王欣，焦菲菲，葛亞敏

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院乳腺科，鄭州 450000

乳腺癌是臨床中最常見的女性惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)每年新發(fā)乳腺癌120萬例，且發(fā)病率逐年升高，中國乳腺癌的發(fā)病率平均每年增加1.07%～2.49%，新發(fā)病例數(shù)居世界第二[1]。乳腺癌發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀?，早期多無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、腋窩淋巴結(jié)腫大等，影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床治療乳腺癌逐漸由單純手術(shù)過渡至手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療，以延長患者的生存時間[3]。在中國，40～49歲為乳腺癌高發(fā)年齡，該年齡段的女性承擔(dān)著來自社會、家庭的心理壓力，而且化療藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)、患者對疾病的認(rèn)知程度低以及乳房缺失后生理功能的改變等均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒[4]。強(qiáng)烈的焦慮、消極、自卑等情緒一方面可導(dǎo)致患者化療依從性降低，進(jìn)而出現(xiàn)消極治療的情況，另一方面還會影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能紊亂，從而促進(jìn)腫瘤的生長，影響生活質(zhì)量[5]。因此，乳腺癌化療患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量已成為國內(nèi)外關(guān)注的重點。同伴支持是指通過聚集相似年齡、生活經(jīng)歷、病情的患者，并給予互相鼓勵與情感支持，達(dá)到促進(jìn)身心康復(fù)、提高整體生活質(zhì)量的目的，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健康教育還有助于提高患者對疾病的認(rèn)知水平，改善預(yù)后[6]。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）及美國家庭醫(yī)師學(xué)會提出將同伴支持應(yīng)用于臨床護(hù)理干預(yù)中[7]。目前，臨床中尚缺乏同伴支持健康教育在乳腺癌化療患者中應(yīng)用效果的研究?；诖耍狙芯糠治隽送橹С纸】到逃龑θ橄侔┗熁颊甙┮蛐云７?、應(yīng)對方式、生活質(zhì)量及化療依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及穿刺活檢病理確診為乳腺癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③生存時間＞6個月；④術(shù)后首次進(jìn)行輔助化療；⑤至少有1個可測量病灶；⑥年齡為18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期遭遇其他重大生活事件，伴隨心理障礙；②同期接受其他治療方案；③非原發(fā)性乳腺癌；④精神異常；⑤合并血液系統(tǒng)疾?。虎藓喜⑵渌麗盒阅[瘤；⑦術(shù)前行新輔助化療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者。將2017年6月至2018年5月實施傳統(tǒng)健康教育的48例患者納入傳統(tǒng)組，2018年6月至2019年6月實施同伴支持健康教育的48例患者納入觀察組。兩組患者的年齡、手術(shù)方法、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

傳統(tǒng)組患者實施傳統(tǒng)健康教育。第1次化療前采用一對一的形式給予口頭健康教育，并發(fā)放健康教育手冊，講解疾病相關(guān)知識、化療藥物用藥安全、治療療程及注意事項，并提前告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。注意飲食清淡，房間保持通風(fēng)，可適量運動。患者出院后根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南進(jìn)行門診復(fù)診，提前告知，每2周電話隨訪1次，詢問是否發(fā)生不良反應(yīng)，并督促患者按時用藥。

觀察組患者實施同伴支持健康教育。①同伴招募及培訓(xùn)：通過鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院官網(wǎng)及微信公眾號向社會廣大人群招募5名志愿者，納入標(biāo)準(zhǔn)為具有乳腺癌病史及化療史，女性，年齡不限，自愿參與，時間充裕，至少在1年前完成治療。對招募的志愿者進(jìn)行1個月的培訓(xùn)，1周1次，每次45～60 min，培訓(xùn)內(nèi)容包括健康教育、心理疏導(dǎo)技巧等，經(jīng)醫(yī)療團(tuán)隊考核合格后開始參與活動，堅持參與1年者可獲得志愿者證書。②住院期間：提前告知患者同伴支持健康教育的開展流程。每名同伴按照自己的空閑時間自由安排訪視活動，保證每個月2～3次，每次20～30 min，可同時訪視1～3例患者，訪視過程中主要與患者交流心理感受，講述自己的抗腫瘤經(jīng)歷，并給予精神支持。首次訪視由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行介紹，告知雙方身份，化療前及出院時的健康教育由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，其他時間段的健康教育由同伴訪視時開展。健康教育內(nèi)容根據(jù)乳腺癌患者的治療階段而定，例如術(shù)后化療前，告知化療流程、注意事項、如何面對心理及生理不適等；化療后，告知患者如何避免不必要的負(fù)性情緒，例如同伴可將自身的真實經(jīng)歷告訴患者。③出院后：同伴每個月進(jìn)行1次家庭訪視，若因個人原因無法訪視，可改為網(wǎng)絡(luò)視頻或語音聯(lián)系。聯(lián)合醫(yī)療團(tuán)隊組織病友聯(lián)誼及健康講座大課堂活動，由社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊及醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊開展活動，志愿者主要參與活動宣傳及指導(dǎo)工作。安排1～2名專業(yè)護(hù)士現(xiàn)場進(jìn)行團(tuán)體健康教育，而同伴則陪伴在患者身邊進(jìn)行講解，該階段健康教育的主要目的是促進(jìn)患者盡快回歸社會。同伴在家庭訪視過程中可通過一起吃飯、一起做家務(wù)、一起鍛煉等幫助患者逐漸適應(yīng)與他人的相處，并鼓勵其家屬多陪伴、多理解?；熎陂g考慮患者存在白細(xì)胞降低的風(fēng)險，同伴可提醒患者多吃海參等食物，以免影響后期治療效果[8]。運動訓(xùn)練方面，同伴可結(jié)合培訓(xùn)及自身經(jīng)歷與患者進(jìn)行經(jīng)驗交流，督促患者訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癌因性疲乏采用中文版Piper疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale-Chinese，RPFS-C）[9]評價干預(yù)前（化療前）和干預(yù)后（化療6個療程后）兩組患者的癌因性疲乏程度，該量表包括行為、情感、感覺、認(rèn)知4個維度，每個維度均采用0～10分計分，評分越高表明癌因性疲乏越嚴(yán)重，該量表的信度為0.78～0.86，Cronbach’s α系數(shù)為0.80。

1.3.2 應(yīng)對方式采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[10]評價干預(yù)前（化療前）和干預(yù)后（化療6個療程后）兩組患者的應(yīng)對方式，該量表包括回避、屈服、面對3個維度，共20個條目，每個條目采用1～4分計分，總分為20～80分，其中面對維度評分越高表明患者應(yīng)對方式越積極，而回避、屈服維度評分越高表明患者應(yīng)對方式越消極。

1.3.3 生活質(zhì)量采用中國癌癥化學(xué)生物治療患者生活質(zhì)量量表（quality of life questionnaire for Chinese cancer patients with chemo-biotherapy，QLQCCC）[11]評價干預(yù)前（化療前）和干預(yù)后（化療6個療程后）兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、角色功能4個維度，共35個條目，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.4 化療依從性采用鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自制的癌癥化療患者化療依從性問卷評價兩組患者的化療依從性，該問卷包括治療、飲食、用藥安全、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥監(jiān)測5個方面，每個條目采用1～4分計分，總分為0～20分，分為依從性差（≤12分）、依從性較好（13～16分）與依從性好（17～20分）3 個等級。該問卷的效度為 0.91，Cronbach’s α系數(shù)為0.89?；熞缽穆?（依從性好+依從性較好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌因性疲乏的比較

干預(yù)前，兩組患者RPFS-C量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于本組干預(yù)前，傳統(tǒng)組患者RPFS-C量表中情感、感覺維度評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者RPFS-C量表評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者RPFS-C量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統(tǒng)組比較，P＜0.05

維度行為情感感覺認(rèn)知干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后4.12±0.56 3.10±0.37a b 7.89±1.23 3.12±0.58a b 6.12±1.04 3.14±0.56a b 5.10±0.58 2.12±0.45a b 4.15±0.61 4.10±0.59 8.01±1.56 5.10±1.20a 6.14±1.11 4.89±0.89a 5.14±0.63 5.87±0.74時間 觀察組（n=48） 傳統(tǒng)組（n=48）

2.2 應(yīng)對方式的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)CMQ量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者M(jìn)CMQ量表中回避、屈服維度評分均低于本組干預(yù)前，面對維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者回避、屈服維度評分均低于傳統(tǒng)組，面對維度評分高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ量表評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統(tǒng)組比較，P＜0.05

維度回避屈服面對時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=48）20.12±2.14 15.23±2.01a b 16.20±2.14 11.23±1.02a b 15.23±2.45 24.25±3.12a b傳統(tǒng)組（n=48）20.45±2.47 17.12±2.08a 16.25±2.45 13.20±1.47a 15.45±2.58 20.12±3.47a

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-CCC量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者QLQ-CCC量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者QLQ-CCC量表各維度評分均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者QLQ-CCC量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者QLQ-CCC量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與同時間點傳統(tǒng)組比較，P＜0.05

維度軀體功能心理功能社會功能角色功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后55.23±4.12 74.25±5.14a b 51.20±4.12 71.58±5.69a b 50.47±4.56 72.58±5.46a b 56.12±5.47 75.89±4.58a b 56.89±5.10 64.23±4.58a 50.47±5.20 62.45±5.89a 50.89±5.12 61.48±5.47a 55.89±5.12 66.58±5.46a時間 觀察組（n=48） 傳統(tǒng)組（n=48）

2.4 化療依從性的比較

觀察組患者的化療依從率為93.75%（45/48），與傳統(tǒng)組患者的81.25%（39/48）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.429，P=0.064）。（表5）

表5 兩組患者的化療依從性[ n（%）]

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第3位[12]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期乳腺癌的診斷率不斷提高，但復(fù)發(fā)率及病死率仍居高不下[13]。乳腺癌患者乳房表面皮膚可出現(xiàn)橘皮樣改變，并伴隨血性溢液及疼痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，臨床中單純手術(shù)治療已無法滿足療效要求，手術(shù)聯(lián)合放療、化療等綜合治療是乳腺癌治療的主要選擇[14]。乳腺癌會對患者身心造成極大痛苦，化療藥物的不良反應(yīng)則在一定程度上進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)，強(qiáng)烈的負(fù)性情緒又可導(dǎo)致患者消極治療，從而呈現(xiàn)出較低水平的化療依從性[15]。余成靜等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后化療患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，其焦慮和抑郁水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢。李詩晨等[17]研究表明，負(fù)性情緒是影響乳腺癌患者5年生存率的關(guān)鍵因素。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)乳腺癌患者健康教育及心理疏導(dǎo)，多方面改善其不良情緒。

化療患者的癌因性疲乏是一種常見的心理狀態(tài)，主要是由于病程及治療時間較長而導(dǎo)致心理持續(xù)性疲乏，若不及時干預(yù)，可出現(xiàn)消極治療，直接影響化療依從性，并加重病情[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者RPFS-C量表各維度評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。表明同伴支持健康教育可有效緩解乳腺癌化療患者的癌因性疲乏。研究表明，乳腺癌化療患者化療期間呈現(xiàn)重度疲乏，而化療后，情感及認(rèn)知方面均存在中度疲乏，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及有氧運動可有效緩解[19]。本研究中觀察組采用同伴支持健康教育對患者進(jìn)行心理安撫，以緩解其心理壓力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，而且同伴對患者飲食及運動訓(xùn)練等方面的長期監(jiān)督可保證患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

同伴支持是指通過多樣化的形式聚集具有相似生活經(jīng)歷、病史、治療史等已成功治愈的患者，利用親身經(jīng)歷為患者提供實質(zhì)性幫助[20]。既往關(guān)于同伴支持在惡性腫瘤患者中作用的研究報道較多，但尚缺乏其聯(lián)合健康教育的效果分析。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者M(jìn)CMQ量表中回避、屈服維度評分均低于傳統(tǒng)組，面對維度評分高于傳統(tǒng)組，QLQ-CCC量表各維度評分均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示同伴支持健康教育可幫助乳腺癌化療患者樹立正確處理問題的態(tài)度，并提高其生活質(zhì)量。余東波等[21]研究表明，同伴教育體系可提高乳腺癌術(shù)后患者功能訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善其日?；顒幽芰?，與本研究結(jié)果相似。究其原因：乳腺癌化療患者的內(nèi)心情感變化往往只有具有相同經(jīng)歷的同伴才能給予真正的感同身受，以往醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)健康教育及心理疏導(dǎo)的感染力與說服力均不足，無法有效提高患者的依從性。而給予同伴志愿者培訓(xùn)，可促使其掌握專業(yè)的疾病知識，并作為中間者將知識傳遞給患者。另外同伴支持利用共同經(jīng)歷作為共情點，使患者更容易袒露心聲，不良情緒得以宣泄，從而緩解其內(nèi)心壓力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的化療總依從率為93.75%，高于傳統(tǒng)組的81.25%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量較少有關(guān)，后續(xù)需增加樣本量進(jìn)一步驗證。

綜上所述，同伴支持健康教育可有效緩解乳腺癌化療患者的癌因性疲乏，促進(jìn)患者積極應(yīng)對，從而改善其生活質(zhì)量。