王錦龍 黎鋼

(1.寶雞市西機醫(yī)院普外科，陜西 寶雞 722405；2.隴縣人民醫(yī)院外科，陜西 隴縣 721200)

Mirizzi綜合征Ⅱ型是膽囊結(jié)石的少見并發(fā)癥，指由于膽囊結(jié)石、膽囊炎等其他系統(tǒng)良性疾病所引起的一系列臨床癥候群，其發(fā)病率約為0.8%[1]。Mirizzi綜合征實際上是膽石癥的一種并發(fā)癥，而不是一個獨立的疾病。由于水腫、粘連及膽囊三角解剖變異，極易導(dǎo)致膽管損傷。其臨床治療成為膽道外科醫(yī)師較棘手的問題[2]。本文臨床分析膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術(shù)治療Mirizzi綜合征Ⅱ型的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2020年3月我院收治的60例Mirizzi綜合征Ⅱ型患者，根據(jù)治療方法分為對照組與實驗組，各30例。對照組中男17例，女13例，平均年齡(54.42±1.45)歲，平均瘺口直徑(2.12±0.12)cm；實驗組中男16例，女14例，平均年齡(54.23±1.56)歲，平均瘺口直徑(2.01±0.11)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理證實為膽囊結(jié)石炎并發(fā)Mirizzi綜合征Ⅱ型；患者知情同意，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或者妊娠期女性；臨床資料不完整者；精神疾病者；不配合此次研究者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組：行常規(guī)手術(shù)治療，包括膽囊次全切手術(shù)、瘺口直接縫合術(shù)、瘺口移植物修補術(shù)。實驗組：給予膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，在患者臍部附近做一穿刺孔，置入腹腔鏡，確定病灶位置選擇操作孔，對患者腹腔內(nèi)灌注CO2氣體，氣腹壓力控制在10～13 mmHg。分離膽囊辨認(rèn)解剖關(guān)系，必要時中轉(zhuǎn)開腹，取右肋緣下斜切口或腹直肌切口，由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認(rèn)清三管關(guān)系直接切開膽囊底部，吸盡膽汁取出結(jié)石，行保留頸部的膽囊大部切除，在膽總管前壁膽總管可能存在位置切開1 cm小口，膽道鏡探查、配合取石網(wǎng)籃和取石鉗取出可能合并存在的膽管結(jié)石。采用切開刀完成剝離粘膜下層，剝離膽囊，采用電凝止血處理，采用抗菌薇喬線封閉瘺口緣，或利用殘余膽囊壁片組織修補瘺口，并將T行管放入到肝總管、膽總管，于膽總管右側(cè)壁戳孔引出?？p閉膽管切口，并測試有無膽漏現(xiàn)象。經(jīng)右側(cè)腹壁戳孔引出，并放置1根多孔乳膠管在溫氏孔右側(cè)，逐層關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥水平[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、高敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥水平比較 術(shù)前，兩組患者的IL-6、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者IL-6、hs-CRP水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且實驗組患者的IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥水平比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后，實驗組患者術(shù)后發(fā)生殘株膽囊炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%；對照組患者術(shù)后發(fā)生膽漏、反流性膽管炎各2例，膽囊窩積液感染1例，殘株膽囊炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率23.33%。實驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.192，P<0.05)。

3 討 論

根據(jù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可將 Mirizzi綜合征分為Ⅰ型、Ⅱ型兩類，Ⅰ型指的是膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管或膽總管從而引起黃疸。Ⅱ型則指的是形成膽囊-膽管瘺，且瘺管直徑<膽管周徑的三分之一。

本次研究采用膽囊部分切除、瘺口處理、T管引流的方式，重在不破壞膽道生理通道，促進患者早日康復(fù)。然而，在實際膽囊部分切除的操作中較困難，主要是由于膽囊炎性的病變時間相對較長，與臨近器官的炎性粘連較廣泛，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰，膽囊管與肝總管間隙消失[3]；膽囊壁纖維增厚，常常合并潰爛，且解剖層次不清；膽囊管與肝右動脈、門靜脈右支炎性瘢痕粘連，且膽囊移位膈下，隱藏較深，進而增加了手術(shù)操作困難。手術(shù)操作中，如何正確處理瘺口是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵。由于嵌頓在瘺口的膽石越大，瘺口的直徑也越大，肝總管的直徑也越來越大，因而采用縫合瘺管口的方式，將不會使得肝總管狹窄。正確放置T管可提高臨床手術(shù)效果[4]。T管的作用是引流膽汁，有效防止膽漏。在放置T管時，應(yīng)注意在膽總管的右側(cè)壁戳孔，并引出T形管直臂；經(jīng)戳孔引入4號絲線，可將T形管直臂牽引到膽管腔[5]。在放置T形管時，為了有效避免術(shù)后發(fā)生膽管狹窄，切忌將T管放置在修補后的瘺口內(nèi)，可在瘺口下方安放T管。放置的T管臂盡量較長，且可超過瘺口修補處，T管的放置時間約為6～12個月。最后采用抗菌薇喬線連續(xù)縫合膽管切口，并將T形管直臂貼近在后腹膜，引出腹膜腔，最終防止膽漏。為了有效減少膽囊床滲液，常用大網(wǎng)膜填塞，且使用效果較差[6]。現(xiàn)提倡采用肝圓韌帶郵票狀膜片，其形狀及大小根據(jù)所需要的粘貼處加以固定。通過采用醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠以滴為單位，且以壓緊為要點，做到少而精[7]。

白細(xì)胞介素-6是一種淋巴因子，由T細(xì)胞、成纖維細(xì)胞活化產(chǎn)生，其能參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化。hs-CRP屬于急性炎癥的標(biāo)志物，是一種急性相蛋白[8]。本文結(jié)果顯示，實驗組炎癥因子水平改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術(shù)對Mirizzi綜合征Ⅱ型的創(chuàng)傷性較小，對機體擾動性小，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術(shù)治療Mirizzi綜合征Ⅱ型的療效顯著，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。