程英莉 應(yīng)禮 盧銀軍 吳敏慧

早期人工流產(chǎn)是指孕12 周前人工終止妊娠的方法，隨著麻醉技術(shù)及藥物的不斷發(fā)展，大部分患者選擇無(wú)痛人工流產(chǎn)技術(shù)[1]。由于人工流產(chǎn)術(shù)屬于時(shí)間較短的小型手術(shù)，故要求麻醉藥具有鎮(zhèn)痛效果顯著、起效快、蘇醒迅速、不良反應(yīng)較少等特點(diǎn)[2]。丙泊酚具有較高可控性，屬于烷基酸類(lèi)短效麻醉藥，在人工流產(chǎn)中有廣泛應(yīng)用，但其鎮(zhèn)痛效果不完全，患者術(shù)中可能出現(xiàn)肢體躁動(dòng)等情況，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋體，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，起效更快，持續(xù)時(shí)間較短，能減少術(shù)中體動(dòng)[4]?；诖?，本次研究在早期人工流產(chǎn)中采用艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜，取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月至2020 年12 月永康市婦幼保健院行早期人工流產(chǎn)的患者300 例，平均年齡為（23.83±6.26）歲，平均體重（54.25±4.18）kg，平均孕周（7.20±1.19）周，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)255 例、Ⅱ級(jí)45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡為17～35 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)早孕婦女，術(shù)前確診為宮內(nèi)妊娠，妊娠時(shí)間42～68 d；②第一次人工流產(chǎn)，無(wú)陰道分娩史；③患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間及心電圖無(wú)明顯異常；④無(wú)特殊慢性病史、心肺功能以及肝腎功能基本正常；⑤無(wú)手術(shù)或麻醉禁忌證。并剔除：①伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；②對(duì)本次研究藥物過(guò)敏患者；③存在精神障礙或外傷手術(shù)史患者；④長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物患者。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。按照治療方式的不同分為三組，每組100 例。三組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者禁食6 h，禁飲2 h，入室后常規(guī)心電、血壓、呼吸等檢測(cè)監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈，消毒鋪巾后，A 組患者給予0.9%氯化鈉注射液0.1 ml/kg和丙泊酚（由阿斯利康有限公司生產(chǎn)）2 mg/kg 緩慢靜推；B 組給予艾司氯胺酮（由恒瑞制藥有限公司生產(chǎn)）0.5 mg/kg 聯(lián)合丙泊酚1.5 mg/kg 緩慢靜推。C 組艾司氯胺酮0.25 mg/kg 聯(lián)合丙泊酚1.5 mg/kg 緩慢靜推；待患者意識(shí)消失后開(kāi)始手術(shù)，體動(dòng)追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。術(shù)后入恢復(fù)室觀察1 h，無(wú)殊后家人陪同離院。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別記錄三組患者在麻醉后1 min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。②比較三組患者的蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚總用量。③比較三組患者在蘇醒后5 min、15 min、30 min、60 min的術(shù)后疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[5]進(jìn)行疼痛評(píng)分，總分10 分，0 分為無(wú)痛，10 分劇痛。④調(diào)查并統(tǒng)計(jì)三組患者滿(mǎn)意度及婦科醫(yī)生滿(mǎn)意度。⑤比較三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、SpO2、HR 比較見(jiàn)表2

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、SpO2、HR比較

由表2 可見(jiàn)，T1、T2時(shí)，三組患者的MAP、SpO2、HR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=15.08、1112.71、26.99；6.76、1014.72、22.29，P均＜0.05）。T1時(shí)，C 組的MAP、HR 均低于A 組（t分別=5.40、7.26，P均＜0.05），SpO2高于A、B 組（t分別=48.72、27.18，P均＜0.05），HR 低于B 組（t=4.58，P＜0.05）；B 組的MAP、HR 均低于A 組（t分別=3.72、2.66，P均＜0.05），SpO2高于A 組（t=19.01，P＜0.05）；T2時(shí)，C組的MAP、HR 均低于A、B 組（t分別=3.56、6.52；2.70、4.44，P均＜0.05），SpO2高于A、B 組（t分別=46.68、16.82、P均＜0.05）。

2.2 三組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚總用量比較見(jiàn)表3

表3 三組患者蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚總用量比較

由表3 可見(jiàn)，三組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚總用量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=564.62、9.20、317.96，P均＜0.05），且C 組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于A、B 組，丙泊酚總用量少于A、B 組（t分別=35.63、4.38、22.89、16.10、2.07、5.46，P均＜0.05）；B 組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于A 組，丙泊酚總用量少于A 組（t分別=16.60、2.17、17.40，P均＜0.05）。

2.3 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表4

表4 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較/分

由表4 可見(jiàn)，在蘇醒后5 min、15 min、30 min、60 min，三組間的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=107.02、169.35、155.10、1101.52，P均＜0.05），且C 組低于A、B 組（t分別=14.03、18.66、17.46、44.21；5.02、11.16、11.93、39.46，P均＜0.05），B 組低于A 組（t分別=9.03、7.20、5.78、7.06，P均＜0.05）。

2.4 三組患者滿(mǎn)意度及婦科醫(yī)生滿(mǎn)意度調(diào)查見(jiàn)表5

表5 三組患者滿(mǎn)意度及婦科醫(yī)生滿(mǎn)意度調(diào)查/例

由表5 可見(jiàn)，三組間的患者滿(mǎn)意度及婦科醫(yī)生滿(mǎn)意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=13.01、19.33，P均＜0.05）。C組的滿(mǎn)意度最高，高于A組和B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=12.93、19.36；4.57、4.12，P均＜0.05）。

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表6

表6 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

由表6 可見(jiàn)，三組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛片例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.45、6.11、8.05，P均＜0.05），且C 組呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛片例數(shù)少于A 組（χ2分別=5.84、5.67、7.79，P均＜0.05）；三組術(shù)中體動(dòng)、嗜睡例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.42、0.12，P均＞0.05）。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)相比藥物流產(chǎn)，具有出血量較少、成功率較高等特點(diǎn)，在臨床上有一定應(yīng)用，但是手術(shù)刺激易引起子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩等，造成生命體征異常，對(duì)手術(shù)進(jìn)程有一定影響[6]。且無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較短，要求患者盡早蘇醒，因此，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要[7]。

丙泊酚是臨床上應(yīng)用較廣泛的靜脈麻醉藥物，具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但單獨(dú)使用往往很難達(dá)到足夠的麻醉深度；且無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)中丙泊酚的劑量往往較大，易造成眾多不良反應(yīng)[8,9]。艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，劑量只需氯胺酮?jiǎng)┝康?/2 即可達(dá)到相同麻醉效果，具有更高的體內(nèi)清除率及更低的副作用發(fā)生率[10]。丙泊酚能有效進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持，但其不能有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，易引起血漿皮質(zhì)醇濃度的迅速升高和呼吸抑制[11]。而艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，能通過(guò)增加CO2敏感性通氣而刺激呼吸[12]，使HR及MAP在正常范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，并能起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果[13]。因而兩者聯(lián)合作用誘導(dǎo)效果更佳。本次研究結(jié)果顯示，麻醉后1 min，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組的MAP、HR均低于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組，SpO2高于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組，HR 均低于丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組（P均＜0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組的MAP、HR 均低于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組、丙泊酚+0.5 mg/kg艾司氯胺酮組，SpO2高于丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組（P均＜0.05）。提示較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在早期人工流產(chǎn)術(shù)中可達(dá)到較好誘導(dǎo)效果，較好的維持麻醉深度，對(duì)循環(huán)抑制較輕微。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組，丙泊酚總用量少于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組（P均＜0.05），提示較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚能使患者術(shù)后較快蘇醒，并能減少術(shù)中丙泊酚用量。過(guò)量應(yīng)用丙泊酚很可能導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制、躁動(dòng)等不良情況，不利于手術(shù)安全推進(jìn)，而采用較小劑量艾司氯胺酮既能達(dá)到適宜的鎮(zhèn)靜效果，使手術(shù)順利進(jìn)行，且能有效減少丙泊酚用量、降低副作用[14]。

本次研究結(jié)果還顯示，蘇醒后5 min、15 min、30 min、60 min，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組VAS 評(píng)分低于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮組（P均＜0.05），提示較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚能有效緩解患者術(shù)后疼痛。這是由于艾司氯胺酮與門(mén)冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，減輕患者的疼痛感[15]。Xin 等[16]研究表明，艾司氯胺酮對(duì)于不合作的牙科患兒具有較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組的患者及醫(yī)生滿(mǎn)意度最高（P均＜0.05），提示較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在人工流產(chǎn)術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果。丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮組呼吸抑制、惡心嘔吐、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛片情況例數(shù)少于丙泊酚+0.9%氯化鈉注射液組（P均＜0.05），提示較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在人工流產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況較低。當(dāng)然本次研究也存在一定的不足，所選例數(shù)較少，在患者的選擇上可能存在偏頗，后期將聯(lián)合其它中心，擴(kuò)大樣本納入量。

綜上所述，較小劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在早期人工流產(chǎn)中具有較好的麻醉誘導(dǎo)效果，能夠有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中丙泊酚用量，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小，術(shù)后蘇醒較快，提高患者及醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度，不良反應(yīng)較小，顯著提高人工流產(chǎn)手術(shù)的安全性及舒適性。