何海勝，胡順安，華偉，宋才兵，王鵬

大腦中動(dòng)脈瘤(middle cerebral artery aneurysm，MCAA)約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的15%～20%，其中又以中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤最為多見(jiàn)，占比約80%[1]。分叉部動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂致殘、病死率極高，故一旦確診應(yīng)爭(zhēng)取動(dòng)脈瘤破裂前及時(shí)采取治療干預(yù)。動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)栓塞治療均是臨床上對(duì)MCAA常用方式，有學(xué)者認(rèn)為開顱手術(shù)更容易到達(dá)大腦中動(dòng)脈，術(shù)中通過(guò)顯微鏡直視動(dòng)脈瘤與血管狀態(tài)，可有效清除蛛網(wǎng)膜下腔的血液和顱內(nèi)血腫，降低因血液刺激引起的血管痙攣和顱內(nèi)高壓，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，且臨時(shí)阻斷血管易引起血管痙攣加重等急危并發(fā)癥[2]。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快、治愈率較高等特點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率高[3]。兩種治療方式臨床上一直存在爭(zhēng)議。Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device，PED)具有改善血流動(dòng)力學(xué)、生物學(xué)雙重效應(yīng)，但單純使用PED治療效果欠佳，在MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤治療中，單獨(dú)使用PED較少。因此本研究回顧性分析2016年6月—2020年8月湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的72例急性MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤患者，對(duì)比兩種不同的治療方式對(duì)MCAA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)后的臨床療效，為臨床提供新的治療方案及參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入72例急性MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)治療方法不同采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(37例，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞)與對(duì)照組(35例，開顱夾閉治療)。觀察組37例，其中男16例，女21例；年齡34～81歲，平均年齡(61.01±7.21)歲；左側(cè)動(dòng)脈瘤18例，右側(cè)動(dòng)脈瘤19例；動(dòng)脈瘤直徑3.14～12.83 mm，平均(5.93±2.61)mm。對(duì)照組35例，其中男13例，女22例；年齡35～81歲，平均年齡(61.11±7.16)歲；左側(cè)動(dòng)脈瘤17例，右側(cè)動(dòng)脈瘤18例；動(dòng)脈瘤直徑3.19～12.92 mm，平均(5.96±2.67)mm。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療分冊(cè)：神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)(2012版)》[4]中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)通過(guò)數(shù)字化減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診為MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤；(3)患者均為單發(fā)動(dòng)脈瘤且未破裂；(4)入院后72 h內(nèi)采取本研究治療方案者；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已接受過(guò)手術(shù)或血管內(nèi)治療者；(2)合并有假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等特殊類型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(3)存在重要臟器嚴(yán)重功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；(4)凝血障礙及惡性腫瘤者；(5)精神類及自身免疫障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者采用PED聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，靜脈注射肝素70 U/kg，之后追加1 000 U/h，形成全身肝素化；通過(guò)Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置入8F動(dòng)脈鞘，全腦血管造影觀察瘤體大小、形狀、部位等進(jìn)行測(cè)量以及觀察側(cè)支循環(huán)情況。后選擇合適角度退出單彎導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將8F導(dǎo)引管置入頸內(nèi)動(dòng)脈。經(jīng)8F導(dǎo)引管，將5F Navien置于目標(biāo)動(dòng)脈，血管圖監(jiān)視下微導(dǎo)絲導(dǎo)引Marksman支架微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)。選擇合適PED，經(jīng)支架微導(dǎo)管將PED輸送到位，緩慢釋放支架，至支架展開良好完全覆蓋瘤頸，血管造影下瘤內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留、遠(yuǎn)端動(dòng)脈及載瘤動(dòng)脈血流運(yùn)行通暢。對(duì)于需聯(lián)合彈簧圈治療的動(dòng)脈瘤，通過(guò)預(yù)置微導(dǎo)管Echelon 10行彈簧圈填塞。5F Navien、Marksman支架、PED、微導(dǎo)管Echelon 10均購(gòu)于美國(guó)Medtronic公司。

對(duì)照組給予開顱夾閉治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行改良翼點(diǎn)入路，鉆開顱骨銑刀游離骨瓣7 cm×5 cm，逐層分離。顯微鏡下分離外側(cè)裂，將側(cè)裂靜脈向顳葉方向牽開，擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜切口，分離額葉、顳葉及蛛網(wǎng)膜小梁，并探查動(dòng)脈瘤。根據(jù)術(shù)前DSA影像，顯微鏡下小心分離暴露瘤頸，阻斷大腦中動(dòng)脈(<10 min)。選擇合適型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾，夾住動(dòng)脈瘤根部。若動(dòng)脈瘤相對(duì)局限，采取單瘤夾夾閉；若動(dòng)脈瘤巨大，采取多瘤塑形夾閉。術(shù)中通過(guò)熒光造影觀察動(dòng)脈瘤頸夾閉狀態(tài)，徹底止血。

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗炎、止血、降顱壓治療，并于術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，術(shù)后第1次復(fù)查未完全栓塞的動(dòng)脈瘤，則于再次術(shù)后1～2年再?gòu)?fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及術(shù)后半年復(fù)發(fā)率；(2)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩組患者術(shù)后腦積水、腦血管痙攣、腦梗死、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評(píng)估患者手術(shù)前后神經(jīng)功能，量表共35分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明神經(jīng)功能越好；(4)根據(jù)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[6]評(píng)估患者預(yù)后，包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、睜眼三個(gè)方面，共15分，≥14分為恢復(fù)良好，≥11分為輕度殘疾，≥7分為重度殘疾，≥3分為植物生存狀態(tài)，≥1分為死亡；(5)手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，采用血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀(麥登公司，CV-300型)檢測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心輸出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及心臟排血指數(shù)(cardiac index，CI)，操作嚴(yán)格按照試劑盒操作要求進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)查造影結(jié)果 觀察組術(shù)后患者平均隨訪6個(gè)月，并于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行造影復(fù)查，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞率分別為51.35%(19/37)和91.89%(34/37)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況及復(fù)發(fā)率 觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)成功率與復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組手術(shù)前后DSA造影情況，見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)情況及復(fù)發(fā)率

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

A：術(shù)前； B：術(shù)后圖1 觀察組腦動(dòng)脈瘤DSA圖像

A：術(shù)前； B：術(shù)后圖2 對(duì)照組腦動(dòng)脈瘤DSA圖像

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分 兩組術(shù)前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組NIHSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分(分)

2.5 兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分 觀察組GCS評(píng)分恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而GCS評(píng)分其余指標(biāo)比較無(wú)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分

2.6 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較兩組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均降低，觀察組CO、MAP及HR低于對(duì)照組，而CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

表6 比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常膨出是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤造成腦出血的主要病因，在腦卒中發(fā)病率僅次于高血壓腦出血和腦血栓，嚴(yán)重危及患者生命安全[7-8]。MCA解剖部位特殊，分叉部動(dòng)脈瘤約占MCA的81%，多累及上下干，形態(tài)特征復(fù)雜與其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相比，總體治療效果較差[9]。對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)創(chuàng)傷較大，患者神經(jīng)損傷較嚴(yán)重，隨著介入技術(shù)和器械的進(jìn)步，臨床多采用介入栓塞治療[10]。血管內(nèi)彈簧圈栓塞通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤血流孤立，減少動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率，但術(shù)后可能加重動(dòng)脈瘤占位，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率超過(guò)臨床病例50%[11-12]。因此本研究采用PED聯(lián)合彈簧圈栓塞治療MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤，以評(píng)估其療效及安全性，為臨床工作者提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

本研究經(jīng)造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月動(dòng)脈瘤完全閉塞率分別為51.35%和91.89%，與既往相關(guān)研究結(jié)果相符[13-14]。分析原因是PED在治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其基于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)發(fā)展進(jìn)行血流重塑裝置，通過(guò)自身網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)植入所累及的病變動(dòng)脈重建血管壁，使瘤內(nèi)血流改變，在動(dòng)脈瘤內(nèi)緩慢形成血栓，在不進(jìn)入囊腔的情況下修復(fù)動(dòng)脈瘤，因此造影復(fù)查6個(gè)月閉塞率高于3個(gè)月[15-16]。本研究結(jié)果示，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，而兩組手術(shù)成功率與復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PED聯(lián)合彈簧圈栓塞能達(dá)到與開顱夾閉術(shù)相同的治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有較好的安全性。分析原因可能與PED治療后易發(fā)生未破裂動(dòng)脈瘤延期破裂出血，而彈簧圈栓塞術(shù)于血管內(nèi)實(shí)施，有效避免了開顱手術(shù)創(chuàng)傷性和復(fù)雜操作導(dǎo)致的并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間相關(guān)。同時(shí)血管內(nèi)膜上皮攀爬至支架表面，可重塑血管壁，修復(fù)病變血管的載瘤動(dòng)脈，為重建血液循環(huán)提供可能，提高臨床療效[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組NIHSS評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組；且觀察組GCS評(píng)分恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明PED聯(lián)合彈簧圈栓塞能夠明顯改善患者術(shù)后神經(jīng)功能及預(yù)后情況。開顱手術(shù)通過(guò)顱骨開瓣顯露動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉治療對(duì)顱腦具有較大的損傷，易造成患者神經(jīng)損傷影響預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均改善，觀察組CO、MAP及HR低于對(duì)照組，而CI高于對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)明PED聯(lián)合彈簧圈栓塞可更好地穩(wěn)定MCA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤患者血流動(dòng)力學(xué)變化?？赡苁且?yàn)镻ED改變血流方向?qū)е铝鰞?nèi)瘀滯，使支架內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞和新生內(nèi)膜組織增生，依靠瘤頸內(nèi)膜化達(dá)到修復(fù)載瘤動(dòng)脈的作用[18-19]。既往研究結(jié)果顯示，維持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在動(dòng)脈瘤手術(shù)預(yù)后具有重要作用[20]。而血流動(dòng)力學(xué)障礙是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、病情進(jìn)展及破裂的危險(xiǎn)因素之一，故血管壁的重建及糾正血流動(dòng)力學(xué)是治療動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵[21]。

綜上所述，PED聯(lián)合彈簧圈栓塞與開顱治療效果相當(dāng)，但PED聯(lián)合彈簧圈栓塞能減少M(fèi)CA分叉部未破裂動(dòng)脈瘤患者的并發(fā)癥，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化，并改善神經(jīng)功能損傷及預(yù)后情況，值得臨床應(yīng)用推廣。但PED置入術(shù)聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)存在一定致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格根據(jù)患者制定適合的個(gè)體化治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。