金希施 黃千瑜 林莉莉 王怡君 南存金

前列腺增生伴膀胱出口梗阻是泌尿外科常見疾病，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是前列腺增生伴膀胱出口梗阻的治療金標(biāo)準(zhǔn)[1]。手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的措施可減少患者的應(yīng)激和并發(fā)癥，加快康復(fù)[2]。本次研究總結(jié)TURP 圍手術(shù)期ERAS干預(yù)的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月期間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收住的86 例前列腺增生行TURP 患者，年齡56～81 歲，平均年齡（65.70±5.30）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①確診為良性前列腺增生患者；②尿動(dòng)力提示膀胱出口梗阻Ⅲ級(jí)及以上；③依從性佳，配合治療。并剔除：①合并心腦血管病變，需要長期維持性口服抗凝藥物治療者；②合并肝腎功能不全者；③逼尿肌無收縮力者；④不配合治療者。根據(jù)不同圍手術(shù)期管理措施分為ERAS 組（n=39）和對(duì)照組（n=47）。兩組患者的一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予術(shù)前健康宣教，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h 禁飲；進(jìn)入手術(shù)室后均予保溫，安撫情緒。喉罩輔助呼吸全麻，麻醉完畢后，膀胱截石位，手術(shù)主刀均由我科熟練操作TURP 的高年資醫(yī)生擔(dān)任，依次切除前列腺中葉、兩側(cè)葉、前葉，深達(dá)包膜，遠(yuǎn)端至精阜近端，切平膀胱頸口后唇，創(chuàng)面徹底止血至沖洗水出來顏色清澈。術(shù)畢留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，再留置導(dǎo)尿管1～7 d，術(shù)后不留置鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后3 個(gè)月保持大便通暢、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

TURP 圍手術(shù)期間，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方式。ERAS 組管理策略在傳統(tǒng)護(hù)理方式基礎(chǔ)上，增加以下內(nèi)容：術(shù)前健康宣教ERAS 策略；術(shù)前預(yù)康復(fù)手段包括逼尿肌收縮力弱患者術(shù)前留置導(dǎo)尿，治療便秘，藥物或物理預(yù)防治療靜脈血栓，術(shù)前服用非那雄胺；37°C 溫0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱；留置導(dǎo)尿管水囊15～20 ml、不牽拉導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸口；術(shù)后2 h 進(jìn)食；術(shù)后6 h 下床活動(dòng)；早期鼓勵(lì)咳嗽。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況，指標(biāo)包括：術(shù)后2 h 疼痛評(píng)分、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后發(fā)生下肢血栓形成、創(chuàng)面出血再次手術(shù)和肺部感染等情況，比較兩組患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較見表2

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

由表2 可見，ERAS 組患者術(shù)后2 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和留置導(dǎo)尿時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=8.33、10.90、11.39、5.84，P均＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ERAS 組術(shù)后均無1 例發(fā)生下肢血栓形成、創(chuàng)面出血再次手術(shù)和肺部感染。對(duì)照組發(fā)生下肢靜脈血栓形成4 例，創(chuàng)面出血再次手術(shù)5 例，肺部感染5 例，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.83、2.68、2.68，P均＞0.05）。

2.3 兩組滿意度比較 ERAS 組患者滿意39 例，滿意度100%，對(duì)照組患者滿意45 例，滿意率為95.74%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

前列腺增生伴膀胱出口梗阻影響著患者身心健康、社會(huì)功能，是老年男性的常見病，隨著人口老年化，發(fā)病的數(shù)量將逐漸增加。近30 多年來，TURP治療是主要治療方式，隨著各種激光和電切設(shè)備的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)方式不斷豐富多樣，但是TURP 術(shù)仍是治療前列腺增生的重要術(shù)式[1]。

ERAS 是指在圍手術(shù)期采用有效處理措施來加快患者心理和生理的康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間[2]。術(shù)前預(yù)康復(fù)是ERAS 重要組成內(nèi)容。文獻(xiàn)報(bào)道，逼尿肌收縮力受損通過膀胱內(nèi)引流后，可提高逼尿肌順應(yīng)性和收縮力[3]，術(shù)前對(duì)逼尿肌收縮力弱的患者留置導(dǎo)尿可以縮短術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間，提早促進(jìn)逼尿肌收縮力恢復(fù)。用力排大便是TURP 術(shù)后出血的重要誘因之一，一般情況TURP 術(shù)后需要保持大便通暢3 個(gè)月，可以減少術(shù)后出血發(fā)生[4]。TURP 術(shù)后并發(fā)靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)8%，圍手術(shù)期采取抗血栓治療、早期下床活動(dòng)等措施可有效減少下肢靜脈血栓的發(fā)病率[5]。提前4 周使用非那雄胺可能會(huì)減少TURP 的手術(shù)失血量和縮小前列腺體積，從而有可能減少失血相關(guān)并發(fā)癥[6]。術(shù)前6 h 禁食、術(shù)前2 h 禁飲，可以避免患者饑餓打擊，也不會(huì)增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后2 h 開始進(jìn)食，使胃腸功能影響減輕至最低。術(shù)中及術(shù)后采用37°C 溫0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱，防止患者體溫丟失，避免因體溫降低引起血小板及凝血功能障礙[7]。另外，術(shù)后低溫沖洗膀胱會(huì)引起膀胱痙攣，導(dǎo)致創(chuàng)面再次出血[8]。出血和膀胱痙攣是TURP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)尿管血凝塊堵塞和膀胱頸口牽拉壓迫，均為膀胱痙攣的誘因，膀胱痙攣促使手術(shù)創(chuàng)面出血，從而引發(fā)膀胱出血和膀胱痙攣惡性循環(huán)。ERAS 組創(chuàng)面止血完畢后，留置導(dǎo)尿水囊內(nèi)注水15～20 ml，不牽引壓迫膀胱頸止血，既可以去除膀胱痙攣誘因，又可以減輕術(shù)后疼痛和不適，促進(jìn)胃腸道功能早日恢復(fù)。術(shù)后早期鼓勵(lì)咳嗽是防止肺部感染發(fā)生的重要方法。本次研究結(jié)果顯示，ERAS 組患者術(shù)后2 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和留置導(dǎo)尿時(shí)間均短于對(duì)照組，另外，ERAS 組術(shù)后出血再次手術(shù)下肢靜脈血栓形成發(fā)生率、肺部感染均低于對(duì)照組（P均＜0.05），表明ERAS 干預(yù)促進(jìn)前列腺增生TURP 術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與樣本量少有關(guān)。另外，本次研究為回顧性研究，缺少隨機(jī)雙盲，對(duì)觀察指標(biāo)有一定影響，研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究論證。