陳利軍 萬(wàn)毅新 張?zhí)烀?李芳偉 王虹

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜腔引起的一種慢性傳染病，是呼吸科常見病、多發(fā)病[1］。多數(shù)抗結(jié)核治療后預(yù)后良好，部分在治療過(guò)程中，可出現(xiàn)結(jié)核性胸膜瘤、胸膜增厚、粘連、鈣化、膿胸、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥[2-3］。但治療過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核瘤的病例極為少見，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)將我院1例結(jié)核性胸膜炎治療過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核瘤的病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，38 歲，因“間斷左側(cè)胸痛1 月”2019 年11 月14 日入院?；颊呷朐呵盁o(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)左側(cè)胸痛，伴間斷干咳、乏力，無(wú)發(fā)熱、盜汗、納差，無(wú)咯血，為進(jìn)一步診治收住入院。

既往無(wú)特殊病史及不良嗜好。入院體格檢查：T：36.5℃、P86 次/min、R20 次/min、BP107/66mmHg、W57.5kg。神清，精神可，皮膚未見皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺不大，胸廓左側(cè)略塌陷，左下側(cè)胸壁觸覺(jué)語(yǔ)音震顫減弱，左下肺叩診為濁音，左下肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，右肺查體未見明顯異常。余心、肝、脾查體無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)：NE%71%，ESR 48mm/H，CRP、生化全項(xiàng)、肺癌腫瘤標(biāo)志物、心電圖未見明顯異常。2019 年11 月18 日胸部CT 檢查：左肺上葉前段及下葉炎癥，左側(cè)胸膜增厚并左側(cè)胸腔積液（圖1A1、A2，圖2A1、A2）。該患者年胸腔積液量少并且包裹，未行胸腔穿刺檢測(cè)。考慮患者年齡較輕，有結(jié)核中毒癥狀，PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑20mm×20mm，表面破潰），擬診斷為“結(jié)核性胸膜炎”，予“HRE”方案試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。2019 年12 月23 日復(fù)查胸部CT 提示：左肺上葉前段及下葉炎癥，左側(cè)胸膜增厚并左側(cè)胸腔積液，較前片（2019 年11 月18 日）左肺下葉炎癥及左側(cè)胸腔積液吸收，左肺上葉前段病灶較前稍增大（圖1B1、B2，圖2B1、B2）。繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療，2020 年3 月3 日復(fù)查胸部CT 提示：左肺上葉前段團(tuán)塊，臨近胸膜增厚，較前片（2019 年12 月2日）病灶體積明顯增大（圖1C1、C2，圖2C1、C2）。為明確病變性質(zhì)再次入院。復(fù)查肺癌腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。2020 年3 月5 日完善胸部增強(qiáng)CT 提示：左肺上葉前段團(tuán)塊影，臨近胸膜增厚，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化（圖3）。電子支氣管鏡檢查結(jié)果大致正常。考慮治療過(guò)程中左肺上葉前段病灶逐漸增大，不排除腫瘤可能，遂轉(zhuǎn)胸外科于全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)。術(shù)中探查見腫塊位于左肺上葉舌段，大小約2cm×2cm×1cm，質(zhì)硬，與局部壁層胸膜無(wú)粘連。術(shù)后病理診斷：（切除部分肺組織）肺組織及臟層胸膜中見多個(gè)大小不一的肉芽腫結(jié)節(jié)，肉芽腫由較多上皮樣細(xì)胞、少量多核細(xì)胞組成，部分結(jié)節(jié)中央見凝固性壞死物，結(jié)節(jié)周圍較多淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合結(jié)核改變（圖4）。術(shù)后囑患者原方案抗結(jié)核治療，隨訪7 月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 胸部CT

圖2 胸部CT

圖4 病理診斷

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“肺結(jié)核瘤、胸腔積液、肺結(jié)核瘤與胸腔積液”為檢索詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2000年1 月至2020 年29 月，共檢索出中文文獻(xiàn)1 篇[4］。以“pulmonary tuberculoma，tuberculous pleurisy，pulmonary tuberculoma and Pleural effusion”為檢索詞，通過(guò)PubMed 檢索系統(tǒng)進(jìn)行檢索，時(shí)限為2000 年1 月至2020 年9 月，共檢索出英文文獻(xiàn)2 篇[5-6］。3 篇文獻(xiàn)中共記錄患者17 例，加上本例18 例，對(duì)18 例患者進(jìn)行匯總分析。其中中男性13 例，女性5 例，男女比為2.6 ∶1。有年齡記載的4 例，24～38 歲，平均29 歲。2 例患者在抗結(jié)核治療2 月后出現(xiàn)，1 例在3 月后出現(xiàn)，本例患者在抗結(jié)核治療5 月后出現(xiàn)，14 例在抗結(jié)核治療2～8 月后先后出現(xiàn)，所有患者出現(xiàn)肺結(jié)核瘤時(shí)，胸腔積液均明顯吸收好轉(zhuǎn)。既往體健者16 例，1 例有肺結(jié)核病史，1 例支氣管哮喘病史。

肺結(jié)核瘤大多為單發(fā)，多發(fā)者少見，好發(fā)于上葉尖后段下葉背段，17 例患者為單發(fā)病灶，1 例患者同一肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)結(jié)節(jié)灶。其中右肺上葉6 例，右肺下葉2 例，右肺中葉3 例，左肺上葉5 例，左肺下葉2例，雖未明確病灶具體肺段位置，但以上葉多見。病灶最小直徑2.0cm，最大直徑5.0cm，8 例在3cm 以下。病灶邊緣清楚者10 例，模糊者5 例，其余3 例未記錄邊緣情況。11 例在肺結(jié)核球發(fā)生期間有低熱、咳嗽、胸痛等癥狀，7 例無(wú)明顯臨床癥狀，在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核瘤多數(shù)預(yù)后良好，8 例患者轉(zhuǎn)外科早期手術(shù)切除治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，7 例隨訪2 年無(wú)復(fù)發(fā)，本例隨訪7 月無(wú)復(fù)發(fā)。1 例經(jīng)氣管鏡活檢確診，后繼續(xù)抗結(jié)核治療病灶吸收，隨訪3 年無(wú)復(fù)發(fā)。2 例繼續(xù)抗結(jié)核治療后，病灶消失。

3 討論

肺結(jié)核瘤是肺結(jié)核的特殊類型，多數(shù)由肺繼發(fā)結(jié)核病灶演變而成，少數(shù)起源于原發(fā)性肺結(jié)核病灶，胸腔積液治療過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核瘤極為少見，用容易誤診。

肺結(jié)核瘤的形成方式主要有：（1）浸潤(rùn)性干酪樣壞死灶纖維包裹；（2）由空洞阻塞而成；（3）原因不明[4］。本文18 例患者在抗結(jié)核治療2～8 個(gè)月后出現(xiàn)肺結(jié)核瘤，胸腔積液均明顯吸收，原因不明。也有學(xué)者認(rèn)為這些病變是非特異性炎癥引起的暫時(shí)性肺內(nèi)浸潤(rùn)，繼發(fā)于過(guò)度的免疫反應(yīng)，如反常惡化所致，一般當(dāng)結(jié)核菌數(shù)量少、毒力低、而機(jī)體變態(tài)反應(yīng)弱、免疫力強(qiáng)時(shí)容易形成[5-7］。肺淺表結(jié)核外侵，是結(jié)核性胸膜炎形成結(jié)核性胸膜瘤發(fā)病機(jī)制之一[8］，是否存在肺淺表結(jié)核內(nèi)侵導(dǎo)致胸腔積液治療過(guò)程中形成肺結(jié)核瘤需要我們進(jìn)一步研究。

肺結(jié)核瘤好發(fā)年齡為40 歲以下，多數(shù)無(wú)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為低熱、咳嗽，咯血、痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀，好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段[9］?！?cm 病灶多見，邊緣光滑，常伴有鈣化、空洞及衛(wèi)星灶等，胸部增強(qiáng)CT 表現(xiàn)薄環(huán)形強(qiáng)化和輕度強(qiáng)化多見，容易和其他肺部病灶（如周圍性肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等）鑒別[10］。但胸腔積液治療過(guò)程中出現(xiàn)肺部孤立性病灶，尤其病灶＞3cm，在無(wú)典型良性鈣化或有“毛刺、分葉、血管集束”等征象時(shí)，容易誤診為肺癌。PET/CT 對(duì)鑒別肺部腫塊的性質(zhì)具有重要作用，但活動(dòng)性肺結(jié)核瘤在PET/CT 上亦可表現(xiàn)為高攝取，和惡性病灶鑒別不開[11］，且價(jià)格昂貴，因此不首選PET/CT 用于肺結(jié)核瘤的診斷。本病的診斷在影像資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合流行病學(xué)病史、癥狀和體征，尤其是PPD 試驗(yàn)和痰抗酸桿菌檢查。如果存在典型的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，且PPD 中度以上陽(yáng)性或痰抗酸桿菌陽(yáng)性者，則可確定診斷[12］。但多數(shù)肺結(jié)核瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀，且痰菌陰性，當(dāng)病灶與腫瘤無(wú)法鑒別，病理學(xué)診斷是最重要的結(jié)核病確診途徑，獲取組織病理學(xué)標(biāo)本的方法主要有電子支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿或電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）等[13］。胸腔鏡手術(shù)不僅旨在確診患者，還旨在治療患者。如果患者存在以下情況：（1）經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療6 個(gè)月，仍咯血、排菌，尤其是耐藥者；（2）結(jié)核瘤大于3cm，治療后不縮小者；（3）結(jié)核瘤雖小于3cm，但治療后增大者或?yàn)楣ぷ?、升學(xué)需要者；（4）不能除外肺癌或其他肺部腫瘤者；（5）結(jié)核瘤合并肺癌者[14］。建議手術(shù)治療。通常選擇胸腔鏡下肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除等[15］。但手術(shù)只是綜合治療的一部分，術(shù)后必須正規(guī)的抗結(jié)核治療，療程視情況而定，一般是6～12 個(gè)月或9～12 個(gè)月[15-17］。部分病例在繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療或更換治療方案后病灶消失。直徑＞2cm 的肺結(jié)核瘤，抗結(jié)核藥物不易穿透致密的纖維組織薄膜，病灶內(nèi)難以達(dá)到有效的血藥濃度，抗結(jié)核治療效果往往欠佳，不僅存復(fù)發(fā)和播散風(fēng)險(xiǎn)[18］，還存在結(jié)核耐藥風(fēng)險(xiǎn)，建議患者在治療前行表型藥敏試驗(yàn)，根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥等制定治療方案[19-20］。

綜上所述，肺結(jié)核瘤主要由肺繼發(fā)結(jié)核病灶演變而成，胸腔積液治療過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核瘤現(xiàn)象極為罕見，容易誤診。發(fā)病機(jī)制不明。胸部增強(qiáng)CT 對(duì)結(jié)核瘤的定性診斷有很大幫助，確診仍需病理學(xué)、微生物學(xué)等輔助檢查。治療仍需遵循抗結(jié)核治療原則進(jìn)行，必要時(shí)手術(shù)治療，但應(yīng)把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后是否需調(diào)整抗結(jié)核治療方案或延長(zhǎng)治療時(shí)間，最好依據(jù)結(jié)核耐藥性檢測(cè)決定。