賀錦秀 高靜 劉春煦 解晨陽 余嘉怡 于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都 610041

瓷貼面的固位力主要來源于粘接力[1]，良好的粘接是瓷貼面修復長期穩(wěn)定有效的決定因素，也是保證瓷貼面獲得良好固位、邊緣封閉的前提。不良粘接可導致粘接界面結構缺陷，破壞界面穩(wěn)定性，從而發(fā)生貼面剝脫、碎裂，導致修復失敗。釉質粘接的可靠性與有效性已得到公認[2]。一項長達12年的臨床回顧研究[3]表明，全瓷貼面的平均成功率為86%。當粘接面全部是釉質時成功率高達99%，而貼面邊緣在牙本質上時失敗率是釉質時的10 倍。因此，貼面預備應盡量在釉質層內(nèi)進行。但釉質厚度有限，由于基牙結構不良、變色、輕微扭轉、修復材料與患者主訴等因素，有時不可避免地會發(fā)生牙本質暴露，特別是在釉牙骨質界和牙頸部[4]。當粘接面存在牙本質暴露時，如何獲得良好的持久粘接一直是瓷貼面修復技術的難點。

粘接面同時存在釉質、牙本質時，主要是采用選擇性酸蝕技術，在達到良好粘接效果的同時，盡量減少術后敏感的發(fā)生[5-7]。這種選擇性酸蝕需要對牙本質、釉質進行分區(qū)后再采用不同的牙面處理方式，然而目前尚無一種對釉質、牙本質粘接區(qū)進行精確區(qū)分識別和定位的技術，實操時更多的靠醫(yī)生經(jīng)驗和肉眼觀察，導致“選擇性酸蝕”無法落地。

本文介紹了一種能夠對粘接面的釉質、牙本質進行精準區(qū)分識別和定位的釉質牙本質分區(qū)（簡稱釉本分區(qū)）的3D打印導板技術，包括了2個序列導板，第一個導板是目標修復體空間（target restoration space，TRS）定深導板，主要是為了控制預備深度，同時結合錐形束CT（cone beam CT，CBCT）數(shù)據(jù)獲得準確的釉本分區(qū)；第二個導板是分區(qū)粘接導板，在分區(qū)粘接導板引導下可對粘接面上的釉質牙本質進行不同處理。

1 技術

1.1 采集患者信息

本文以12、22牙過小牙為例進行序列3D 打印導板引導的瓷貼面分區(qū)粘接技術的講述，需要采集的患者信息包括口內(nèi)數(shù)字化攝影照片、數(shù)字化牙列模型、CBCT數(shù)據(jù)（圖1）。

圖1 數(shù)字化牙列信息的獲取Fig 1 Acquisition of digital dentition information

1.2 設計并制作數(shù)字化蠟型

根據(jù)患者的口內(nèi)攝影照片和模型分析，患者12 牙為過小牙，且存在扭轉；22 牙形態(tài)異常，且與23 牙之間存在間隙。根據(jù)患者的主訴，結合美觀和功能，將患者數(shù)字化模型信息導入Exocad 軟件（Exocad 公司，德國），進行12、22 牙數(shù)字化蠟型的制作。

1.3 序列3D打印導板的設計與制作

1.3.1 TRS 定深導板 由于釉質厚度有限，為了達到最大程度的釉質保存，精準、可控的牙體預備就顯得尤為重要，本技術采用TRS 定深導板控制預備深度。按照文獻報道的方法進行了不等厚3D打印備牙導板的設計與制作[8]，主要包括（圖2）：1）將目標修復體根據(jù)修復類型和材料進行回切，得到虛擬預備體；2）設計虛擬車針并進行虛擬鉆孔；3）設計導板并進行樹脂3D打印成型。

圖2 TRS定深導板的數(shù)字化設計流程Fig 2 Digital workflow of TRS template

1.3.2 分區(qū)粘接導板 基于TRS 定深導板引導下形成的虛擬預備體，進行分區(qū)粘接導板的設計，具體包括以下步驟（圖3）：1）將患者CBCT 數(shù)據(jù)導入Mimics 軟件（Materialise 公司，比利時）創(chuàng)建釉質3D 模型及釉質牙本質3D 模型，并導出保存為STL格式文件；2）將步驟1中釉質3D模型與釉質牙本質3D 模型導入Materialise軟件（Materialise公司，比利時）運行布爾運算，獲得牙本質3D 模型；3）將獲得的牙本質3D 模型和1.3.1（1）中獲得的虛擬預備體模型導入CAD 軟件（Exocad 公司，德國）后擬合，即可顯示預備體表面牙本質暴露區(qū)域。本病例中，可以看到12牙切端1/3存在牙本質暴露；22 牙不存在牙本質暴露；4）分區(qū)粘接導板的設計與備牙導板、種植導板的設計類似，本技術采用牙支持式導板，導板后端延伸到第二前磨牙遠中，邊緣位于天然牙頸部1/3，保證足夠的支持且方便就位；5）導板設計完成后進行樹脂3D打印。

圖3 分區(qū)粘接導板的數(shù)字化設計流程Fig 3 Digital workflow of Partition bonding templates

1.4 TRS定深導板引導下的備牙

試戴備牙導板，導板穩(wěn)定密合。在導板的引導下，使用帶止動環(huán)的定深車針進行定深孔的預備，鉆孔完成后取下導板，磨除其他多余牙體組織，形成肩臺，精修拋光（圖4）。

圖4 TRS定深導板引導下的牙體預備Fig 4 Tooth preparation guided by TRS template

1.5 分區(qū)粘接導板引導下粘接

患者第三次就診，橡皮障隔離及12、22 牙排齦后，試戴釉質粘接導板及牙本質粘接導板，導板完全就位，密合性良好。就位釉質粘接導板后，釉質區(qū)域暴露，牙本質區(qū)域被遮擋；就位牙本質處理導板時，牙本質區(qū)域暴露，釉質區(qū)域被遮擋。本病例采用的是義獲嘉Variolink N 貼面粘接套裝，按照廠家建議的方式對釉質、牙本質分別進行了處理。牙面處理完成后，涂布牙本質釉質粘接劑，同時由助手同步處理瓷貼面，完成12 牙貼面的粘接（圖5）。22 牙貼面預備后無牙本質暴露，按常規(guī)流程完成貼面粘接。

圖5 分區(qū)粘接導板引導下的臨床操作流程Fig 5 Clinical procedure of bonding guiding by partition bonding template

2 討論

不同牙體組織由于組織結構不同，其采用的粘接處理方式存在差異。三步法全酸蝕粘接系統(tǒng)對釉質有出色的粘接效果，其粘接力強，長期臨床效果好，被認為是釉質粘接的金標準。而全酸蝕粘接技術對于牙本質來說，磷酸酸蝕時間及牙面干濕程度難以控制，使用不當容易出現(xiàn)術后敏感等問題，且操作相對復雜，技術敏感性高[9]。隨著粘接技術的發(fā)展，出現(xiàn)了自酸蝕粘接系統(tǒng)，無需磷酸酸蝕牙本質，簡化操作的同時，對牙本質表現(xiàn)出出色的粘接能力。但其對釉質的粘接能力相對較弱且粘接后修復體邊緣易變色[10-11]。因此，出現(xiàn)了選擇性酸蝕技術，即用磷酸選擇性酸蝕釉質后，使用自酸蝕粘接劑對粘接面進行處理[5]。研究[6]證明，在對釉質進行選擇性酸蝕后，自酸蝕粘接劑的總體粘接效果有所提升，但磷酸必須精確地涂布在釉質上。臨床研究[12-13]顯示，當牙本質暴露大于50%時，貼面失敗率會大大增加。因此在有限的釉質厚度內(nèi)，貼面預備深度的控制就顯得尤為重要[14-15]。TRS 定深孔導板引導的備牙技術，通過數(shù)字技術可以高效準確地實施牙體預備[8]。在成熟的定深孔引導技術基礎上，本文介紹了一種序列3D 打印導板引導的瓷貼面分區(qū)粘接技術。通過TRS定深導板獲得精準的預備深度，通過分區(qū)粘接導板對釉質牙本質粘接面進行精確區(qū)分及不同處理，達到精準的、可預期的瓷貼面的分區(qū)粘接。從目前使用該技術做的瓷貼面修復體3個月、半年的回訪來看，臨床效果良好，尚未發(fā)現(xiàn)術后存在修復后敏感、脫粘接等問題，遠期效果仍在做進一步的回訪追蹤。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。