黃冠又 張欣 杜永貴 劉家駿 葛學(xué)成 甘鴻川

(貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550081)

巖斜腦膜瘤(PCM)約占后顱窩腦膜瘤的2%，病變發(fā)生于斜坡的上三分之二的巖斜交界區(qū)，主要位于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，病變位置較深，鄰近較多的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較高，并發(fā)癥較多。本文回顧分我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的12例PCM患者的臨床資料，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年2月期間我院接受手術(shù)治療的12例巖斜腦膜瘤患者的臨床資料，其中男4例，女8例，年齡在43～72歲，平均年齡53.1歲，癥狀持續(xù)時間4月～8年，平均16.8月。臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭昏7例，聽力下降5例，面部感覺減退4例，耳鳴、行走不穩(wěn)或飲水嗆咳2例，視物模糊或肢體力弱1例。術(shù)前平均KPS評分85分。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均有CT和MRI檢查，CT骨窗檢查以評估腫瘤是否侵蝕顱底骨質(zhì)，MRI增強(qiáng)掃描可見腫瘤均勻強(qiáng)化。12例腫瘤均位于巖斜區(qū)，8例位于左側(cè)，4例位于右側(cè)。根據(jù)腫瘤當(dāng)量直徑(TED)公式(D1×D2×D3)1/3計算腫瘤體積，其中大型(2.5～4.4 cm)5例，巨大型(≥4.5 cm)7例。MRI掃描可見腦干受壓10例，合并腦積水3例，不同程度腦干水腫2例，MRI T2WI像腫瘤與腦干間存在蛛網(wǎng)膜下腔間隙8例，腫瘤侵犯海綿竇2例，累及鞍旁1例。

1.3手術(shù)治療 12例PCM患者均采取顯微手術(shù)外科切除腫瘤，根據(jù)腫瘤大小、毗鄰重要結(jié)構(gòu)的位置以及術(shù)者經(jīng)驗選取適合的手術(shù)入路，其中采取耳前顳下巖前直切口經(jīng)小腦幕入路7例，經(jīng)額顳-乙狀竇前-幕上下聯(lián)合入路2例，經(jīng)乙狀竇后入路2例，經(jīng)乙狀竇前入路1例。 8例術(shù)中進(jìn)行顱神經(jīng)和腦干電生理監(jiān)測輔助以保護(hù)神經(jīng)功能。

1.4術(shù)后處理 所有患者常規(guī)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱壓情況酌情使用脫水降顱壓藥物，并適當(dāng)激素、預(yù)防血管痙攣等對癥治療。術(shù)后3 d內(nèi)根據(jù)復(fù)查的增強(qiáng)MRI檢查及術(shù)中術(shù)者評估判斷腫瘤切除程度：腫瘤全切除(GTR)，即Simpson I/II級(無腫瘤殘余)；腫瘤次全切除(STR)，即Simpson III級(殘余腫瘤<10%)。

1.5隨訪和預(yù)后 所有患者出院后均采取門診、電話及微信方式進(jìn)行隨訪，隨訪時間2月至5年，隨訪截止到2021年4月；采取Kamofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)評估患者術(shù)前、術(shù)后10～14 d及隨訪時的健康及生活狀況；采用格拉斯哥結(jié)局評分(GOS)評估患者術(shù)前、術(shù)后10～14 d及隨訪時的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤切除程度和病理 12例患者全部行顯微手術(shù)治療，其中腫瘤全切除(GTR)8例(66.7%)，次全切除(STR)4例(33.3%)。根據(jù)WHO 2016版腦膜瘤病理分類，腦膜上皮型6例(50%)，過渡型5例(41.7%)，非典型性1例(8.3%)。見表1。

表1 12例巖斜腦膜瘤患者臨床病理資料

2.2術(shù)后并發(fā)癥 無長期昏迷和死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)新增神經(jīng)功能障礙或原神經(jīng)功能障礙加重7例(50%)，主要包括面神經(jīng)9例，外展神經(jīng)4例，三叉神經(jīng)3例，動眼神經(jīng)2例。聽力喪失2例，肢體偏癱1例，為術(shù)中切除腫瘤時牽拉神經(jīng)和術(shù)后血管痙攣所致。腦脊液鼻漏2例，肺部感染2例，口唇皰疹1例，消化道出血1例，經(jīng)積極對癥治療后均治愈。

2.3隨訪情況 所有患者均得到隨訪，無腫瘤復(fù)發(fā)或殘余腫瘤進(jìn)展，無死亡病例，面神經(jīng)功能改善2例，三叉神經(jīng)改善1例，肢體偏癱后肌力恢復(fù)1例。5例患者自訴癥狀較術(shù)前改善，GOS評分較術(shù)后提高，預(yù)后改善。術(shù)后KPS評分為(76.7±10.7)分，低于術(shù)前KPS評分(85.0±5.2)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪時KPS評分為(85.0±7.9)分，與術(shù)前KPS評分相比無顯著差異(P>0.05)，6例健康狀況無顯著改變，1例較術(shù)前變差。

3 討 論

隨著顯微外科手術(shù)進(jìn)步，PCM治療不再以單純追求腫瘤全切為目的，而是以改善患者生存質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥為目標(biāo)[2-3]。當(dāng)腫瘤與腦干、海綿竇及重要血管神經(jīng)粘連緊密時，可適當(dāng)殘留部分腫瘤，最大限度保證患者預(yù)后。

PCM基底位置和擴(kuò)展方向?qū)κ中g(shù)入路的選擇起重要作用[5-6]。對于基底位于小腦幕下，累及中下斜坡及橋小腦角的腫瘤，可采用枕下乙狀竇后入路。本組2例雖然腫瘤體積較大，但幕上腫瘤較小，未累及海綿竇，與腦干面存在蛛網(wǎng)膜界面，術(shù)中邊斷離腫瘤基底邊進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，充分利用腫瘤的自身占位效應(yīng)，逐漸分塊切除最終達(dá)到腫瘤全切。

顳下巖前經(jīng)小腦幕入路適合于累及中上斜坡巖斜區(qū)，巖尖基底不超過內(nèi)聽道的腫瘤。通過對巖尖的磨除，能較早的顯露腫瘤并斷離基底。本組7例采取該入路，6例達(dá)到腫瘤全切除，1例因腫瘤部分侵犯海綿竇未予強(qiáng)行切除而殘留，術(shù)后患者預(yù)后大多良好，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對累及中后顱窩，特別是中上2/3巖斜區(qū)域，該入路不僅縮短手術(shù)時間，也降低術(shù)后并發(fā)癥。

對于巨大蝶巖斜型腦膜瘤，因基底寬泛，幕上下多個區(qū)域均有腫瘤侵犯，單一的手術(shù)入路不能完全顯露腫瘤，需要聯(lián)合入路。本組病例3就是一例典型的蝶巖斜型腦膜瘤，我們采用經(jīng)額顳-乙狀竇前-幕上下聯(lián)合入路近全切除腫瘤。首先進(jìn)行乙狀竇前入路，通過磨除巖骨后處理中上斜坡部分腫瘤，然后結(jié)合乙狀竇后入路，通過磨除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，逐步斷離基底和分塊切除腫瘤后，為最終切除幕上腫瘤奠定良好基礎(chǔ)。使用乙狀竇前和乙狀竇后入路可在腦干內(nèi)外側(cè)面較好識別V～VIII及后組顱神經(jīng)，有助于神經(jīng)解剖和功能保留。最后通過額顳入路，抬起顳底，切開小腦幕使幕上下溝通，滑車和動眼神經(jīng)均得以完整保留。部位腫瘤與海綿竇外側(cè)壁粘連緊密，未予強(qiáng)行切除而殘留，患者術(shù)后恢復(fù)較好。

研究表明PCM患者預(yù)后與腫瘤切除程度、腫瘤大小、腫瘤與腦干粘連及與血管神經(jīng)包繞、術(shù)后放療等因素相關(guān)[7-9]。本組病例隨訪顯示術(shù)后KPS評分要低于術(shù)前KPS，考慮術(shù)后部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙及并發(fā)癥，但經(jīng)康復(fù)治療，大部分患者神經(jīng)功能得到顯著改善。

綜上，PCM的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化治療，選擇合適手術(shù)入路切除腫瘤。