孫軍院 郭碧 孫西娟

(1.陜西航天醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，陜西 西安 710000；2.寶雞市扶風(fēng)縣新區(qū)扶風(fēng)縣人民醫(yī)院，陜西 西安 722209)

近年來隨著IMN的發(fā)病率逐漸上升，在腎穿病理活檢中發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并IMN的比例增加，約占非糖尿病腎病的34%～36%左右[1]。針對于IMN，目前臨床上主要采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但研究表明[2]，僅使用糖皮質(zhì)激素患者蛋白尿與腎功能改善不明顯，不應(yīng)單獨(dú)使用，常與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。臨床上對于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療中老年2型糖尿病合并IMN報(bào)道鮮少。因此，本研究分析地塞米松聯(lián)合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年4月至2020年4月收治的中老年2型糖尿病合并IMN患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。對照組男19例，女21例，年齡34～72歲，平均年齡(59.02±6.82)歲，病程1～5年，平均病程(7.54±0.47)年，IMN分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例；觀察組男20例，女20例，年齡34～73歲，平均年齡(59.07±6.81)歲，病程1～5年，平均病程(7.49±0.45)年，IMN分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病[3]與IMN診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重身體疾病者；有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在認(rèn)知功能障礙者?；颊呒捌浼覍僦橥?，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者常規(guī)治療：皮下注射胰島素或加用阿卡波糖控制血糖；明顯水腫患者加用氫氯噻嗪或呋塞米；血壓升高者加用鈣離子拮抗劑、β- 受體阻滯劑，不使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等有明確減少尿蛋白作用的降壓藥；合并感染者加用敏感抗生素。對照組采用地塞米松(國藥準(zhǔn)字H41020035，國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL：5 mg)10 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用3 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予CTX(國藥準(zhǔn)字H32020857，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 g)0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用2 d，每月用量0.8 g，維持10個月，總量達(dá)到8 g停藥。兩組患者均觀察3個月。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效[5]；收集比較兩組患者臨床指標(biāo)[24 h尿蛋白(24 hUTP),血清白蛋白(ALB)質(zhì)量濃度，血肌酐(Scr)及糖化血紅蛋白(HbA1c)]情況,；比較兩組炎性因子水平[白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)]情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組完全緩解19例，部分緩解18例，無效3例，緩解率92.50%；對照組完全緩解10例，部分緩解19例，無效00例，緩解率72.50%。觀察組緩解率高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)比較 治療后，觀察組24 hUTP、HbA1c水平顯著低于對照組，ALB質(zhì)量濃度高于對照組(P<0.05)，兩組Scr水平無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3兩組患者炎性因子水平比較 治療后，觀察組IL-6及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，觀察組發(fā)生肝功能異常、血壓升高各1例，骨髓抑制3例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%；對照組發(fā)生肝功能異常、血壓升高、骨髓抑制各2例，并發(fā)癥發(fā)生率15.00%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

IMN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與抗磷脂酶A2受體抗體有關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞抗原結(jié)合形成的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，形成膜攻擊復(fù)合物刺激足細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致足細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變進(jìn)而引起一系列臨床癥狀[6]。糖皮質(zhì)激素是治療IMN的常用藥物，但對于合并2型糖尿病患者容易引起血糖水平偏高，增加并發(fā)癥[7]。

本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組緩解率高于對照組(P<0.05)；觀察組24 hUTP、HbA1c水平顯著低于對照組，ALB質(zhì)量濃度高于對照組(P<0.05)，兩組Scr水平無明顯變化(P>0.05)。說明地塞米松聯(lián)合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的臨床效果顯著，能夠改善腎功能水平，對血糖影響較小。分析原因?yàn)椋涵h(huán)磷酰胺屬于雙功能烷化劑及細(xì)胞周期性非特異性藥物，對DNA及RNA功能產(chǎn)生干擾，對DNA產(chǎn)生的作用更明顯，通過與DNA交叉進(jìn)行聯(lián)結(jié)，抑制DNA合成。地塞米松是最常用的糖皮質(zhì)激素，具有良好的抗過敏和抗炎作用，可對結(jié)締組織增生產(chǎn)生抑制作用，降低細(xì)胞膜以及毛細(xì)血管壁的通透性，有效降低炎性滲出，并對組胺和其他類型毒素物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放具有抑制作用。兩者聯(lián)合能強(qiáng)效抗炎、抑制免疫，對于盡快消除腎小球基底膜的抗原-抗體復(fù)合物沉積，增強(qiáng)腎小球毛細(xì)血管活力，減輕患者蛋白尿、血尿癥狀作用明顯。同時(shí)，地塞米松作為長效激素，具有良好的抗炎、抗免疫作用；短期使用激素對血糖影響較小[8]。

在糖尿病合并IMN的發(fā)病中，氧化應(yīng)激和炎癥機(jī)制是導(dǎo)致病情加重的重要因素，機(jī)體在高血糖狀態(tài)下會進(jìn)一步激活I(lǐng)L-6、IL-8和TNF-α等炎性因子，加重腎臟損傷[9]。本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組IL-6及TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。說明地塞米松聯(lián)合CTX能夠降低中老年2型糖尿病合并IMN患者的炎性因子水平，原因?yàn)椋旱厝姿赡軌蚪档图?xì)胞膜及毛細(xì)血管通透性、炎性滲出，抑制組胺和其他類型毒素的產(chǎn)生與釋放，有效降低炎癥因子水平。聯(lián)合環(huán)磷酰胺抑制嘌呤合成，并能夠阻斷DNA及RNA合成，繼而對淋巴細(xì)胞分裂增生產(chǎn)生影響，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)。治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差異(P>0.05)。說明地塞米松聯(lián)合CTX對中老年2型糖尿病合并IMN患者的安全性較高，這與毛文麗[10]等人研究結(jié)果一致。兩組患者在治療過程中均需定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能、空腹血糖等生化指標(biāo)，若出現(xiàn)異常需及時(shí)干預(yù)。

綜上，地塞米松聯(lián)合CTX治療中老年2型糖尿病合并IMN患者的臨床效果顯著，能夠改善腎功能水平，對血糖影響較小，降低炎性因子水平，且安全性較高。