高興陽 劉葉榮 范東英 李曉萍 劉明真 高文婷 宋紅梅 劉慧琴

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)快速增加，透析患者數(shù)量也相應(yīng)增加，成為終末期腎衰竭發(fā)生率最高的并發(fā)癥[1，2］，主要表現(xiàn)為下肢水腫、腎小球高濾過及高血壓[3］。目前，維持性血液透析是終末期腎衰竭患者首選的治療手段。但長期進(jìn)行血液透析會導(dǎo)致患者免疫功能紊亂，以T 淋巴細(xì)胞CD4+水平降低，CD8+水平升高為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致患者免疫功能低下，嚴(yán)重影響預(yù)后[4，5］。而患者對疾病了解不夠、不合理的飲食、較差的遵醫(yī)行為和自理能力加速了患者代謝紊亂及并發(fā)癥的發(fā)生。因此，針對此類患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理方案的實施十分必要[6］。延續(xù)性護(hù)理由美國于1947 年首次提出[7］，20 世紀(jì)80 年代引入我國，它是指從醫(yī)院到家庭連續(xù)的護(hù)理，不會因為環(huán)境的改變而中斷，包括為回歸家庭后的患者提供不間斷的照護(hù)、隨訪和指導(dǎo)，為患者持續(xù)提供長期科學(xué)的治療和護(hù)理指導(dǎo)，現(xiàn)已在國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域取得較好的效果[8］。由于糖尿病腎病透析患者治療的特殊性，需要長期不斷地在家庭和醫(yī)院之間往返，延續(xù)性護(hù)理不僅可以保證患者在醫(yī)院得到全方位的照護(hù)，還可以保證患者在家庭中得到科學(xué)的指導(dǎo)和照護(hù)。因此，本研究將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于糖尿病腎病透析患者，探討分析干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2020 年12 月就診于甘肅省中醫(yī)院血液凈化中心的80 例糖尿病腎病透析患者，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組40 例。其中男性33 例，女性47 例，年齡在27～65 歲，平均年齡（48.4±1.05）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012 年版《中國腎臟病指南》慢性腎病第5 期（尿毒癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)[9］，肌酐清除率（Ccr）＜10mL/min，血肌酐（Scr）≥707μmol/L，尿毒癥臨床癥狀明顯；②愿意加入試驗并簽訂知情同意書者；③年齡≤65 歲者；④無其他嚴(yán)重臟器功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時有腎臟疾病以外的其他嚴(yán)重疾病；②有精神疾病或意識不清者；③拒絕或不配合本研究的患者。

1.3 方法 兩組血液透析患者遵醫(yī)囑，均采用相同的臨床治療方案，對照組實施傳統(tǒng)護(hù)理，并發(fā)放疾病相關(guān)資料供患者閱讀，包括透析的原理、控糖及提高機體免疫的重要性等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理。實施內(nèi)容如下：①成立延續(xù)性護(hù)理團隊。由研究者主導(dǎo)，由血液凈化中心科室主任1 名、護(hù)士長1 名、臨床營養(yǎng)師1 名、2 名本科以上學(xué)歷的血液透析科醫(yī)生和血液透析?？谱o(hù)士8 名組成?？剖抑魅魏妥o(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)小組其他成員，同時進(jìn)行疾病相關(guān)知識、?？谱o(hù)理技能、延續(xù)性護(hù)理專業(yè)知識及健康宣教內(nèi)容等的統(tǒng)一培訓(xùn)，研究者負(fù)責(zé)方案實施、資料收集和數(shù)據(jù)分析；②評估。通過每位患者的肌酐清除率、血糖變化、免疫功能評估其病情及身體情況，經(jīng)小組討論確定患者干預(yù)目標(biāo)，包括穩(wěn)定患者的血糖水平、改善患者的免疫功能、提高患者對所患疾病的認(rèn)識、提高患者的自護(hù)能力及滿意度等。并與患者及家屬溝通，爭取得到配合；③疾病健康宣教?；颊呦聶C后，隨即進(jìn)行疾病知識宣教，包括如何維持血糖水平、如何提高機體免疫、如何保護(hù)瘺管、如何合理飲食、如何在家進(jìn)行自我觀察和護(hù)理等方面的相關(guān)知識，講解做到深入淺出確保患者能理解并掌握。對于患者記憶薄弱點再一次予以詳細(xì)講解，以此反復(fù)進(jìn)行鞏固知識加深患者記憶；④發(fā)放膳食登記手冊、食物秤。根據(jù)食物交換份法計算并定制飲食計劃，由患者或家屬遵照并連續(xù)記錄三天患者每日進(jìn)食的食物種類和量。研究者在透析間期每周進(jìn)行上門隨訪，評估患者是否通過合理飲食達(dá)到營養(yǎng)均衡的目的。并再次對患者進(jìn)行生活、飲食、瘺管維護(hù)等方面的督促和指導(dǎo)，加強患者自我管理與家庭護(hù)理；⑤制定運動計劃。向患者及家屬講解運動的意義，并根據(jù)患者各階段自身狀況的不同制定適時適量的運動計劃，包括慢走、打太極拳等低強度的運動，每次運動不超過30min，患者感到疲憊立即停止。通過運動的方式達(dá)到增強患者機體免疫力的目的；⑥組建微信群?；颊邔⒚咳诊嬍臣斑\動情況以圖片、文字或視頻的形式發(fā)送至微信群中，可以隨時了解每位患者的執(zhí)行情況，便于延續(xù)護(hù)理的相關(guān)管理。患者有疑問的地方可以隨時向研究者提問并給予解答；⑦每月組織疾病知識評比以鼓勵患者配合計劃實施，對于在評比中得分最高、積極活躍的患者發(fā)放獎勵。以此連續(xù)干預(yù)六個月后分析兩組患者的變化情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的生化指標(biāo)（空腹血糖、免疫因子CD4+、CD8+），空腹血糖采用全自動生化分析儀（日本日立7600）檢測；免疫因子CD4+、CD8+的測定采用EpicsXL-Ⅱ型流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特公司）；②生存質(zhì)量評估。KDQOL-sf 量表充分反映了透析患者的生活質(zhì)量情況，個維度得分與個體生活質(zhì)量成正比，其可靠性和有效性得到了證實[10］；③采用劉勝超[11］研制的《住院患者對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意度問卷》將干預(yù)前后的住院滿意度與主管護(hù)士的護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行比較。該滿意度問卷的信度系數(shù)克朗巴哈系數(shù)（Cronbrach’s α）為0.831，信效度良好，可用于本次研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，并采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示并采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后空腹血糖、免疫因子比較 干預(yù)前兩組患者空腹血糖、CD4+和CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、CD8+水平低于對照組（P＜0.05），CD4+水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后空腹血糖、免疫因子比較（±s）

表2 干預(yù)前后空腹血糖、免疫因子比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 空腹血糖（mmol/L） CD4+（個/μL） CD8+（個/μL）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 12.74±0.66 5.29±0.44* 329.40±13.87 988.50±18.36* 1475.30±11.36 942.28±14.90*對照組 11.87±0.93 11.42±1.31 326.43±18.41 655.48±23.34 1445.25±10.71 1137.40±7.87 t 4.78 -28.13 0.82 70.20 -12.17 -148.33 P 0.06 0.00 0.07 0.00 0.57 0.00

2.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量及患者滿意度評分比較 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量、滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量、滿意度評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后生活質(zhì)量及患者滿意度評分比較（分，±s）

表3 干預(yù)前后生活質(zhì)量及患者滿意度評分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 生活質(zhì)量得分 滿意度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 163.42±36.44 208.03±34.18* 50.32±0.36 52.96±0.78*對照組 171.90±27.99 173.73±30.96 48.95±0.36 50.34±0.56 t-1.17 2.51 13.24 17.17 P 0.08 0.00 0.18 0.00

3 討論

在我國糖尿病患者中患有糖尿病腎病這一并發(fā)癥的幾率已高達(dá)20%～40%，目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的首要病因[12］。截至2017 年底，我國約50 萬糖尿病腎病患者接受維持性血液透析（HD）治療[13］。而長時間的血液透析治療將會不可避免的影響人體的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以T 淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致CD4+水平下降、CD8+水平升高、功能低下導(dǎo)致的免疫抑制為主要表現(xiàn)[14，15］。因此，如何控制血糖水平、改善患者的免疫功能、提高患者的生存質(zhì)量和滿意度是亟待解決問題。

張茜[16］針對人工心臟起搏器植入術(shù)后患者實行延續(xù)性護(hù)理，并通過結(jié)合運動康復(fù)的方式，提高自護(hù)能力，促進(jìn)快速康復(fù)，效果顯著。周衛(wèi)紅[17］將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中患者及其主要照護(hù)者中，通過教育結(jié)合延續(xù)性護(hù)理的方式，更大程度地減少了主要承擔(dān)其照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，并提高其照護(hù)能力，使患者的生活能力得到提高。由此可見，延續(xù)性護(hù)理這一護(hù)理模式已被普遍應(yīng)用于慢性病患者的日常護(hù)理中，且效果顯著。本研究通過干預(yù)，患者免疫因子CD4+也相應(yīng)升高、CD8+較前下降，免疫功能較前有所改善，提示延續(xù)性護(hù)理可有利于改善患者血糖水平及免疫指標(biāo)。生活質(zhì)量評分和滿意度均提高，提示以鼓勵的形式來實施延續(xù)性護(hù)理方案，容易得到患者的認(rèn)可。而滿意度的提高可見此模式的實施可以極大地推動和加強護(hù)理人員與患者之間的關(guān)系。與傳統(tǒng)的護(hù)理方法相比，采用有針對性的長期護(hù)理方案具有優(yōu)勢，其護(hù)理的覆蓋面更廣、更全面[18］。因此，延續(xù)性護(hù)理的實施對糖尿病腎病透析患者各項生化指標(biāo)、免疫因子及配合治療程度均有積極意義，有效延緩了疾病的發(fā)展。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理的實施對于糖尿病腎病透析患者來說可以更好地穩(wěn)定血糖水平、改善患者的免疫功能。但本研究干預(yù)時間較短、樣本量不足，是否存在偏倚尚不可知，還需進(jìn)行長時間、大樣本進(jìn)行進(jìn)一步臨床探索。