林飛克 南麗潔 林策 陳克義 陳格 全世超 孫來(lái)芳 王志翊 徐天士

基層社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)基地的教學(xué)質(zhì)量，往往在很大程度上直接影響著全科學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量[1]。加強(qiáng)全科師資教師的培訓(xùn)，增強(qiáng)其帶教能力以提升教學(xué)質(zhì)量，這對(duì)于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師具有非常重要意義。本次研究分析全科診療思維與技能操作訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年5 月期間來(lái)自“溫州、衢州、臺(tái)州、麗水”的浙江省全科骨干師資培訓(xùn)學(xué)員62 例，全部學(xué)員均來(lái)自2019 年至2021 年浙江省全科骨干師資培訓(xùn)班，其中男性34 例、女 性28 例，年 齡28～47 歲，中 位 年 齡39.00 歲；醫(yī)院分類(lèi)：市級(jí)醫(yī)院12 例、區(qū)級(jí)醫(yī)院22 例、社區(qū)醫(yī)院28 例；學(xué)歷類(lèi)型：博士1 例、碩士15 例、本科30 例、大專(zhuān)14 例、大專(zhuān)以下2 例；職稱(chēng)分布：高級(jí)職稱(chēng)28 例、中級(jí)職稱(chēng)20 例、初級(jí)職稱(chēng)14 例。

1.2 方法 溫州醫(yī)科大學(xué)主持開(kāi)發(fā)了全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)，在我科首先試用，用于浙江省全科骨干師資培訓(xùn)。系統(tǒng)中的學(xué)習(xí)支架參考“微格教學(xué)”模式[2]，學(xué)習(xí)支架教學(xué)內(nèi)容分初診和復(fù)診兩部分，初診里面有腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽四個(gè)病種。復(fù)診里面分為高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常五個(gè)病種。該系統(tǒng)包括老師服務(wù)端和學(xué)員客戶(hù)端，教師服務(wù)端功能包括教師和學(xué)員名單維護(hù)、學(xué)習(xí)支架設(shè)置、視屏監(jiān)控-診療監(jiān)控、教學(xué)點(diǎn)評(píng)、視頻點(diǎn)播評(píng)價(jià)、書(shū)寫(xiě)病歷查看。學(xué)員客戶(hù)端功能包括訓(xùn)練模式、實(shí)戰(zhàn)模式、學(xué)習(xí)支架內(nèi)容學(xué)習(xí)、通過(guò)視頻回放進(jìn)行教學(xué)反思。教學(xué)時(shí)，將參加培訓(xùn)的學(xué)員分成若干小組。在帶教老師的指導(dǎo)下，每個(gè)學(xué)員進(jìn)行30 min 左右的“微格教學(xué)”，并用攝像機(jī)將當(dāng)場(chǎng)教學(xué)過(guò)程錄下來(lái)，學(xué)員的每次診療都進(jìn)行錄像，然后在老師引導(dǎo)下，由小組成員反復(fù)觀看教學(xué)錄像片，根據(jù)錄像片進(jìn)行討論分析不足之處，學(xué)員修正自己診療過(guò)程中不足之處，進(jìn)行反思性教學(xué)[3]，最后由老師進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析比較教學(xué)前后學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容通過(guò)率和9 種全科崗位勝任能力的提升情況。教學(xué)內(nèi)容分初診和復(fù)診兩部分，初診里面有腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽四個(gè)病種；復(fù)診里面分為高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常五個(gè)病種。全科崗位勝任能力包括全科醫(yī)學(xué)基本理念、全科診療思維方式、臨床操作、臨床診治、輔助檢查結(jié)果判斷、與病人及家屬溝通交流、體格檢查、門(mén)診病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、健康教育與健康促進(jìn)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前后教學(xué)內(nèi)容通過(guò)率比較見(jiàn)表1

表1 62例學(xué)員訓(xùn)練前、后教學(xué)內(nèi)容通過(guò)率比較/例（%）

由表1 可見(jiàn)，通過(guò)全科診療思維與技能操作訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)訓(xùn)練后，教學(xué)內(nèi)容（腹痛、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、高血壓、心絞痛、尿路感染、慢性胃炎、血脂異常）通過(guò)率高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=7.20、5.83、6.64、6.06、7.95、9.04、8.46、7.44、5.72，P均＜0.05）。

2.2 訓(xùn)練前后全科崗位勝任能力比較見(jiàn)表2

表2 訓(xùn)練前后全科崗位勝任能力比較/分

由表2 可見(jiàn)，通過(guò)全科診療思維與技能操作訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)訓(xùn)練后，學(xué)員的全科診療思維方式、全科醫(yī)學(xué)基本理念、臨床診治、臨床操作、輔助檢查結(jié)果判斷、體格檢查、門(mén)診病史書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、健康教育與健康促進(jìn)、與病人及家屬溝通交流能力評(píng)分明顯高于訓(xùn)練前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=11.78、8.59、7.29、13.27、13.35、20.85、23.47、12.82、18.72，P均＜0.05）。

3 討論

全科醫(yī)生是綜合能力較高的醫(yī)學(xué)人才[4]，全科醫(yī)學(xué)師資綜合能力的提高是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的保障[5]。社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地是訓(xùn)練全科醫(yī)生和全科師資培訓(xùn)的重要場(chǎng)所[6]。在新的醫(yī)學(xué)模式要求下，全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中如何融入全科整體思維、體現(xiàn)全科特色、啟發(fā)臨床新思維等值得探討。全科醫(yī)生以怎樣的診療思維方式工作很重要[7]，有效的臨床思維訓(xùn)練可以幫助基層醫(yī)生迅速理清頭緒，明確診療思路，確定診療方向[8]。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)目前正處于發(fā)展初期階段，建立合適、規(guī)范、有效的全科醫(yī)師臨床診療思維的培訓(xùn)體系，特別是提升全科醫(yī)師的師資水平至關(guān)重要。有研究顯示越早進(jìn)入基層實(shí)踐，有助于提升全科醫(yī)師的臨床思維能力[9]。國(guó)內(nèi)有很多培訓(xùn)基地開(kāi)展臨床思維培訓(xùn)[10～12]，也有較多單位在開(kāi)展新型教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力，均取得了良好效果，但各種訓(xùn)練方式也存在一定的缺陷[13]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)已經(jīng)形成了一套完善的以高等醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為主要形式的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系和師資標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外廣泛使用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，也更側(cè)重臨床思維。在美國(guó)，大多數(shù)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)都采用以問(wèn)題導(dǎo)向性診療記錄，有專(zhuān)門(mén)的全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科思維理念，較大地促進(jìn)臨床醫(yī)師診療思維方式的形成。與國(guó)外相比，我國(guó)缺乏全科思維的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練[14]，特別是專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)一套臨床思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)，用于培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床思維。

溫州、臺(tái)州、衢州多家醫(yī)院已安裝全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)并開(kāi)展培訓(xùn)，對(duì)浙江省的全科醫(yī)師水平進(jìn)一步提高，為城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍輸送一批規(guī)范化的全科醫(yī)師骨干力量具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)教學(xué)以提高學(xué)員的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量為目的，以滿足全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中“實(shí)戰(zhàn)”需求。本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)全科診療思維與技能操作訓(xùn)練教學(xué)系統(tǒng)訓(xùn)練后，學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容通過(guò)率和全科崗位勝任能力均高于訓(xùn)練前（P均＜0.05），表明系統(tǒng)具有訓(xùn)練目的明確、訓(xùn)練逼真、反饋及時(shí)等特點(diǎn)，可以提高學(xué)員處理社區(qū)未分化疾病的能力和全科服務(wù)理念，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，該系統(tǒng)還可以配合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行角色扮演，對(duì)學(xué)習(xí)支架里內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，達(dá)到規(guī)范化的診療活動(dòng)，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床診療思維，從而構(gòu)建一支規(guī)范化的高素質(zhì)師資隊(duì)伍。

綜上所述，全科診療思維與技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)能有效提高學(xué)員9 項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容通過(guò)率和提升9 項(xiàng)崗位勝任能力，能較全面地提高全科醫(yī)師綜合能力，可以提高帶教師資的臨床教學(xué)技能，豐富帶教師資的臨床教學(xué)方法，從而提高作為健康“守門(mén)人”的全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，構(gòu)建一支規(guī)范化的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍。本次研究尚有以下不足之處，全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)不適用于復(fù)雜問(wèn)題的分析與處理，不適用于急診，教學(xué)方式缺乏一定的規(guī)范性，存在地域化的差異，培訓(xùn)過(guò)程枯燥，師資和學(xué)員在培訓(xùn)中容易疲勞，所以在全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)過(guò)程中，需要繼續(xù)不斷完善系統(tǒng)學(xué)習(xí)支架內(nèi)容，增加師資和學(xué)員的互動(dòng)，也需要制定規(guī)范長(zhǎng)效的教學(xué)制度。同時(shí)，本次研究樣本量也較少，全科醫(yī)生診療思維與技能訓(xùn)練系統(tǒng)目前只在全科骨干師資學(xué)員中開(kāi)展試用，是否適用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員還有待開(kāi)展研究。