張珂 段國威 王進 陳紅 吳菁

摘 要 目的：通過簽約老年居民2018-2020年體檢結(jié)果分析家庭醫(yī)生簽約服務的效果，為改進服務模式和干預措施提供依據(jù)。方法：收集2018-2020年完成健康體檢的3 397位60歲及以上簽約的老年居民的體檢信息，其中男性1 418人，女性1 979人，平均年齡為（70.53±6.32）歲。通過分析2018-2020年3年的體檢結(jié)果異常檢出情況來評價簽約服務的成效。結(jié)果：2018-2020年老年居民的血脂異常、超重及肥胖、心電圖異常、脂肪肝及膽囊疾病等的檢出率趨勢變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），血糖升高、肝功能異常、腎功能異常、血壓升高、胸片異常和總的異常檢出率趨勢變化差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：60歲以上老年人患病率較高，其中慢性病指標較為突出，通過家庭醫(yī)生簽約后干預管理，部分體檢指標有所改善，提升家庭醫(yī)生針對體檢有異常的老人提供個性化服務，能改善簽約居民健康狀況。

關鍵詞 老年人；家庭醫(yī)生；簽約服務；效果

中圖分類號：R69 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）08-0042-04

引用本文 張珂， 段國威， 王進， 等. 上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)家庭醫(yī)生開展老年人簽約服務的效果研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（8）： 42-45.

Study of the effect of family doctors contracted service for the elderly people in Zhangyan Community of Jinshan District， Shanghai

ZHANG Ke1， DUAN Guowei1， WANG Jin1， CHEN Hong1， WU Jing2（1.Department of Prevention and Health Care of Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2.Office of Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of family doctors contracted service through the physical examination results of contracted elderly residents from 2018 to 2020， so as to provide a basis for improving the service mode and intervention measures. Methods： The medical examination information of 3 397 elderly residents aged 60 and above who completed health examinations from 2018 to 2020 were collected， and there were 1 418 males and 1 979 females， with an average age of （70.53 ±6.32） years. The effect of contracted services was evaluated by analyzing the abnormal detection of physical examination results in the three years from 2018 to 2020. Results： From 2018 to 2020， there was no significant difference in the trend of the detection rate of dyslipidemia， overweight and obesity， abnormal electrocardiogram， fatty liver and gallbladder disease among elderly residents（P>0.05）. There were statistically significant differences in the trend of blood glucose elevation， abnormal liver function， abnormal renal function， elevated blood pressure， abnormal chest X-ray and total abnormal detection rate（P<0.05）. Conclusion： The elderly over 60 have a high prevalence rate， among which the indicators of chronic diseases are more prominent， through the intervention and management of the family doctor after signing the contract， some physical examination indicators have been improved， and the family doctor can provide personalized services for the elderly with abnormal physical examination， which can improve the health status of the contracted residents.09D42368-E437-483D-B611-9B97A6BFB7C5

KEY WORDS the elderly people； family doctor； contracted service； effect

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是保障老年人健康的重要關口，其工作重點是為社區(qū)簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)、個性化的醫(yī)療保健服務。家庭醫(yī)生簽約服務是實現(xiàn)基層首診的核心，是建設分級診療制度的重要保障機制，也被列為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務之一[1]。健康體檢是實施居民健康管理的方向，也是檢驗家庭醫(yī)生簽約服務效果的措施，不僅能夠為家庭醫(yī)生簽約服務工作提供可靠依據(jù)，而且可以促進慢性病管理工作[2]。從而使家庭醫(yī)生團隊真正成為簽約居民的“健康守門人”，逐步實現(xiàn)既管健康，又管服務質(zhì)量的最終目標。本研究旨在通過分析簽約老年居民的健康體檢結(jié)果，評價家庭醫(yī)生的簽約服務效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2018-2020年健康體檢的簽約的3 397名老年居民的體檢資料，其中男性1 418人，女性1 979人。年齡63～97歲，平均年齡為（70.53±6.32）歲。納入標準為：（1）年齡≥60歲；（2）連續(xù)3年自愿接受體檢并經(jīng)家庭醫(yī)生干預的居民。

1.2 方法

分析2018-2020年簽約老年人的健康體檢指標變化情況，評價家庭醫(yī)生簽約服務效果。家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容包括每年按國家健康體檢標準對老年人開展體檢，體檢內(nèi)容有空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、心電圖、影像學、肝、膽、脾的超聲檢查；家庭醫(yī)生根據(jù)體檢結(jié)果對簽約居民給予針對性的個性化干預服務，主要以養(yǎng)成簽約居民健康行為和正確生活方式的干預作為重點；對符合診斷標準的患病人群按診療規(guī)范采取診療措施。對未簽約居民的體檢結(jié)果進行分發(fā)體檢報告并解釋指標，告知異常情況并進行規(guī)范化診療，未形成全過程的干預。

1.3 判斷標準

（1）血糖升高：空腹血糖≥6.1 mmol/L。（2）肝功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 U/L或總膽紅素>17.1 mmol/L[3]。（3）腎功能異常：肌酐升高（男性>106 mmoI/L，女性>97 mmol/L），或尿素>7.0 mmol/L，或尿酸升高（男性>476 mmol/L，女性>434 mmol/L）[4]；（4）血脂異常：符合以下一種或以上，①總膽固醇≥5.18 mmol/L，②三酰甘油≥1.70 mmol/L，③高密度脂蛋白膽固醇<0.91 mmol/L，④低密度脂蛋白膽固醇≥3.10 mmol/L[3]；（5）血壓升高：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[3]；（6）體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2為消瘦；18.5 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)<24.0 kg/m2為正常；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重；BMI>28.0 kg/m2為肥胖[3]；（7）脂肪肝、膽囊疾病以B超檢測作為診斷依據(jù)；（8）心電圖異常和胸片異常診斷參照《診斷學》（第8版）[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析應用Excel 2003軟件建立體檢數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2018—2020年總體異常檢出情況

3年參與體檢的人數(shù)為3 397人，2018年異常檢出人數(shù)為3 324人，異常檢出率為97.85%；2019年異常檢出人數(shù)為3 296人，異常檢出率為97.03%；2020年異常檢出人數(shù)為3 261人，異常檢出率為96.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001，表1）。3年間血糖升高、肝功能異常、腎功能異常、血壓升高、胸片異常檢出率的差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05，表1）。

按病種分類顯示，2018年和2019年患病率前3順位均為血脂異常、超重及肥胖、血壓升高；2020年患病率前3順位為血脂異常、超重及肥胖、心電圖異常。

2.2 2018—2020年不同性別的異常檢出情況

3年間男性和女性的異常檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。2018年女性的血糖升高的檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。3年間女性的血脂異常、血壓升高、脂肪肝的檢出率均高于男性，肝功能異常、腎功能異常、心電圖異常、胸片異常、膽囊疾病的檢出率均低于男性，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05，表2）。

2018年男性患病率的前3順為血脂異常、超重及肥胖、心電圖異常；女性患病率的前3順位為血脂異常、血壓升高、超重及肥胖。2019年男性患病率的前3順位為血脂異常、心電圖異常、超重及肥胖；女性患病率的前3順位為血脂異常、血壓升高、超重及肥胖。2020年男性患病率的前3順位為血脂異常、超重及肥胖、心電圖異常；女性患病率的前3順位為血脂異常、超重及肥胖、血壓升高。見表2。

3 討論

目前，中國已經(jīng)逐漸進入老齡化社會。截至2018年，60歲以上老年人口達到2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[5]。上海金山區(qū)目前常住人口82萬，其中60歲以上老年人18.6萬，占總?cè)丝?2.68%。家庭醫(yī)生制簽約服務是發(fā)現(xiàn)簽約居民健康問題，尋求解決問題方法。通過開展定期隨訪、疾病干預與健康管理等服務為社區(qū)簽約居民提供優(yōu)質(zhì)、個性化的醫(yī)療保健服務，從而降低簽約居民體檢異常檢出率，促進居民健康。

本次研究結(jié)果顯示，上海金山區(qū)張堰鎮(zhèn)60歲及以上簽約居民主要健康問題為血脂異常、超重及肥胖、血壓升高及心電圖異常。血脂異常3年異常檢出率分別為62.64%、61.91%、62.70%，均處異常檢出率的首位，這結(jié)果高于廣州60歲以上老年人的56.37%[6]。超重及肥胖在3年體檢結(jié)果中排第二位，異常檢出率分別為50.10%、54.61%、50.93%，這結(jié)果均低于北京60歲以上老年人的59.75%[7]。血壓升高檢出率在2018和2019年排第3位，在2020年排第4位，3年間血壓升高的檢出率有下降趨勢。血壓升高的檢出率低于南京60歲以上老年人的56.09%[8]。心電圖異常檢出率在2018和2019年排第4位，2020年排第3位，提示老年人心臟疾病高發(fā)，應注重日常監(jiān)測與用藥，以防發(fā)生因心臟疾病引起的突發(fā)事件。而血糖升高的檢出率在體檢中排位較后，相比其它異常檢出率較低，提示上海金山區(qū)張堰鎮(zhèn)老年人血糖控制情況較好。3年體檢結(jié)果顯示，慢性病相關指標的異常檢出率較高。中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）指出，應加強慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康預期壽命，家庭醫(yī)生團隊針對簽約居民的醫(yī)療服務也應注重于慢性病防治的衛(wèi)生服務[9]。09D42368-E437-483D-B611-9B97A6BFB7C5

2020年體檢指標異常檢出情況與前兩年相比，血糖升高、腎功能異常、血壓升高、胸片異常指標好轉(zhuǎn)，家庭醫(yī)生團隊針對指標異常情況干預效果較好，居民的依從性有所提高。血脂異常、超重及肥胖、心電圖異常、脂肪肝、膽囊疾病等指標未見明顯好轉(zhuǎn)，其中血脂異常、超重或肥胖和脂肪肝均與不合理飲食、運動相關，提示家庭醫(yī)生團隊更要針對合理飲食、多食粗糧、減少脂類攝入、增強體育鍛煉等生活方式進行干預，促進異常指標的改善。而心電圖異常與膽囊疾病往往不可逆轉(zhuǎn)，應做好疾病的預后處理，加強定期檢查、隨訪，提高居民健康生活質(zhì)量。肝功能異常指標與前兩年相比更差，可能與隨年齡增大，肝臟功能隨之下降有關。另一方面上海金山區(qū)張堰鎮(zhèn)大部分老人年輕時患有血吸蟲肝病，隨年齡增加，未及時用藥，逐漸演變成血吸蟲性肝硬化，提示下一步家庭醫(yī)生要關注簽約居民的肝功能，及時用藥干預，同時也要對脂肪肝患者進行宣教，避免演變成肝硬化。

3年體檢結(jié)果總體異常檢出率呈逐年下降趨勢，說明家庭醫(yī)生簽約服務取得較好效果，簽約居民的健康素養(yǎng)大幅提高，健康意識有所改善。中共中央、國務院向社會公布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出到2030年達到“人民健康水平持續(xù)提升，主要健康危險因素得到有效控制；全民健康素養(yǎng)大幅提高，健康生活方式得到全面普及，健康服務能力大幅提升”的目標[10]。家庭醫(yī)生簽約服務要緊緊抓住“健康中國2030”所提出的規(guī)劃主線，從醫(yī)療衛(wèi)生各個方面對簽約居民做好健康管理。

總之，作為社區(qū)居民健康守門人的家庭醫(yī)生團隊，應嚴格按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求對簽約居民進行健康管理，三級預防并重[8]。本次體檢結(jié)果分析基本顯現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)的高發(fā)疾病分布情況，為下階段的健康管理提供了突破口，提示家庭醫(yī)生團隊簽約服務可從多發(fā)病、常見病入手，通過多樣化的宣教，提升城鄉(xiāng)居民健康理念，改善不良生活行為[11]，同時采取有效的行為干預措施，改善和提高社區(qū)簽約居民的健康狀況和生活質(zhì)量。

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