)果，沒有長期、多次數(shù)影像學(xué)隨訪結(jié)果來判斷長期預(yù)后；其次，本文為單中心、回顧性研究，需要多中心、大樣本前瞻性研究進一步驗證；此外，部分隨訪部分內(nèi)容是基于主觀標(biāo)準(zhǔn)，需要更為客觀的標(biāo)準(zhǔn)輔助證明隨訪內(nèi)容。

綜上所述，合并同側(cè)fPCA的PCoAA血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，單純彈簧圈栓塞、術(shù)后即刻不完全栓塞病人術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，需要更為密切的隨訪。