苗春曉 時(shí)繼浩 李冰潔 姜從玉

摘 要 肩袖損傷是非常常見(jiàn)的一種肩關(guān)節(jié)疾病，社區(qū)康復(fù)可使患者能夠就近訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間持久，服務(wù)覆蓋廣，效果好。本文概要介紹肩袖損傷的社區(qū)康復(fù)治療方法。

關(guān)鍵詞 肩袖損傷；社區(qū)康復(fù)；康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R49 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）08-0003-04

引用本文 苗春曉， 時(shí)繼浩， 李冰潔， 等. 肩袖損傷的社區(qū)康復(fù)治療[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（8）： 3-6， 50.

Community rehabilitation therapy for rotator cuff injury

MIAO Chunxiao1， SHI Jihao2， LI Bingjie1， JIANG Congyu3（1.Rehabilitation Department of Jiangninglu Community Health Service Center of Jinan District， Shanghai 200040， China； 2. Rehabilitation Department of Tongren Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Rehabilitation Department of Huash an Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Rotator cuff injury is a very common shoulder disease， the community rehabilitation can enable patients to train nearby， training time can last， service coverage is wide， and the effect is good. This paper briefly introduces the community rehabilitation treatment of rotator cuff injury.

KEY WORDS rotator cuff injury； community rehabilitation； rehabilitation therapy

肩袖損傷是由于肩袖自身發(fā)生退行性病變或因外傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)周圍肌腱損傷。肩袖損傷是臨床上常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，損傷表現(xiàn)以肩部疼痛、活動(dòng)度受限為主要特征，部分患者會(huì)伴肌力減退。該病的病因和發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，至今尚未完全明確，主要原因與退行性病變、血供、撞擊等因素有關(guān)。在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17%～41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起，肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷[1]。肩袖損傷的患病率隨年齡增加而增高，隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)展，患病人數(shù)將隨之增加[2]。

1 社區(qū)康復(fù)醫(yī)療現(xiàn)狀

中共中央、國(guó)務(wù)院2016年10月25日頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[3]強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)并培養(yǎng)相關(guān)人才。《上海市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃（2016—2020）》[4]中提出“恢復(fù)期康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，提供以門(mén)診、上門(mén)服務(wù)和居家為主的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，開(kāi)展健康教育與宣傳，銜接康復(fù)、護(hù)理與養(yǎng)老?！?/p>

王常穎等[5]對(duì)上海市247家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的調(diào)查顯示，截至2017年底上海市社區(qū)共有康復(fù)醫(yī)師152人，康復(fù)治療師597人。而上海市247家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有醫(yī)師12 960人，其中康復(fù)醫(yī)師占比僅為1.17%；每千戶籍人口康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師分別為0.01人和0.04人。與部分經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）國(guó)家每千人口康復(fù)治療師相比，上海市及我國(guó)每千人口康復(fù)治療師數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏低。由此可見(jiàn)，雖然政府大力支持社區(qū)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，衛(wèi)生主管部門(mén)通常將預(yù)防及醫(yī)療服務(wù)放在更優(yōu)先的位置上[6]，而社區(qū)康復(fù)通常缺乏強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和規(guī)劃[7]，對(duì)社區(qū)康復(fù)在人群健康中所起的作用認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致康復(fù)常缺乏足夠的籌資，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)人才及設(shè)備缺失，患者的知曉率低、就診率低，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展受到一定的限制。實(shí)際上，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療具有可及性高、受益面廣以及便利、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，是接受初級(jí)衛(wèi)生保健和利用社區(qū)資源的主要途徑。肩袖損傷是社區(qū)中老年患者的常見(jiàn)病之一，康復(fù)治療至關(guān)重要，如何開(kāi)展肩袖損傷的社區(qū)康復(fù)，顯得非常重要。本文概要介紹肩袖損傷在社區(qū)可及的康復(fù)治療方法。

2 肩袖損傷的診斷

肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）制定的《肩袖損傷臨床實(shí)踐指南（2019年版）》[8]。在臨床體征檢查方面，傳統(tǒng)經(jīng)典的試驗(yàn)如空杯、滿杯試驗(yàn)，外展外旋位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)等對(duì)于肩袖損傷的診斷和排除均有重要意義。在影像學(xué)檢查方面，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲檢查（ultrasonography，US）對(duì)不同類型肩袖損傷（全層撕裂、部分撕裂）診斷的特異性和敏感性均較高，可作為臨床中有效診斷肩袖撕裂的輔助手段。在社區(qū)的接診中，肩袖損傷的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體征檢查，同時(shí)應(yīng)結(jié)合輔助檢查以作綜合分析和判斷。上海地區(qū)構(gòu)建了具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級(jí)醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建成一個(gè)緊密型區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，同時(shí)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢(shì)，并配套建立轉(zhuǎn)診支持系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診規(guī)范和流程以及定期隨訪、協(xié)診和轉(zhuǎn)診綠色通道等制度[9]。目前，上海多家三級(jí)醫(yī)院為家庭醫(yī)生開(kāi)辟了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為社區(qū)轉(zhuǎn)診上來(lái)的居民優(yōu)先安排大型設(shè)備檢查，縮短了社區(qū)居民的排隊(duì)時(shí)間，更加方便快捷的進(jìn)行了檢查，為疾病的確診與治愈更添一層保障。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3 肩袖損傷的康復(fù)治療方法

《肩袖損傷臨床實(shí)踐指南（2019年版）》[8]中明確了對(duì)于中小型尺寸的全層肩袖撕裂，尤其是針對(duì)無(wú)癥狀患者，非手術(shù)治療可以作為優(yōu)先選擇；對(duì)于癥狀性患者，可以綜合評(píng)估患者手術(shù)預(yù)后和功能需求以及治療意愿后，先行非手術(shù)治療，在后續(xù)隨訪中根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案。針對(duì)診斷明確的部分肩袖損傷，應(yīng)首先采取保守治療，當(dāng)保守治療3～6個(gè)月無(wú)效或失敗，可以行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。Kang等[10]推薦急性創(chuàng)傷性肩袖損傷應(yīng)采取早期手術(shù)干預(yù)，來(lái)代替保守治療。

對(duì)于損傷程度和癥狀較輕的患者，康復(fù)治療的目的是減輕疼痛，維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于肩袖損傷手術(shù)修復(fù)術(shù)后的患者，康復(fù)的目的是減輕炎癥、緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)周圍肌肉力量，預(yù)防肩袖損傷復(fù)發(fā)。

對(duì)于肩袖損傷患者在社區(qū)康復(fù)通常采用的治療方案有健康教育、運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療、肌內(nèi)效貼扎、懸吊訓(xùn)練技術(shù)以及藥物治療、心理支持等。

3.1 健康教育

肩袖損傷后肩關(guān)節(jié)疼痛較重，尤其是夜間疼痛，加重影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能障礙影響了中老年人的正常生活和身心健康。社區(qū)健康教育可通過(guò)科普健康講座、面對(duì)面交談等方式傳播肩袖損傷康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)，規(guī)范中老年人的飲食與運(yùn)動(dòng)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，積極配合康復(fù)治療。

3.2 運(yùn)動(dòng)治療

肩袖損傷的運(yùn)動(dòng)治療包括醫(yī)療體操鍛煉、肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)治療是非常適合社區(qū)康復(fù)開(kāi)展的一項(xiàng)肩袖損傷康復(fù)技術(shù)。

3.2.1 醫(yī)療體操

醫(yī)療體操是一種運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，通過(guò)肩臂的整體運(yùn)動(dòng)，可以改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸痙攣組織，松解粘連，擴(kuò)大肩部活動(dòng)范圍，改善萎縮肌肉[11]。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)對(duì)比證實(shí)了醫(yī)療體操作為一項(xiàng)康復(fù)治療手段，可有效促進(jìn)各類患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[12]。陳穎璞等[13]對(duì)62例肩周炎患者進(jìn)行的研究顯示，醫(yī)療體操聯(lián)合肩部肌肉牽伸技術(shù)能明顯改善肩周炎患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肩關(guān)節(jié)功能。

3.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練是指利用各種方法以維持和恢復(fù)因組織粘連或肌痙攣等多種因素引起的各種關(guān)節(jié)功能障礙的運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)。常用方法有：①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：可采用器械或以手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。②關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在不引起關(guān)節(jié)疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)或輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)。小范圍的關(guān)節(jié)松動(dòng)在急性肩袖損傷早期修復(fù)中，能夠顯著促進(jìn)損傷部位的愈合，減少患者疼痛，改善患者日常生活能力[14]。謝凌鋒等[15]的研究顯示，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽伸療法能更好地改善肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，同時(shí)也能更有效地減輕肩關(guān)節(jié)的疼痛程度及提高其功能狀況。

3.2.3 肌肉力量訓(xùn)練

有研究表明，慢性肩袖損傷患者，恰當(dāng)使用牽伸和松動(dòng)手法，能夠恢復(fù)肩袖肌群的柔韌性。對(duì)肩袖肌群進(jìn)行相應(yīng)的肌肉控制訓(xùn)練，包括神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練和特定肌肉（中下斜方肌和前鋸?。┠土图×τ?xùn)練，能夠進(jìn)一步提高肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療效果[16-17]。吳秋霞[18]對(duì)48例肩袖損傷肩關(guān)節(jié)功能障礙者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，肩胛肌肉放松及強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)改善肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的臨床療效顯著。

3.3 物理因子治療

物理因子療法是指應(yīng)用電、光、聲、磁和熱動(dòng)力等物理因素以及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法治療疾病的方法。常用的鎮(zhèn)痛消炎的物理因子治療設(shè)備如激光、超聲波、紅外線、低和中頻電療法、高頻電療法、磁療等均可在社區(qū)開(kāi)展，收效快，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，不良反應(yīng)少，安全性好，有利于肩袖損傷患者的康復(fù)。

3.3.1 電治療

電治療可分為①低頻電療：頻率<1 000 Hz，包括低頻脈沖電治療、直流電治療、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療等。②中頻電療：頻率1～100 kHz，包括干擾電治療和調(diào)制中頻電治療等。③高頻電療：頻率>100 kHz、波長(zhǎng)1 mm～3 000 m，包括微波治療、超短波治療、短波治療、中波治療和長(zhǎng)波治療等。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[19-20]，中頻電治療能促進(jìn)局部血循環(huán)，有鎮(zhèn)痛效果[21]，中小劑量微波能降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，放松肌肉，改善血循環(huán)，加速鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[22]。Mahure等[23]研究肩袖手術(shù)患者術(shù)后1周接受每天4次、每次45 min的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）治療，結(jié)果顯示1周止痛藥消耗及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于安慰劑組。

3.3.2 光治療

光治療包括紅外線治療和激光治療。紅外線治療具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)腫脹消退、降低肌張力、止痛、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)等作用；激光治療具有消炎止痛、促進(jìn)神經(jīng)再生、增強(qiáng)免疫功能以及加快潰瘍、傷口和骨折的愈合等作用[24]。有研究表明氦氖激光治療無(wú)手術(shù)適應(yīng)證肩袖損傷可明顯緩解疼痛[25]。

3.3.3 超聲波治療

超聲波治療，小劑量時(shí)具有減輕疼痛、促進(jìn)上皮再生、促進(jìn)骨痂生成、降低肌張力等作用，大劑量時(shí)則具有軟化瘢痕等作用[24]。陳煥等[26]對(duì)70例急性肩袖損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療急性肩袖損傷作用顯著，可改善患者上肢功能，提升治療效果。

3.3.4 沖擊波治療

體外沖擊波具有止痛、促進(jìn)組織再生和鈣化破壞的生物學(xué)作用[27-29]。王國(guó)偉等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，放散狀沖擊波治療慢性肩袖損傷具有顯著療效，可顯著改善慢性肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.4 肌內(nèi)效貼扎

肌內(nèi)效貼扎是一種新型貼扎技術(shù)，肌內(nèi)效貼的材料有良好的彈性，對(duì)貼扎部位的運(yùn)動(dòng)沒(méi)有很大的限制性，而且能夠改善皮下間隙[31]。貼扎時(shí)不同的方向和拉力可以改變血液和淋巴循環(huán)速度，能夠加速損傷部位的恢復(fù)。通過(guò)與軟組織的交互作用，選擇不同的貼扎方法，可以起到支持或放松軟組織的作用，從而減輕水腫，減少局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[32]。在常規(guī)治療結(jié)束后選擇合適的方式、方法和部位為肩袖損傷患者進(jìn)行貼扎，作為輔助治療可獲得良好的疊加效應(yīng)和提高療效。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3.5 懸吊訓(xùn)練技術(shù)

懸吊訓(xùn)練是近年來(lái)流行的一種運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，通過(guò)將人體的某一部分懸掛起來(lái)，提供一個(gè)不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，訓(xùn)練肌肉收縮，達(dá)到持久改善肌肉力量、提高神經(jīng)肌肉控制能力的目的，從而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[33]。梁成盼等[34]的研究顯示，應(yīng)用懸吊訓(xùn)練技術(shù)比常規(guī)訓(xùn)練技術(shù)能更好的減輕患者疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善肌力和提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。

3.6 藥物治療

肩袖損傷的藥物治療常以口服非甾體類或局部外用消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，以促進(jìn)消炎退腫、緩解疼痛。對(duì)肩峰下間隙注射糖皮質(zhì)激素能在短期內(nèi)有效緩解疼痛和增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[35]。社區(qū)醫(yī)院目前執(zhí)行的是基本藥物制度，配備了能滿足社區(qū)慢性病、常見(jiàn)病的治療需要藥物，對(duì)于一些特殊藥物，也可以通過(guò)配給鏈供給。已經(jīng)在社區(qū)醫(yī)院完成與家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約的患者，家庭醫(yī)生可以根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥醫(yī)囑（藥品名稱、劑量和服藥方式等）開(kāi)具相同的藥品，由醫(yī)藥公司直接將上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房或者簽約居民家中，避免了患者來(lái)回奔波到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[36]。

3.7 心理支持治療

對(duì)于一些過(guò)于焦慮的肩袖損傷患者，可以對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)和患者之間的溝通，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)肩袖損傷疾病及疼痛相關(guān)的科普健康知識(shí)，減輕患者對(duì)疼痛的焦慮和緊張感。幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)肩部功能的治療信心，使其能夠積極配合治療，獲得更佳的治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

無(wú)論使用保守/康復(fù)治療還是手術(shù)干預(yù)，肩袖肌腱肌肉和肩胛帶的康復(fù)，尤其是肩袖損傷的術(shù)后康復(fù)，在改善肩部功能、疼痛和整體生活質(zhì)量方面都起著至關(guān)重要的作用[37]。綜上所述，肩袖損傷的社區(qū)康復(fù)治療方法包括健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、藥物治療、心理支持治療等?；颊咴谏鐓^(qū)接受康復(fù)治療，方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，可減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能障礙、提高生活質(zhì)量。

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