張海濤，盧 強(qiáng)，馬瑞娜，陳慧蕓，杜 歡，潘 蕾，金發(fā)光，劉 偉

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科1，胸外科2，教務(wù)科3，陜西 西安 710038）

臨床見習(xí)（clinical internship）是醫(yī)學(xué)本科學(xué)員將理論基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力的重要階段[1]。在有限的臨床見習(xí)教學(xué)時(shí)間內(nèi)使得學(xué)員們盡可能接觸真實(shí)的臨床實(shí)踐過程，培養(yǎng)學(xué)員們獨(dú)立思考、獨(dú)立操作，繼而形成良好的臨床思維習(xí)慣及能力，是臨床見習(xí)帶教老師的最主要的任務(wù)[2]。由于呼吸內(nèi)科所涉及的疾病種類較多，部分疾病甚至存在有一定的季節(jié)性，加之目前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張、患者及家屬自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)等客觀因素，醫(yī)學(xué)學(xué)員可以直接在病人身上進(jìn)行臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來越少，傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式大多是通過以教師床旁講授為主的講授式教學(xué)法（lecture based learning，LBL），學(xué)員所獲取的知識(shí)相對抽象、理解起來相對困難，教學(xué)過程中存在相對乏味、學(xué)生參與的積極性不高、學(xué)生與患者互動(dòng)不暢等缺點(diǎn)，教學(xué)效果不理想[3]。我院2020 年11 月2 日-17 日在呼吸內(nèi)科見習(xí)實(shí)踐中教學(xué)組采用了標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法（standardized patients，SP）與案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合教學(xué)模式，旨在為提高我科的見習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020 年11 月2 日-17 日在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院進(jìn)行臨床見習(xí)的2017 級(jí)五年制本科臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生共94 名，均為男生，年齡20～23歲，平均年齡21.26 歲。負(fù)責(zé)臨床見習(xí)的帶教老師均具有博士研究生學(xué)歷、主治醫(yī)師以上職稱，并且取得高校教師資格證，同時(shí)具有至少5 年以上的臨床及教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法 所有學(xué)生均接受傳統(tǒng)教學(xué)和聯(lián)合教學(xué)各1次，具體教學(xué)過程如下。

1.2.1 傳統(tǒng)床旁教學(xué)模式 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為4 組，每組數(shù)分別為24、24、23、23 人。不同組由教師帶領(lǐng)學(xué)員到病房患者床旁，針對患者病史的詢問以及體格檢查進(jìn)行示范，之后攜帶患者所有的病例資料返回教室，引導(dǎo)學(xué)生對病例的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)、分析，做出初步診斷、制訂進(jìn)一步診療方案，最后由教師總結(jié)歸納，并講解本次見習(xí)的內(nèi)容及重點(diǎn)知識(shí)。

1.2.2 聯(lián)合教學(xué)模式 采用CBL、SP 聯(lián)合教學(xué)模式。主要步驟包括：①病例選擇：以我校見習(xí)教學(xué)大綱的內(nèi)容及要求為基礎(chǔ)，以不同種類疾病為授課單位，結(jié)合教學(xué)所處時(shí)間段內(nèi)所有住院患者的具體情況、選擇與見習(xí)教學(xué)內(nèi)容最關(guān)系緊密的真實(shí)病例進(jìn)行準(zhǔn)備，如在教學(xué)時(shí)間范圍內(nèi)確實(shí)沒有適合的典型患者，則可選擇既往住院的典型病例，訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行見習(xí)教學(xué)。要求所選擇的病例都具備完整的臨床資料（病歷、實(shí)驗(yàn)室資料、檢查資料等），備課階段圍繞每個(gè)病例進(jìn)一步完善關(guān)于發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷、治療、預(yù)后等方面的相關(guān)問題及最優(yōu)答案；②見習(xí)教學(xué)：由助教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，各小組分別針對每組的病例由組長主導(dǎo)進(jìn)行病史詢問、體格檢查、收集輔助檢查資料，主導(dǎo)教師主要為引導(dǎo)和觀察，非必須不進(jìn)行任何干預(yù)。結(jié)束后，針對見習(xí)病例，以小組為單位由學(xué)員自行對預(yù)先提出的各種問題進(jìn)行討論。討論結(jié)束后，各組學(xué)生推選1 名代表根據(jù)已掌握的臨床信息和查閱的相關(guān)資料進(jìn)行回答發(fā)言，組員內(nèi)部可以進(jìn)行補(bǔ)充，其他組學(xué)員也可以隨時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、發(fā)言，最后由代表學(xué)員進(jìn)行歸納總結(jié)，提出他們認(rèn)為正確的診療方案。總體討論時(shí)間控制在1 學(xué)時(shí)以內(nèi)；③總結(jié)分析：學(xué)員討論結(jié)束后，帶教老師利用多媒體進(jìn)行總結(jié)，包括見習(xí)病例的特點(diǎn)、重難點(diǎn)的基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的拓展、點(diǎn)評(píng)學(xué)員課堂上的表現(xiàn)等內(nèi)容，最終引導(dǎo)學(xué)員們逐步形成正確的、系統(tǒng)的關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的臨床思維。

1.3 觀察指標(biāo) 見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，對學(xué)生采用調(diào)查問卷表進(jìn)行非實(shí)名調(diào)查，并當(dāng)場收回調(diào)查問卷，回收率和有效率均為100%。比較見習(xí)前后自我能力評(píng)價(jià)、學(xué)員對聯(lián)合教學(xué)模式和傳統(tǒng)床旁見習(xí)模式的評(píng)價(jià)以及聯(lián)合教學(xué)模式獨(dú)立評(píng)價(jià)。自我能力評(píng)價(jià)包括求真相、分析能力、開放思想、判斷自信心、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度、總體評(píng)分，分值0～100 分。學(xué)員對聯(lián)合教學(xué)模式和傳統(tǒng)床旁見習(xí)模式的評(píng)價(jià)包括調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性、拓寬知識(shí)面、增強(qiáng)分析解決問題能力、提高實(shí)踐操作能力、激發(fā)求知興趣、加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)記憶、加強(qiáng)對知識(shí)理解、教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)氛圍、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、教師授課質(zhì)量。聯(lián)合教學(xué)模式獨(dú)立評(píng)價(jià)包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)內(nèi)容掌握、促進(jìn)思維能力提高、促進(jìn)動(dòng)手能力提高、促進(jìn)交往能力提高、提高解決問題能力、教學(xué)方式改革必要性、安排是否合理、情景模擬是否真實(shí)、比傳統(tǒng)見習(xí)難度增加。教學(xué)模式的滿意度評(píng)價(jià)：“是”認(rèn)定為肯定，“否”和“不確定”認(rèn)定為不肯定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)前后學(xué)員自我能力評(píng)價(jià) 學(xué)員尋求真相、分析能力、開放思想、判斷自信心、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度、總體評(píng)分均較見習(xí)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有學(xué)員見習(xí)前后各項(xiàng)能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分（，分）

表1 所有學(xué)員見習(xí)前后各項(xiàng)能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分（，分）

2.2 學(xué)員對兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià) 聯(lián)合教學(xué)模式調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性、拓寬知識(shí)面、增強(qiáng)分析解決問題能力、提高實(shí)踐操作能力、激發(fā)求知興趣、加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)記憶、加強(qiáng)對知識(shí)理解、教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)氛圍、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、教師授課質(zhì)量的滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 所有學(xué)員對聯(lián)合教學(xué)和常規(guī)教學(xué)的滿意度調(diào)查[n（%）]

2.3 聯(lián)合教學(xué)模式獨(dú)立評(píng)價(jià) 聯(lián)合教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)內(nèi)容掌握、促進(jìn)思維能力提高、促進(jìn)動(dòng)手能力提高、促進(jìn)交往能力提高、提高解決問題能力、教學(xué)方式改革必要性、安排是否合理、情景模擬是否真實(shí)及比傳統(tǒng)見習(xí)難度增加方面的肯定評(píng)價(jià)較高，見表3。

表3 所有學(xué)員對聯(lián)合教學(xué)模式評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生向臨床工作過渡的關(guān)鍵階段，也是學(xué)生經(jīng)過3 年基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，將理論應(yīng)用實(shí)踐，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決臨床問題的能力，進(jìn)一步建立學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的重要階段[4]。但因見習(xí)教學(xué)重視不足、教學(xué)觀念過時(shí)、臨床老師平時(shí)任務(wù)繁重等多種因素，故常使用傳統(tǒng)床旁教學(xué)模式[5]。此種模式下，學(xué)員們往往處在被動(dòng)接受知識(shí)境地，無法鍛煉其主動(dòng)運(yùn)用知識(shí)的能力，這樣就無法培養(yǎng)其獨(dú)立思考、解決臨床實(shí)際問題的本領(lǐng)[6]。

近年來許多高校教師針對臨床見習(xí)工作開展了眾多教學(xué)探索，例如：CBL[7]、PBL[8]、TBL[9]、SP[10]、翻轉(zhuǎn)課堂[11]、情景式教學(xué)[12]等多種教學(xué)方式。研究證實(shí)[13]，CBL 聯(lián)合SP 的教學(xué)模式可以明顯提高學(xué)生的理論考試總成績，而且聯(lián)合教學(xué)在提升學(xué)生溝通合作能力、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力等5 個(gè)方面較傳統(tǒng)教學(xué)模式具有明顯優(yōu)勢。但是該項(xiàng)研究存在選擇偏移可能、評(píng)價(jià)指標(biāo)較少等因素，制約了結(jié)果的可靠性、全面性。因此，本研究采用自身對照方法，調(diào)查問卷結(jié)果顯示在主觀能動(dòng)性、拓寬知識(shí)面、增強(qiáng)分析解決問題能力、提高操作實(shí)踐能力、激發(fā)求知興趣、加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)記憶、加強(qiáng)對知識(shí)理解、教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)效率、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)氛圍、教師授課質(zhì)量等多個(gè)方面，聯(lián)合教學(xué)模式的學(xué)生滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)床旁教學(xué)模式（P＜0.05）。同時(shí)，在聯(lián)合教學(xué)模式單獨(dú)評(píng)價(jià)中，絕大部分學(xué)生認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)內(nèi)容掌握、促進(jìn)思維能力提高、促進(jìn)動(dòng)手能力提高、促進(jìn)交往能力提高、提高解決問題能力等方面均有積極作用。表明SP 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在提高學(xué)員綜合素質(zhì)能力、掌握課堂理論知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維能力、提高授課效果等方面，這與國內(nèi)聯(lián)合教學(xué)模式在其他科室見習(xí)中應(yīng)用的效果類似[14-16]。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，有部分學(xué)員認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)模式增加了見習(xí)難度，真實(shí)情景模擬表現(xiàn)一般。其可能原因包括以下幾點(diǎn)：①部分醫(yī)學(xué)生仍然習(xí)慣于依賴教師機(jī)械授課模式，此種模式下學(xué)生處于被動(dòng)吸收狀態(tài)，雖然學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)減輕，但教學(xué)效果不能得到有效保證。而聯(lián)合教學(xué)模式能夠從多角度刺激學(xué)生，促使學(xué)員主動(dòng)吸收課堂知識(shí)，反復(fù)思考臨床問題，在這種學(xué)習(xí)過程中使得知識(shí)點(diǎn)的記憶更加深刻，進(jìn)一步將理論知識(shí)實(shí)際應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，更適宜當(dāng)前教學(xué)需求[17]；②聯(lián)合教學(xué)模式需要教學(xué)組付出更多的時(shí)間、精力進(jìn)行教學(xué)精細(xì)化設(shè)計(jì)，只有教師積累更多的經(jīng)驗(yàn)后才能做到更為貼合學(xué)員的實(shí)際需求，增強(qiáng)教學(xué)的效果[18]；③與患者接觸是見習(xí)教學(xué)中重要的一部分，傳統(tǒng)見習(xí)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)重復(fù)見習(xí)同一病例的情況，這將嚴(yán)重影響患者或家屬的配合程度，最終導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)積極性的下降。在使用SP 教學(xué)模式后學(xué)生接觸的依然是臨床中的典型病例，且SP 病人能夠給予更加專業(yè)地問診和查體的回應(yīng)，并可通過SP 病人或者教師對學(xué)員不足的地方進(jìn)行及時(shí)的反饋[19]。另外在目前新冠疫情背景下，SP 教學(xué)模式的引入不但有效減少了疾病相互傳播的可能性，還提高了臨床見習(xí)效果[20]。

綜上所述，SP 聯(lián)合CBL 的教學(xué)模式滿足了當(dāng)前學(xué)員臨床見習(xí)需求，促進(jìn)了學(xué)員綜合素質(zhì)的提升，能夠全面提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，值得在呼吸內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。但在實(shí)施過程中，聯(lián)合教學(xué)模式仍存在一些問題，例如病例的選擇不能覆蓋所有呼吸內(nèi)科疾病、標(biāo)準(zhǔn)化病人不能完全模擬真實(shí)病人、分組討論時(shí)無法調(diào)動(dòng)全部學(xué)生積極性等。在今后的教學(xué)實(shí)踐中仍需不斷思考、改進(jìn)，逐步解決上述問題，以期形成便于推廣的實(shí)施方案。